Pronostic de l insuffisance rénale aiguë en Réanimation

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1 Pronostic de l insuffisance rénale aiguë en Réanimation XII ème journée de Réanimation de Picardie 13 mai 2009 Damien du CHEYRON Service de Réanimation Médicale CHU de Caen

2 Epidémiologie Insuffisance rénale chronique : 0,2% de la population adulte Insuffisance rénale aiguë : Incidence 210 nouveaux cas/an/mh Sujets < 50 ans : 13 cas/mh Sujets > 50 ans : 778 cas/mh 1 cas/267 admissions hospitalières, dont 25%-50% surviennent en cours d hospitalisation 15%-35% de la population d une Réanimation de CHU 5% des patients présentent plusieurs épisodes d IRA Liano. Kidney Int 1996

3 Epidémiologie

4 Incidence et IRA Xue. JASN 2003

5 Incidence et IRA Xue. JASN 2003

6 Mortalité et IRA Ympa. Am J Med 2005

7 Principales causes d IRA Septique Hémodynamique Toxique Autres Souvent intriqués!! D après Thadhani. NEJM 1996

8 Concepts de l IRA Le concept de l ischémie cellulaire Le concept hémodynamique Le concept de la biologie cellulaire interactive Ambühl. Forum Med Suisse 2001

9 Définition de l IRA Score SOFA; Défaillance rénale si SOFA-Rénal 3 Vincent et al. ICM 1996

10 Définition de l IRA Classification RIFLE Intérêt d une définition consensuelle+++ Bellomo. Crit Care 2004

11 Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database Bagshaw et al. NDT 2008

12 Insuffisance rénale aiguë Facteurs de risques généraux de mortalité issus d études d incidence

13 Facteurs de risque de mortalité Guerin. AJRCCM 2000

14 Facteurs de risque de mortalité Guerin. AJRCCM 2000

15 Facteurs de risque de mortalité Multicentrique Observationelle Objectifs: Prévalence Pratique Pronostic patients 1738 ARF (30% admission) Dont 1260 RRT Uchino. JAMA 2005

16 Mortalité prédite et mortalité observée : Intérêt des scores de gravité, de défaillance d organe et spécifiques de défaillance rénale pour prédire la mortalité des patients avec IRA

17 Valeur pronostique des scores de gravité Etude de cohorte Monocentrique 6 services de réanimation 3000 patients AKI, 600 (19%) Dont 400 par NTA Dont 67% liées au sepsis RRT, 30% Mortalité, 68% Liano. Kidney Int 2009

18 Valeur pronostique de la classification RIFLE Etude de cohorte Multicentrique (7 centres) 5383 patients 2/3 AKI SOFA scores de 5 à 7,8 Hoste. Crit Care 2006

19 Valeur pronostique de la classification RIFLE Hoste. Crit Care 2006

20 Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database Bagshaw et al. NDT 2008

21 Insuffisance rénale aiguë Facteurs de risques spécifiques et morbi-mortalité

22 Facteur génétique : polymorphisme ACE du Cheyron. CCM 2008

23 Facteur métabolique : Anémie du Cheyron. ICM 2005

24 Facteur thérapeutique : Diurétiques Mehta. JAMA 2002

25 Facteur thérapeutique : EER Metnitz. Crit Care Med 2002

26 Peut-on améliorer le pronostic de l IRA nécessitant le recours à l EER?

27 EER : type de membrane Hakim. NEJM 1994

28 EER : type de thérapie Vinsonneau. Lancet 2006

29 EER : dose de traitement et CVVH Ronco. Lancet 2000

30 EER : dose de traitement et HDI Schiffl. NEJM 2002

31 Quelle dose de dialyse?

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38 Commentaires Patients avec hémodynamique stable = HDI Dose de dialyse adéquate dans les 2 groupes KT/V > 1,3 par séance Recommandations de la NKF-K/DODI! Patients hémodynamiquement instable = CVVHDF Prédilution dans les 2 groupes (Convection + Diffusion) Perte d efficacité de la technique : 15-20% Dose max dans groupe traitement intensif Sepsis = 63% 35 ml/kg/h d effluent = limite inférieure Recommandations pour sepsis = 45 ml/kg/h! Probable dose de traitement insuffisante en CVVHDF Possibilités de switch d une technique à l autre Confusion entre dose de traitement et effet lié à la technique L étude VA/NIH ARF ne clos pas le débat, au contraire+++

39 Tolérance hémodynamique de la dialyse Membrane biocompatible Branchement isovolumique Tampon Bicarbonate Calcium 1,75 mmol/l Sodium >145 mmol/l UF adaptée à la volémie Température du dialysat 35 C Débit sanguin < 200 ml/mn Durée de dialyse > 4 heures Schortgen. AJRCCM 2000

40 EER : type d anticoagulation Citrate vs HBPM; 200 malades Coagulation de filtre similaire Citrate donne moins d effets secondaires Oudemans-Van Straten. CCM 2009 Analyse multivariée et mortalité Citrate (si sepsis, chirurgie, APACHE II+) vs Age Sepsis Transfusion

41 EER : «timing» d initiation Dagher. JASN 2003 Shemesh. Kidney Int 1985

42 EER : «timing» d initiation Etude rétrospective comparant 2 périodes Mortalité : P1 = 79% > P2 = 59% (p<0.001) Schiffl. NEJM 2002 Kresse. Kidney Int 1999

43 EER : «timing» d initiation Ronco. Lancet 2000

44 Lameire. Lancet 2008 Rosner. Clin J Am Soc Nephrol 2006

45 IRA et pronostic à long-terme Pas d IRA IRA Liano. Kidney Int 2007

46 Conclusions Environ 5% des IRA évoluent vers l IRC terminale Mortalité patients avec IRA varie de 40% à 80% Principaux facteurs de mauvais pronostic Sujet âgé, de sexe masculin et de race noire Facteurs génétiques : polymorphisme ACE Sepsis et IRA post-chirurgicale; choc cardiogénique; SHR Oligo-anurie Délai retardé d apparition de l IRA (controversé) Anémie et transfusion Score de gravité initial (en Réanimation) EER Membrane cuprophane; dose de traitement; anticoagulation systémique; timing d initiation Le traitement est «essentiellement» préventif Éviter les facteurs de risque pré-rénaux et néphrotoxiques de l IRA Optimiser l hémodynamique et l état d hydratation Puis optimiser les techniques d EER