Quoi de neuf en Anesthésie Réanimation obstétricale
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- Judith Gauthier
- il y a 7 ans
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1 Quoi de neuf en Anesthésie Réanimation obstétricale Mathias Rossignol Département d Anesthésie-Réanimation-SMUR Pr A Mebazaa, Pr Didier Payen Hôpital Lariboisière, Paris
2 APD
3 13 études observationnelles 8628 patientes
4 5%
5 7,5% AG RachiA Nvelle APD
6 10% BZD Kétamine N2O Halogénés
7 x 3 x 4,5
8 x 40
9 NS
10 Rapidité du bloc : Lidocaïne 11 études randomisées 779 patientes
11 Qualité du bloc : Ropivacaïne
12 Remifentanil
13 Etude Hollandaise APD > PCA Rémifentanil en terme de douleur Problème de disponibilité Infrastructures Accouchement à domicile Comparaison en terme de satisfaction et non en terme de douleur En terme de coût Etude en cours
14 Ropivacaïne 1 mg/ml, 10 ml/h Bolus 0,15 microg/kg, PR 2 min, DC 100 microg/min
15
16
17
18 IOT
19 Etude de 184 airway catastrophes 133 lors d une anesthésie générale 36 en réanimation 15 en service d'accueil des urgences Réanimation et SAU Plus souvent la nuit Personnel moins expérimenté sur l IOT Plus de décès et de séquelles Prise en charge de bonne qualité 19% Prise en charge «pauvre»: 75% Défaut d indentification des patients à risque Défaut de matériel ou de personnel qualifié Défaut d utilisation ou d interprétation du capnographe Prise en charge de bonne qualité dans seulement 3 cas de décès
20 naissances (16 000/an) césariennes 2158 AG/IOT 12 intubations difficiles 99,9% de succès final Mallampati, DTM, OB, non prédictifs L urgence ne change rien Expérience en anesthésie inférieure à un an
21 naissances (16 000/an) césarienne 2158 AG/IOT 12 IOT difficile 99,9% de succès final Mallampati, DTM, OB, identiques L urgence ne change rien Expérience < un an IOT difficile surestimée Inexpérience?
22 naissances (16 000/an) césarienne 2158 AG/IOT 12 IOT difficile 99,9% de succès final Mallampati, DTM, OB, identiques L urgence ne change rien Expérience < un an
23 Anesthésie obstétricale Fréquence augmentée? Stratégie rendue difficile par la situation obstétricale Cause de mortalité Acquisition / maintien des compétences Ecriture d un algorithme décisionnel pour l IOT difficile Plusieurs scénarios Evaluation de 16 internes d anesthésie (4eme et 5eme année) M Balki Anesthesiology Aug 2012
24 M Balki Anesthesiology Aug 2012
25 M Balki Anesthesiology Aug 2012
26 M Balki Anesthesiology Aug 2012
27 M Balki Anesthesiology Aug 2012
28 M Balki Anesthesiology Aug 2012
29 Hémodynamique et césarienne sous rachi
30 Diminuer la dose d AL Rachi-Péri combinée Switch Ephédrine Néosynéphrine Hypotension artérielle Malaise maternel Acidose foetale Mélange Ephédrine Néosynéphrine Pré remplissage Cristalloides Ou Colloides Co remplissage Cristalloides Ou Colloides
31
32
33
34
35 Préremplissage Cristalloides inefficace
36 Préremplissage Cristalloides inefficace Pré-remplissage Colloides Réduisent l hypotension Les doses de vasopresseurs
37 Préremplissage Cristalloides inefficace Pré-remplissage Colloides Réduisent l hypotension Les doses de vasopresseurs Co-remplissage Colloides Efficace et facile
38 Préremplissage Cristalloides inefficace Pré-remplissage Colloides Réduisent l hypotension Les doses de vasopresseurs Co-remplissage Colloides Efficace et facile Co-remplissage Cristalloides Efficace Plus complexe
39 Préremplissage Cristalloides inefficace Pré-remplissage Colloides Réduisent l hypotension Les doses de vasopresseurs Co-remplissage Colloides Efficace et facile Co-remplissage Cristalloides Efficace Plus complexe Pré éclampsie Grossesses multiples Risque de surcharge
40
41 Hypotension = vasoplégie Alfa-agonistes
42 Hypotension = vasoplégie Alfa-agonistes Néosynéphrine Efficace (PA, nausée, vomissements) Sans acidose foetale
43 Hypotension = vasoplégie Alfa-agonistes Néosynéphrine Efficace (PA, nausée, vomissements) Sans acidose foetale Néosynéphrine Baisse du DC maternel Sans effet délétère
44 Hypotension = vasoplégie Alfa-agonistes Néosynéphrine Efficace (PA, nausée, vomissements) Sans acidose foetale Néosynéphrine Baisse du DC maternel Sans effet délétère Diminution de l hypotension artérielle en position assise
45 Hypotension = vasoplégie Alfa-agonistes Néosynéphrine Efficace (PA, nausée, vomissements) Sans acidose foetale Néosynéphrine Baisse du DC maternel Sans effet délétère Diminution de l hypotension artérielle en position assise Atropine efficace sur les bradycardies Risque d HTA ++
46
47
48 Rachi A pour césarienne programmée Pré remplissage cristalloïde 20 ml/kg Bupivacaïne 10 mg Décubitus latéral gauche 15 Vasopressors protocolés PAS < 90 mmhg ou PAD < 60 mmhg => Néosynéphrine 50 microgrammes FC < 50 bpm => Atropine 0.3 mg Randomisation ondansetron vs placebo Recueil des données en aveugle
49
50 Variabilité inter-individuelle Récepteurs aux catécholamines
51
52
53
54 Examens complémentaires
55
56
57
58
59 Morbi-mortalité maternelle
60
61
62
63 x 1.8
64 x 1.8 x 4
65 x 1.8 x 4 age
66 x 1.8 x 4 age Accès au soin?
67
68
69 déclenchement
70 déclenchement césarienne
71 déclenchement césarienne En urgence
72 Pré éclampsie
73 Nigeria Mortalité maternelle 500 à 1000/ = 1% Introduction MgSO4 à la place du diazepam Formation des équipes Preeclampsie sévère + Eclampsie Protocole: Hydratation Hydralazine pour PAD < 110 mmhg Dose de charge: 4g IVL + 10 g IM Entretien: 5 g / 6 h IM pendant 24 heures après la dernière crise ou la naissance Vérification des réflexes avant chaque injection Matern Child Health J Septembre 2012
74 Nigeria Mortalité maternelle 500 à 1000/ = 1% Introduction MgSO 4 à la place du diazepam Formation des équipes Preeclampsie sévère + Eclampsie Protocole: Hydratation Hydralazine pour PAD < 110 mmhg Dose de charge: 4g IVL + 10 g IM MORTALITE MATERNELLE 20.9 => 2.3% MORTALITE NEONATALE 35.3 = > 12.3% Entretient: 5 g / 6 h IM pendant 24 heures après la dernière crise ou la naissance Vérification des réflexes avant chaque injection Matern Child Health J Septembre 2012
75 Nigeria Etude randomisée Low dose (n = 39): Dose de charge: 4 g IVL + 5 g IM Dose d entretien: 2.5 g / 4 h IM pendant 24h après la dernière crise ou la naissance 24 grammes de MgSO 4 Standard dose (n = 33): Dose de charge: 4 g IVL + 10 g IM Dose d entretien: 5 g / 4 h IM pendant 24h après la dernière crise ou la naissance 44 grammes de MgSO 4 Récurrence des crises => 2 g IVL Surdosage => 10 ml de GlCa 2+ à 10% Arch Gynecol Obstet. Août 2012
76
77
78
79 Pre-eclampsia Integrated Estimate of RiSk Final full PIERS equation Logit(pi) = (-5.41 x 10-2 ; age gestationnel) (douleur thoracique ou dyspnée) + (-2.71 x 10-2 ; créatininémie) + (2.07 x 10-1 ; plaquettes) + (4.00 x 10-5 ; plaquettes 2 ) + (1.01 x 10-2 ; ASAT) + (-3.05 x 10-6; AST 2 ) + (2.50 x 10-4 ; créatininémie x plaquettes) + (-6.99 x 10-5 ; plaquettes x ASAT) + (-2.56 x 10-3 ; plaquettes x SpO 2 )
80
81
82
83 REMARQUE? Céphalée? Flou visuel PAS et PAD
84
85 Robyn A North et al, BMJ 2011
86 Robyn A North et al, BMJ 2011 Facteurs de risque à SA Age maternel Pression artérielle moyenne Index de masse corporel ATCD familiaux de pré éclampsie ATCD familiaux de pathologie coronaire Poids de naissance maternel Métrorragie > 5 jours Facteurs protecteurs à SA ATCD de FCS avec le même partenaire Délai de conception > 12 mois Consommation élevée de fruits Tabac Alcool au premier trimestre
87 Robyn A North et al, BMJ 2011 Aire sous la courbe : 0,71 (non amélioré par les dopplers)
88 Robyn A North et al, BMJ 2011
89
90 Nom Rôle Résultat prédictif de prééclampsie PAPP-A Pregnancy Associated Plasma Protein-A PP-13 Plasma Protein 13 Facteur d invasion trophoblastique Transformation des artères spiralées Abaissé au premier trimestre Abaissé au premier trimestre Homocystéine Croissance cellulaire Pro-inflammatoire FdR cardiovasculaire et thromboembolique Elevé au premier trimestre Endoglin soluble Fonction vasculaire/endothéliale Elevé au premier trimestre ADMA Asymetric Dimethylarginine Inhibiteur endogène de la NO synthase Elevé au premier trimestre Leptine Régulation de la masse grasse et de l'appétit Elevé au premier trimestre VEGF, PLGF, sflt- 1 Croissance et fonc7on endothéliale Elevé (sflt- 1) au premier trimestre
91 HPP
92 carbetocin
93 Cochrane revue 2012
94 11 études randomisées 100 mcg de Carbetocin 6 contre l ocytocine (4 CS, 1 AVB, 1 mode d accouchement inconnu) 4 contre la syntometrine 1 contre placebo Cochrane revue 2012
95
96 Vs placebo => efficace Vs bolus => baisse ocytociques. NS sur l hémorragie Vs bolus => baisse saignement post op de 82 ml Vs 10 UI sur 2 heures => identique Vs 10 UI sur 2 heures => identique pour HPP Vs IVL + continu => identique
97 Césariennes programmées sous RA Juin 2011
98 Juin 2011
99
100 Anticipation biologie (bilan de CIVD) CONTACT Banque du sang
101 Anticipation biologie (bilan de CIVD) CONTACT Banque du sang PREVISION > 10 CG?
102 Anticipation biologie (bilan de CIVD) CONTACT Banque du sang PREVISION > 10 CG? ACTIVATION PROTOCOLE TRANSFUSION MASSIVE
103 Anticipation biologie (bilan de CIVD) CONTACT Banque du sang PREVISION > 10 CG? ACTIVATION PROTOCOLE TRANSFUSION MASSIVE 6CGR + 4 PFC + 1 UP
104 Anticipation biologie (bilan de CIVD) CONTACT Banque du sang PREVISION > 10 CG? ACTIVATION PROTOCOLE TRANSFUSION MASSIVE 6CGR + 4 PFC + 1 UP Bilan réguliers Adaptation PFC, Fibrinogène
105 Effet d introduction d une procédure: Etudes randomisées rare sur ce sujet Etudes historiques ou simplement descriptives Bénéfice fréquent de l introduction de protocoles de service Etude Pithagore6 Adaptation de la transfusion sur la biologie vs ratio 1/1/1
106
107
108 (a) Après utérotoniques, (b) après ballon intra utérin
109
110
111 Dose test
112 Anesthesiology 2012 from Anesthesiology 1981
113
114 Césarienne programmée (confort) vs AVB Pronostic maternel: Mortalité plus élevée dans une étude. NS dans les 2 autres. Etudes de faibles qualité. Plus de douleur à J3 en cas. d AVB! Moins d hystérectomie d hémostase Moins d ACR en cas d AVB Moins de complications d anesthésie en cas d AVB dans une étude sur deux de très faible qualité Pronostic néonatal Moins d'admission en réanimation en cas d AVB
115 Césarienne programmée (confort) vs AVB Pronostic maternel: Mortalité plus élevée dans une étude. NS dans les 2 autres. Etudes de faibles qualité. Plus de douleur à J3 en cas. d AVB! Moins d hystérectomie d hémostase Moins d ACR en cas d AVB Moins de complications d anesthésie en cas d AVB dans une étude sur deux de très faible qualité Pronostic néonatal Moins d'admission en réanimation en cas d AVB
116
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