Intubation. après. Traumatise du

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1 Intubation après Traumatise du Drs. ESNAULT Pierre et POYET Céline FARU HIA Sainte Anne

2 Rappels anatomiques Rachis cervical: 7 vertèbres La moelle épinière Disques intervertébraux débutant en C2C3 Appareil ligamentaire

3 Rappels anatomiques Articulation atlantooccipitale: 50 % des capacités de flexion et d extension du cou Articulation atlanto-axis: 50 % des capacités de rotation du cou

4 Rappels anatomiques Stabilité assurée par: Ligament commun vertébral ant:! hyperextension Ligament commun vertébral post:! hyperflexion Disques Facettes articulaires Ligaments jaune, interépineux et supraépineux Muscles paravertébraux

5 Rappels anatomiques Canal médullaire cervical: Large entre C1 et C3: mm Etroit entre C4 et C7: mm Hyperextension réduit le canal de 2 à 3 mm

6 Epidémiologie Incidence: 3 à 6% Lésion médullaire associée: 23,3% Population cible Homme (Sexe ratio 4/1) Jeune (15 35 ans dans 50 70% des cas) Mécanismes lésionnels AVP VL ou 2 roues: 40 45% Chute: 20% Sport: 15% Agression: 15% Facteurs de risque: Traumatisme crânien: OR = 8,5 [4 17] Signes de focalisation: OR = 58 [12 283] Young Am Surg 2015 Bernhard Resuscitation 2005 Hasler J Trauma 2012

7 Physiopathologie Lésion par compression axiale: Plongeon Burst fracture de l atlas = Fracture de Jefferson Instabilité +++ mais lésions neurologiques rares (largeur du canal médullaire)

8 Physiopathologie Fracture de l odontoïde: Mécanismes multiples: flexion + extension + rotation Type 1: lésion du haut de la dent Type 2: lésion de la base de la dent Type 3: association d une lésion du corps de C2

9 Physiopathologie Lésions en extension: Ex: fracture de Hangman (pédicule de l axis) AVP VL ou plongeon Lésions neurologiques rares

10 Physiopathologie

11 Contrôle des voies aériennes supérieures IOT que si nécessaire Indications: SpO2 < 90%, bradypnée et GCS < 9 Fréquent: Lésions associées Traumatisme crânien grave: 5-10% Trauma facial: 7% Lésion médullaire: Dysfonction diaphragmatique ( > C3C5) Dysfonction muscles abdominaux et intercostaux (> T4) Ghafoor J. Clin Anesth 2005 Bernhard Resuscitation 2005

12 Contrôle des voies aériennes supérieures Avec un double risque: Mobilisation cervicale avec aggravation des lésions neurologiques Hypoxique par retard ou échec d IOT avec aggravation des lésions neurologiques Standard de soins depuis les années Immobilisation rachidienne précoce et systématique Avant 1980: lésions secondaires dans 10 à 25% des cas Maroach Ann Emer Med 2007 Bernhard Resuscitation 2005 Jung Korean J Anesthesio 2015

13 Mobilité cervicale Crosby Anesthesiology 2006

14 Mobilité cervicale Hindman Anesthesiology 2014

15 Mobilité cervicale Maximale durant laryngoscopie? NON Mouvements cervicaux maximaux chez sujet sain: Subluxation mandibulaire et traction mentonnière 2,93 mm Intubation orotrachéale 1,51 mm Model de lésion C1 C2 Espace autour de la moelle après lésion: 6,06 mm Subluxation: " 1 à 2,5 mm IOT: " 1,6 mm Crosby Anesthesiology 2006

16 Intubation difficile Intubation par laryngoscopie directe: Alignement des axes bucco-pharyngo-laryngés avec l œil Vazel EMC ORL 2004

17 Intubation difficile

18 Contrôle des voies aériennes supérieures Balance entre une immobilisation optimale et une intubation réussie

19 Immobilisation durant IOT Différentes possibilités: Rien Collier cervical Traction isolée Stabilisation manuelle en ligne («MILS») Bien étudiée dans la littérature

20 Collier cervical semi rigide

21 Goutcher Br J Anaesth 2005

22 Goutcher Br J Anaesth 2005

23 Goutcher Br J Anaesth 2005

24 Collier cervical semi-rigide Réduction significatif de l ouverture de la bouche Ablation partie antérieure du collier avant intubation Goutcher Br J Anaesth 2005

25 Traction seule A ne pas faire Distraction excessive ++++ Lennarson J Neurosurg 2001 Bivins Ann Emerg Med 1988

26 MILS

27 MILS MILS vs. Laryngoscopie directe " Mouvements de flexion extension " Rotation " mouvements articulation atlanto-occipitale Ghafoor J Clin Anesth 2005

28 MILS MILS vs. Collier cervical: " Déplacement antéropostérieur! " subluxation dans canal médullaire 7,5 vs. 13,7%; p = 0,03 Meilleur visualisation glottique Cormack = 1,4 vs. 2,3; p < 0,05 Cormack 3 ou 4: 22 vs. 64% Gerling Ann Emerg Med 2000 Crosby Anesthesiology 2006

29 MILS Mais, par rapport laryngoscopie directe Altération visualisation glottique Augmentation force sur laryngoscope 717 vs. 363 mmhg; p = 0,02 Pourrait être transmis à la colonne cervicale avec risque de déplacement secondaire Manoach Ann Emerg Med 2007 Santoni Anesthesiology 2009

30 Technique recommandée MILS avec maintien partie postérieure du collier

31 Techniques d intubation Type de lame: Mac vs. Miller: Extension occiput C1: 12,1 vs. 9,5 ; p = 0,01 Extension craniocervicale totale: 28,1 vs. 23,2 ; p = 0,008 Significatif mais cliniquement peu pertinent LeGrand Anesthesiology 2007

32 Techniques d intubation Sonde mandrinée +++

33 Techniques d intubation Place des vidéolaryngoscopes?

34 Vidéolaryngoscopes Groupe 1: lame non anatomique Glidescope Cmac McGrath

35 Vidéolaryngoscopes Groupe 2: lame anatomique Airtraq Pentax AWS

36 Vidéolaryngoscopes Suppan BJA 2015

37 Suppan BJA 2015

38 Suppan BJA 2015

39 Suppan BJA 2015

40 Suppan BJA 2015

41 Vidéolaryngoscopes Durée de la procédure: Amor Ann Fr Anesth 2013

42 Vidéolaryngoscopes Mobilisation cervicale diminuée Turkstra Anesthesiology 2009

43 Vidéolaryngoscopes Force nécessaire pour visualisation glottique Hindman Anesthesiology 2014

44 Mesures associées Manœuvre de Sellick Contre indiquée en France Autorisée aux USA Subluxation postérieure cervicale d environ 5mm Utilité débattue actuellement Crosby Anesthesiology 2006

45 Induction Induction séquence rapide Hypnotiques: Ketamine +++ ou Etomidate Curares dépolarisants possibles jusqu à H+48 Attention aux conséquences hémodynamiques: Fibres à destinées cardiaques niveau T1 à T4 Bradycardie +++ Absence de tachycardie compensatrice Hypovolémie relative par bloc sympathique! Atropine prête à l emploi Ghafoor J Clin Anesth 2005

46 Conclusion Toujours immobiliser un traumatisé sévère Intubation que si nécessaire MILS durant la procédure Avenir: vidéolaryngoscopes +++++