1 IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE

Transcription

1 Département Action sociale Service Politiques d Action sociale Personnes à contacter : Noëlle Girardeau noelle.girardeau@carsat-bfc.fr Mariette De Freitas mariette.defreitas@carsat-bfc.fr Fax : IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE Nom de votre structure ou association : Adresse de son siège : Code postal : Commune : Téléphone : Fax : Statut de votre structure : Les moyens humains : Salariés : Bénévoles : S il s agit d une association, préciser : L objet de l association : La date de déclaration en Préfecture : Identification de la personne ayant qualité pour engager la structure : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Fax : Identification du responsable du projet : (personne à contacter ) Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Fax :

2 2 - DESCRIPTION DU PROJET 1 ère demande Renouvellement Les objectifs du projet : 2.1- Type d action : action d animation action de prévention autres (précisez) Contenu et objectifs du projet : (descriptif, lieu de l action, date de mise en œuvre, durée de l action ) afin de compléter ces informations, vous pouvez joindre les supports que vous jugerez utiles. 2.3 Pourquoi ce projet? (constat / diagnostic / historique du projet) : Public(s) cible(s) de l action (caractéristiques, estimation du nombre ) : 2.5 Nombre de personnes relevant d un GIR 5 ou 6 : 2

3 La mise en oeuvre des ou de l action : En cas d actions multiples en un même projet, merci d utiliser cette trame autant de fois que nécessaire. Description de l action : Objectifs de l action : Zone géographique couverte par l action : Etapes et calendrier de l action : 3

4 Partenaires associés à l action : (joindre éventuellement les conventions ou chartes de partenariat) Y aura-t-il un restant à charge financier pour les bénéficiaires de l action? Si oui, de combien? : Quelles actions de communication sont-elles prévues? : Méthode d évaluation prévue pour l action : Les moyens affectés à l action : 3.2- Ressources humaines internes : 3.3- Ressources humaines externes : 3.4- Moyens matériels : 4

5 3 - BUDGET PRÉVISIONNEL EQUILIBRE DE L ACTION ANNÉE : Dans le cadre de plusieurs actions dans le même projet, joindre un budget prévisionnel par action ou compléter le tableau cidessous. CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT CHARGES SPÉCIFIQUES À L ACTION RESSOURCES PROPRES ET AUTRES Achats Prestations de services Matières et fournitures SUBVENTIONS DEMANDÉES (PRECISER LES FINANCEURS) Carsat (préciser obligatoirement le montant de subvention sollicité) SERVICES EXTERIEURS Locations Entretien Assurances AUTRES SERVICES EXTERIEURS Honoraires Publicité Déplacements, missions CHARGES DE PERSONNEL Salaires et charges FRAIS GENERAUX AUTRES RECETTES TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS joindre devis éventuels justificatifs des subventions sollicitées ou accordées (Les demandes sont recevables dès lors que d autres financeurs ont été sollicités) 4 SUBVENTION SOLLICITEE Montant sollicité : Fait le : à : Cachet et signature du représentant légal de l association : 5

6 Liste des pièces à joindre au dossier statuts de la structure gestionnaire pour une 1 ère demande ; pour un renouvellement seulement s ils ont été modifiés liste des responsables de la structure gestionnaire et composition du bureau et du Conseil d Administration rapport d activité, bilan financier et compte de résultats de l année précédente attestation de versement des cotisations à l Urssaf de l exercice écoulé budget prévisionnel de l action relevé d identité bancaire ou postal original copie(s) convention(s) ou charte(s) de partenariat Conditions de participation financière de la Carsat Bourgogne et Franche-Comté aux projets des Centres Sociaux dans le cadre de l appel à projets La participation de la Carsat Bourgogne et Franche-Comté concerne des actions dont le but est de répondre à un besoin nouveau ou d apporter une nouvelle réponse à un besoin existant en matière de prévention du vieillissement, d aide au maintien à domicile. Les subventions sont accordées lorsque les actions sont menées par des organismes à but non lucratif, pour des dépenses d investissement ou de fonctionnement lorsque celles-ci n impliquent pas un engagement permanent de la Carsat Bourgogne et Franche-Comté. Les aides ne sont pas pérennes, le financement peut être éventuellement renouvelable une fois. Le montant de l aide attribuée ne pourra en aucun cas excéder 50 % du budget global de l opération. Les demandes sont instruites par les services techniques de la Carsat avant avis de la commission d Action Sanitaire et Sociale de la Carsat Bourgogne et Franche-Comté et approbation de la Mission Nationale de Contrôle et d Audit des organismes de sécurité sociale. En cas d accord d une subvention, les modalités de partenariat entre la Carsat et le bénéficiaire de la subvention font l objet d une convention qui finalise les droits et obligations de chacun. CARSAT Bourgogne et Franche-Comté ZAE Capnord 38 rue de Cracovie DIJON CEDEX 6