Nouvelles modalités de radiothérapie per et post-opératoire : comment et pour qui? Carole Massabeau Alain Redon

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1 Nouvelles modalités de radiothérapie per et post-opératoire : comment et pour qui? Carole Massabeau Alain Redon

2 Nouvelles modalités de RTE 1/ Tumeurs de bon pronostic Radiothérapie partielle abstention radiothérapique 2/ Tumeur de pronostic intermédiaire Radiothérapie hypofractionnée et accélérée 3/ Tumeur de plus mauvais pronostic Et SITUATION PLUS COMPLEXE Blocage volontaire de la respiration tomothérapie

3 Critères de décision en radiothérapie sénologique Tabagisme Comorbidités Age Traitements Patiente associés Particularités anatomiques Taille Atteinte ganglionnaire Topographie Tumeur Type RH, Grade, histo Her2 embols Chimiothérapie Hormonothérapie Herceptin Traitements Reconstruction Type de chirurgie Radiothérapie personnalisée : indications, volumes cibles, dose, fractionnement, étalement, technique

4 1/ Tumeurs de bon pronostic Ex : 75 ans, pt1c pn0 luminal A QSE sein gauche Chirurgie conservatrice ganglion sentinelle

5 Irradiation après chirurgie conservatrice 1/ Toute chirurgie conservatrice doit être associée à une irradiation de la glande mammaire à une dose équivalente à 50 Gy en 25 fractions (dans certains cas particuliers, un fractionnement différent peut être employé : radiothérapie hypofractionnée) 2/ Surimpression du lit d exérèse systématique (..)

6 Irradiation après chirurgie conservatrice Questions actuelles Pour les tumeurs de bon pronostic : Question de la désescalade thérapeutique Eviter les traitements inutiles Limiter les complications Limiter les coûts Quelle désescalade? désescalade de dose : radiothérapie hypofractionnée désescalade de volume : radiothérapie partielle désescalade totale : pas de radiothérapie

7 Radiothérapie partielle voire du lit opératoire Rationnel : 1/ les tumeurs de bon pronostic ont un taux de rechute locale faible et 2/ la majorité des rechutes se font dans le lit T. Volume irradié minimal < 25 % de la glande mammaire Techniques diverses : curiethérapie interstitielle, irradiation externe per-op., radiothérapie externe 3D post-op, RTE pré-opératoire (EM Nichols, IJROBP 2010,77) Pour qui? Critères de sélection ASTRO, GEC-ESTRO, StGallen : > 60 ans, T1N0, pas d embols, pas de CCIS, RH+, HER2 -, grade 1-2 (Ki67<20%) Volume irradié Ex. de radiothérapie per-opératoire : Rx X de basse énergie : 20 Gy à la surface de la sphère (système Intrabeam TARGIT)

8 Radiothérapie partielle, hypofractionnée et accélérée R Essais randomisés Lancet 2013 RL à 5 ans : 3% vs 1% Interim results of RAPID Trial JCO 2013 Whelan et al.

9 Et l abstention radiothérapique pour ces tumeurs opérées de bon pronostic? Sélection sur âge, T, N et RE? Essai CALGB 9343 comparant le tamoxifène seul au tamoxifène + RTE après tumorectomie 636 patientes > 70 ans T1N0, RE + Taux de contrôle local de 90 % à 10 ans, bras sans RTE Rechutes locorégionales Pas de différence en survie sans méta ou en survie globale Diff. de 8 % à 10 ans Hugues JCO 2013

10 Question d abstention de radiothérapie mammaire pour les patientes de plus de 60 ans opérées d un adénocarcinome luminal A pt1c pn0 soumises à un traitement hormonal adjuvant.

11 2/ Tumeur de pronostic intermédiaire Ex : 60 ans Carcinome canalaire infiltrant luminal B QSE du sein droit pt2 pn0 M0 Chirurgie conservatrice ganglion sentinelle Toute chirurgie conservatrice doit être associée à une irradiation de la glande mammaire à une dose équivalente à 50 Gy en 25 fractions (dans certains cas particuliers, un fractionnement différent peut être employé : radiothérapie hypofractionnée) Surimpression du lit d exérèse systématique (..)

12 Pour qui? tumeurs de bon pronostic, patiente > 50 ans, T1T2N0 RH+, sans embols, R0, grade 1-2 Comment? Radiothérapie hypofractionnée et accélérée 4 essais RZ Irradiation sur 3 semaines Ou 42.5 Gy en 16F Avantage : moins de séances que le schéma standard (50 Gy en 25 F) Essai Canadien : 42.5 Gy en 16F Essais Anglais : START B 40 Gy en 15F Conclusions des essais : Pas de différence en terme de contrôle local à 10 ans (sauf peut être pour les Gr. 3) Pas de différence en terme de résultat cosmétique Whelan NEJM 2011

13 Questionnement d actualité!

14 Indications de Rte hypofractionnée Etats-Unis-ASTRO Age supérieur à 50 ans pt1 à 2, pn0 Grade 1 à 2 Homogénéïté : +/- 7 % Pas de consensus pour le boost France Age supérieur à 50 ans, pt1 à 2, pn0, RH+, Grade 1 à 2 sans embols, R0 Protection +++ des organes à risques Pas de consensus pour le boost

15 QUESTION DE COUT : Coût d un traitement standard ( séances) - traitement : 2089,58 - transport (25 km) : 2145 Coût d un traitement hypofractionné (15 +/- 4 séances) - traitement : 1848,69 - transport (25 km) : 1235

16 SITUATION PLUS COMPLEXE 3/ Cas n 3 40 ans, CCI QSE gauche pt1c pn1m0 Récepteurs hormonaux non exprimés HER2 +++ Chirurgie conservatrice GS puis curage 3 FEC 100, 3 TAXOTERE HERCEPTINE

17 Pour diminuer la toxicité cardiaque (irradiation coté gauche) Radiothérapie en blocage volontaire de la respiration Scanner Accélérateur

18 Pour diminuer la toxicité cardiaque (irradiation coté gauche) Radiothérapie en blocage volontaire de la respiration Radiothérapie conventionnelle Blocage de la respi. La radiothérapie en gating (en inspiration bloquée) permet d éloigner le cœur des champs tangentiels dose au cœur et au poumon

19 Pour diminuer la toxicité cardiaque (irradiation coté gauche) Radiothérapie en blocage volontaire de la respiration C. Daveau et al. San Diego, ASTRO 2010 STIC 2003, étude prospective multicentrique, 233 patientes gain au niveau des doses au cœur (11 vs 2 Gy) pour RTE sein gauche Irradiation en blocage inspiratoire Pour qui? patientes jeunes avec anatomie défavorable (cœur collé au thorax), ou patientes avec co-morbidités cardiovasculaires, ou patiente sous Herceptin etc.. Quand? irradiation gauche, sein seul ou sein + ganglions Nécessité de compliance et de compréhension Il est parfois nécessaire d avoir recours à des techniques en modulation d intensité.

20 SITUATION PLUS COMPLEXE bis 4/ Cas n 4 65 ans CCI luminal A bilatéral synchrone : Sein droit pt2 pn1 QSI Sein gauche pt1 pn0 bifocal QSI et central Chirurgie bilatérale GS + curage droit

21 L émergence des nouvelles techniques en radiothérapie externe sénologique RT2D RCMI à faisceaux fixes RT3D RT3D avec modulation d intensité simplifiée (forward planning) RCMI avec planification inverse Arc-thérapie modulée Tomothérapie Complexité technique bénéfice pour les patientes?

22 Pourquoi de nouvelles approches techniques? Que reproche t on aux techniques conventionnelles? Contrôle locorégional globalement satisfaisant Toxicité acceptable Mais.

23 Pourquoi de nouvelles approches techniques? Que reproche t on aux techniques conventionnelles? Exposition du cœur + 30 % de risque de complications cardiaques (infarctus ++) Relation linéaire avec la dose cardiaque moyenne : +3 % à 7.4 % par Gy supplémentaire Méta-analyse EBCTCG Lancet 2005; Darby et al., NEJM 2013 Quantec 2010 V25 Gy Cœur > 10% Risque Cardiaque = 1 % à 15 ans Exposition du poumon Pneumopathie radique (1 à 4%), 2 e cancer (+ 30 % de risque de cancer du poumon, idem pour l œsophage) Rechutes locorégionales (patientes jeunes, triples négatives, envahissement ganglionnaire, embols..) Evolution des pratiques chirurgicales compliquant l anatomie (prothèses) Problème pour les anatomies complexes

24 Radiothérapie Conformationnelle en Modulation d intensité (RCMI) dans l irradiation mammaire Résultats des études dosimétriques En RCMI par rapport à la RTC Meilleure homogénéité de distribution de dose Meilleure couverture des volumes cibles Meilleure protection des organes sains (cœur, poumon) Diminution des fortes doses Mais augmentation des faibles doses notamment aux poumons, au cœur et au sein controlatéral

25 Expérience de l ICR : irradiation bilaterale en Tomothérapie À gauche: sein + cmi + sus clav + sous clav (52.2 Gy en 29F de 1.8 Gy) À droite: sein (52.2 Gy) + boost (63.8 Gy) en 29F

26 Anatomies complexes et Tomotherapie

27 Expérience du groupe ONCORAD Garonne (site Pont de Chaume) A gauche paroi plus CMI - A droite paroi CMI sus et sous clav

28 Place de la RCMI en radiothérapie sénologique Intérêt probable de la RCMI Toute irradiation mammaire ou de paroi avec irradiation ganglionnaire Irradiation axillaire Irradiation partielle et accélérée, voire en cas d irradiation hypofractionnée Pas d Intérêt de la RCMI Irradiation de sein ou de paroi seule RTC avec modulation d intensité simplifiée Enquête USA: The mean cost of radiation was $7179 without IMRT and $ with IMRT Smith BD et al, J Natl Cancer Inst 2011 May 103(10)

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30 Conclusions 1) Pour les patientes à très faible risque de rechute, il est légitime de s interroger sur le rapport bénéfice risque d une irradiation conventionnelle 2) Pour les patientes à risque intermédiaire âgées de plus de 60 ans, il est légitime d envisager une irradiation hypofractionnée 3) Pour les patientes à risque évolutif et iatrogène important, il est possible de proposer une arcthérapie dynamique ou tomothérapie