Paludisme grave Prise en charge thérapeutique

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1 Paludisme grave Prise en charge thérapeutique Sébastien HELOU LIMOGES 16 septembre 2009

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3 EPIDEMIOLOGIE FRANCAISE 4000 à 5000 cas /an en France 13 cas en 3 ans de paludisme autochtone Plus de 80% de Plasmodium falciparum Plasmofium vivax et knwolesi peuvent donc être rencontrés 2 à 5% d accès graves Environ 20 à 30 décès par an Africains 70% - Occidentaux 30% Prophylaxie correcte < 20%

4 STRATEGIE DIAGNOSTIQUE Révision de consensus SPILF 2007

5 Conduite à tenir devant un paludisme à P. falciparum de l adulte P. falciparum Recherche de signes de gravité NON OUI Hospitalisation en urgence quinine en perfusion IV OUI vomissements? NON Avis du réanimateur pour hospitalisation en urgence en : * réanimation * unité de surveillance continue * unités spécialisées Hospitalisation ou en ambulatoire? Si tous les critères sont vérifiés Traitement ambulatoire possible atovaquone-proguanil ou artéméther-luméfantrine quinine méfloquine Si 1 seul critère non vérifié Hospitalisation atovaquone-proguanil ou artéméther-luméfantrine quinine méfloquine (halofantrine si pas de contre-indication) Suivi avec frottis-goutte épaisse à H72, J7 et J28

6 Révision de consensus SPILF 2007

7 CLINIQUE BIOLOGIQUE Révision de consensus SPILF 2007

8 TRAITEMENT DU PALU GRAVE IMPORTE QUININE IV = REFERENCE 1 Dose de charge recommandée: 16mg/kg sur 4h dans du G10% Dose d entretient: 24mg/kg/j débutée 4h après fin dose de charge + G10% Quininémie à H4 (10 à 12mg/l) Relais per os possible dès 72 è heure 7 jours au total de ttt CAS PARTICULIERS: Femmes enceintes: + d hypoglycémie. Insuffisance rénale et hépatique: idéalement surveillance du dosage plasmatique PRECAUTIONS/ SURVEILLANCE ECG et scope: QT long Parasitémie quotidienne jusqu à négativation Pas de dose de charge si ttt antérieur par Méfloquine ou halofantrine Cinchonisme : acouphènes, hypoacousie, vertiges, céphalées, nausées, troubles de la vision CI en cas de fièvre bilieuse hémoblobinurique 2 1) D Ortenzio & al, BEH 2006 ; 32 : )Gobbi & al, Emerg Infect Dis 2005; 11 :

9 DERIVES DE L ARTEMISININE Riamet et Coartem Artéméther équivalent à la quinine 1 Probablement mieux toléré 2 ; utilisable chez l enfant 3 En France: l artésunate n est pas disponible l artéméther IM ne peut être obtenu que dans le cadre d une ATU nominative Indication en France 4 : Allergie à la quinine fièvre bilieuse hémoglobinurique Trouble sévère de la conduction cardiaque Voire retour d une zone de quinino- résistance CI au cours du 1 trimestre de grossesse 1,6mg/kg/12h IM J1 puis /24h J2 à J5 1)Hien & al, N Engl J Med 1996 ; 335 : ) Dondorp & al, Lancet 2005 ; 366 : ) Mutabingwa & al, Lancet 2005 ; 365 : )Révision de consensus SPILF 2007

10 PLACE DES ANTIBIOTIQUES Doxycycline ou Clindamycine Inhibe la synthèse protéique du parasite Action lente, «parasitostatique» Association obligatoire à un schizonticide Indiqué en cas de paludisme grave de retour d une zone de résistance à la quinine Amazonie, jungle d Asie du Sud Est (Thaïlande, Myanmar, Cambodge) Clindamycine: 10mg/kg/8h pdt 5 jours Femme enceinte et enfants OK Doxycycline: 100mg/12h en IV pdt 7 jours Femme enceinte et enfant CI Kremsner & al, Lancet 2004 ; 364 : Ramharter & al, Clin Infect Dis 2005; 40:

11 MESURES ADJUVANTES Ventilation mécanique (coma, OAP, SDRA) Support hémodynamique (rarement amines vasoactives) et remplissage Bénéfice de l albumine au moins chez l enfant 1,2 Epuration extra rénale (majoration de l hypoglycémie) 3 HTIC Mannitol non démontré donc utilisation prudente 4 Anticonvulsivant Phénobarbital diminue les crise mais augmente la mortalité 5 Antibiotiques 20 à 30% des accès palustres graves s accompagnent de bactériémie (BGN++) 6 1) Maitland & al, Clin Infect Dis 2005 ; 40 : ) Akech & al, PLoS Clin Trials 2006 ;1 : e21 3)Wilairatana & al,am J Trop Med Hyg )Tomlinson & al, Arch Dis Child 2003 ; 88 : )Crawley & al, Lancet 2000 ; 355 : )Bruneel & al, Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167 :

12 EPO: Éventuel effet neuroprotecteur Citicoline: Chez la souris 1 Chez l homme 2,3 AXES D ETUDES Précurseur de la synthèse des phospholipides des membranes cellulaires notamment du SNC Egalement un effet neuroprotecteur à l étude 4 Rosiglitazone: peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPARγ) agoniste Permettrait de gagner 5h sur la clairance parasitaire 5 1) Kaiser & al, J Infect Dis 2006;193: ) Casals-Pascual & al PNAS Feb 19;105(7): )Picot & al, Malar J Jul 24;8:169 4)Jambou & al, Int J Biochem Cell Biol Jul;41(7): )Boggild &al, Clin Infect Dis Sep 15;49(6):841-9

13 CONCLUSION Pathologie rare. Grave même si ttt bien conduit. Chimioprophylaxie et mesures «mécaniques» +++ Prise en charge générale comparable aux autres états infectieux avec facteur de gravité. Lutte contre les co-infections à BGN.

14 MERCI DE VOTRE ATTENTION