Conséquences hémodynamiques de l hémodialyse :

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1 Conséquences hémodynamiques de l hémodialyse : physiopathologie moyens thérapeutiques DESC Réanimation médicale Agen Décembre 2007 S. Marchand CHU Limoges

2 PLAN Introduction Variation de la volémie Perturbation fonction myocardique Hyporéactivité vasculaire Protocole «type» Bénéfices hémodynamiques Comparaison HDI / HF

3 Introduction (1) 5 20 % des patients de réanimation présentent une insuffisance rénale aiguë 50% requièrent une EER EER = facteur de mortalité indépendant Guerin et al., AJRCCM 2000

4 Introduction (2): Question sous-tendue Faut il préférer : l hémofiltration / hémodiafiltration continue à l hémodialyse intermittente en cas d instabilité hémodynamique?

5 Introduction (3) Objectif double: Améliorer le survie des patients en insuffisance rénale aiguë Sans nuire à la récupération de la fonction rénale Obsession double: Performance (notion de dose dialyse) Tolérance, surtout hémodynamique

6 Introduction (4): Rein post-ischémique Perte de l autorégulation du flux sanguin rénal après une agression ischémique nouvelles lésions ischémiques rénales («NTA fraîches») entretien NTA Conger Semin Dial 1990 Réaction Inflammatoire par activation du complément lors de l interaction sangdialyseur

7 Introduction (5): Conséquences néfastes de l HDI Troubles hémodynamiques : (20-30% d hypotension artérielle en cours de dilayse) Variation de la volémie Facteurs myocardiques Hyporéactivité vasculaire Qualité de l eau: libération d endotoxines Hypoxémie Trouble du rythme Hypoglycémie

8 Variations de volémie: physiopathologie «Saignée»au branchement Variations rapides de l osmolarité plasmatique Rôle des variations de l urémie Rôle gradient de [Na + ] Mise en place d une ultrafiltration (UF)

9 Variations de volémie: moyens thérapeutiques Branchement «isovolémique» Limiter variations de l osmolarité Pas d action possible sur baisse urémie Enrichir dialysat en Na (ex: conductivité 150 mmol/l) Aguilera et al., Kidney Int 1988 Paganini et al., Nephrol Dial Transplant 1996 Schortgen et al., AJRCCM 2000

10 H 2 O Gradient osmotique H 2 O Renouvellement du volume plasmatique Secteur (loi de Starling) intracellulaire Na + Na + Na + Na + Na + Na + Na + Dialysat à haute concentration en sodium [Na + ] [Na + ] Na + Na + Na + Secteur interstitiel Secteur plasmatique Mouvements diffusifs dans la membrane Schortgen et al., AJRCCM 2000

11 Variations de volémie: moyens thérapeutiques Paganini et al., Nephrol Dial Transplant 1996

12 Variations de volémie: moyens thérapeutiques Gestion de l UF: Éviter lors de la première séance Sauf OAP et SDRA Schortgen et al., AJRCCM 2000 Pas en cas d instabilité hémodynamique Puis selon la volémie (et non selon objectif de poids sec) Préférer répétition des séances (UF moindre) Kumar et al., AJKD 2000 Schiffl et al., NEJM 2002

13 Variations de volémie: moyens thérapeutiques UF 3100 ml hypota 25% hypota 5% UF 1200 ml Schiffl et al., NEJM 2002

14 Variations de volémie: moyens thérapeutiques Gestion de l UF: Éviter lors de la première séance Sauf OAP et SDRA Schortgen et al., AJRCCM 2000 Pas en cas d instabilité hémodynamique Puis selon la volémie (et non selon objectif de poids sec) Préférer répétition des séances (UF moindre) Kumar et al., AJKD 2000 Schiffl et al., NEJM 2002 Allongement durée des séances de dialyse UF séquentielle

15 Profils de dialyse

16 Perturbations de la fonction myocardique: physiopathologie Dialysat à l acétate Propriété inotrope négative Propriété vasodilatatrice Baisse de la calcémie

17 Perturbations de la fonction myocardique: moyens thérapeutiques Dialysat au bicarbonate Vincent et al., Kidney Int 1982 Ajout de calcium dans le dialysat [Ca] = 1.75 vs 1.25, moins d hypotension chez l insuffisant cardiaque Van der Sande et al., Am J Kidney Dis 1998

18 Hyporéactivité vasculaire: physiopathologie Altération du système sympathique Baldamus et al., Nephron 1982 Déséquilibre balance endothéline-1 / NO Erkan et al., ALKD 2002 Variation de la natrémie Élévation de la température corporelle Hypermétabolisme Passage dialysat

19 Hyporéactivité vasculaire: moyens thérapeutiques Bain du dialysat à 35 C Yu et al., Kidney Int 1995

20 Protocole «type» Dialysat Tampon = bicarbonate (31 mmol/l) [Na + ] = 150 mmol/l [Ca 2+ ] = 1.75 mmol/l [K + ] = 2 mmol/l T = 35 C UF Durée 4-6 h Anticoagulation Arrêt insuline Débit sang = ml/min dialysat = 500 ml/min (au min)

21 Bénéfices hémodynamiques «Une prescription protocolée et moderne améliore la tolérance de l HDI» Schortgen et al., AJRCCM 2000

22 Comparaison HDI / HF Aussi bonne tolérance hémodynamique Paganini et al., Nephrol Dial Transplant 1996 Van der Sande et al., Am J Kidney Dis 1998 Schortgen et al., AJRCCM 2000 Récupération rénale identique Mehta et al., Kidney Int 2001 Uehlinger et al., Nephrol Dial Transplant 2005 Vinsonneau et al., Réanimation 2003 (Hémodiafe) Mortalité identique Guerin et al., AJRCCM 2002 et Int Care Med 2002 Mehta et al., AJKD 2002 Vinsonneau et al., Réanimation 2003 (Hémodiafe)

23 Conclusion Pas de bénéfice de l hémofiltration même lorsque les conditions hémodynamiques sont précaires A CONDITION De prendre certaines précautions simples Conférence de consensus internationale de l ADQI: «Analysées au regard du critère de jugement combiné mortalité et non récupération de la fonction rénale, les données de la littérature ne permettent pas de privilégier l une ou l autre méthode» (grade A)