Traitement de l insuffisance cardiaque

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1 Faculté de médecine Paris Descartes Traitement de l insuffisance l cardiaque Michel DESNOS Pôle cardiovasculaire Hôpital E.G. Pompidou DCEM 4 - mardi 26 octobre h 18 h 1

2 Traitements de l insuffisance l cardiaque Traitement préventif HTA, facteurs de risque Traitement étiologique p.e. valvulopathie Traitements du syndrome IC médicamenteux électrique chirurgicaux non médicamenteux 2

3 Traitement de l insuffisance l cardiaque Traitement empirique : - IC aiguë - IC chronique «diastolique» Traitement basé sur les preuves : (Evidence Based Medicine) - IC chronique systolique European Society of Cardiology

4 Insuffisance cardiaque : définitiond Syndrome clinique associant : Signes fonctionnels typiques IC (essoufflement, fatigue ) Signes physiques IC (tachycardie, râles pulmonaires, turgescence jugulaire, œdème des membres inférieurs ) Anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos (cardiomégalie radiologique, anomalies échocardiographiques, augmentation du BNP) 4

5 IC chronique : objectifs du traitement Pronostic : Morbidité : réduire la mortalité améliorer les symptômes améliorer la qualité de vie réduire les hospitalisations Prévention : limiter les dégâts d myocardiques ralentir le remodelage 5

6 Comorbidités et facteurs aggravants Non cardiovasculaire : anémie maladie pulmonaire dysfonction rénaler dysthyroïdie die diabète Cardiovasculaire : ischémie HTA FA autres arythmies 6

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8 Diurétiques Indiqués chez les patients avec signes cliniques de congestion Améliorent les signes de congestion pulmonaire et systémique Activent le SRAA et doivent être donnés avec des IEC 8

9 Types de diurétiques Diurétiques de l anse : - Furosémide (Lasilix) 40 à 240 mg - Bumétanide (Burinex) 1 à 5 mg Doses adaptées à la congestion et variables Thiazidiques : - Hydrochlorothiazide (Esidrex) 25 à 100 mg - Indapamide (Fludex) 2.5 à 5 mg Contre-indiqués si insuffisance rénale 9

10 Diurétiques : effets secondaires Hypokaliémie Hyponatrémie Hyperuricémie Hypovolémie Résistance aux diurétiques Insuffisance rénale 10

11 Diurétiques : en pratique (1) Hypokaliémie : IEC/ARAII antialdostérone potassium Hyponatrémie : restriction hydrique diurétiques inotropes IV ultrafiltration Hyperuricémie : allopurinol colchichine si goutte éviter AINS 11

12 Diurétiques : en pratique (2) Hypovolémie : diurétiques Résistance : vérifier compliance vérifier apports hydriques diurétiques changer de diurétique ajouter anti-aldostérone diurétiques de l anse +thiazidique diurétiques de l anse IV 12

13 Diurétiques : en pratique (3) Insuffisance rénale : - Rechercher une hypovolémie - Exclure autre agent néphrotoxique : AINS - Stop antialdostérone - Stop thiazidique - IEC/ARAII - Ultrafiltration 13

14 Diurétiques Soignent les signes et pas la maladie Associés à un régime optimalement salé Doses adaptés à la congestion et variables Toujours associés à IEC/ARAII Intérêt des associations si réfractaire 14

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16 Inhibiteurs de l Enzyme l de Conversion Indiqués chez tous les patients IC avec FE < 40 quel que soit le niveau de leurs symptômes (en dehors des contre-indications) Améliorent la FVG, le bien être du patient, réduisent les hospitalisations et augmentent la survie Chez les patients hospitalisés, doivent être débutés avant la sortie Classe de recommandation I, niveau de preuve A 16

17 Inhibiteurs de l Enzyme l de Conversion Captopril (Lopril) 6,25 x 3 50 à 100 x 3 Enalapril (Rénitec) 2,5 x 2 10 à 20 x 2 Lisinopril (Zestril) 2,5 x 1 20 à 35 x 1 Ramipril (Triatec) 2,5 x 1 5 x 2 Trandolapril (Odrik) 0,5 x 1 4 x 1 17

18 IEC : initiation Dose d initiation toujours faible Vérifier fonction rénale et ionogramme les doses après 2 à 4 semaines Vérifier créatinine, iono sang et tolérance clinique avant et après chaque de doses Ne pas si dégradation rénale ou hyperkaliémie 18

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20 Bêtabloqueurs Indiqués chez tous les patients symptomatiques avec FEVG 40 %, en dehors des CI Améliorent la FVG, le bien être du patient, réduisent les hospitalisations et améliorent la survie Chez les hospitalisés, l initiation du traitement sera faite avec précaution chez des pts stabilisés progressive des doses toutes les 2 à 4 semaines, en l absence d aggravation d IC, d hypota symptomatique et de FC < 50/mn Classe I niveau A 20

21 Bêtabloqueurs Bisoprolol (Cardensiel) 1,25 x 1 10 x 1 Carvédilol (Kredex) x 2 25 à 50 x 2 Métoprolol (Sélozok) 12,5 x x 1 Nébivolol (Témérit) 1,25 x 1 10 x 1 21

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23 Antagonistes de l aldostl aldostérone Si patients très symptomatiques avec FEVG < 35 %, en l absence d hyperkaliémie et d insuffisance rénale notable les hospitalisations et la survie, associés aux autres thérapeutiques incluant les IEC Chez patients hospitalisés, le traitement doit être débuté avant la sortie 23

24 Antagonistes de l aldostl aldostérone Modalités s du traitement Uniquement chez les patients très symptomatiques malgré IEC et bêtabloqueurs Vérifier fonction rénale et ionogramme sanguin avant l initiation, avant et après augmentation des doses Contre-indiqués si kaliémie > 5 meq et créatinine > 250 mmol progressive des doses toutes les 4 à 8 semaines 24

25 Anti-aldost aldostérone Spironolactone (Aldactone) 25mg x 1 50mg x 1 Eplérénone (Inspra) 25mg x 1 50mg x 1 25

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27 Antagonistes des RécepteursR de l Angiotensine l II Si IC avec FEVG < 40 % et : - Symptômes persistants malgré IEC et bêtabloqueurs - Alternative chez les patients intolérants aux IEC Pas de triple association IEC, ARAII, anti-aldostérone Initiation et des doses : idem IEC 27

28 Antagonistes des RécepteursR de l Angiotensine l II Candésartan (Atacand, Kenzen) 4 mg x 1 32 mg x 1 Valsartan (Nisis, Tareg) 40 mg x 2 60 mg x 2 28

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30 Resynchronisation (pacemaker multisite) Si patients très symptomatiques (classe fonctionnelle III-IV NYHA) Si durée du QRS > 120 ms Réduction morbi-mortalité 30

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32 Défibrillateur automatique implantable Si arrêt cardiaque récupéré Si FEVG < 35 % - Cardiopathie ischémique : classe I niveau A (plus d un mois après l infarctus) - Cardiopathie non ischémique : classe I, niveau B 32

33 IC : prise en charge globale Contrôler le poids Réguler les apports nutritionnels - régime peu salé : 2 à 5 g/jour (risque d hypo-natrémie, anorexie, isolement) - apports hydriques Activité physique 33

34 IC : éducation thérapeutique Evaluer le patient, ses connaissances, ses représentations de la maladie Le former en le rendant acteur Privilégier l interactivité et les éléments pratiques Le suivre dans sa vie quotidienne 34