INTUBATION EN REANIMATION

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1 INTUBATION EN REANIMATION M CHU MONTPELLIER CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE Albert PRADES, Claudine GNIADEK, Matthieu CONSEIL Unité de Réanimation et de Transplantation Dr JUNG Département d anesthésie réanimation Saint Eloi Pr JABER Hôpital Saint Eloi, CHU Montpellier

2 Présentation du service n Réanimation Médico-chirurgicale ( DIGESTIVE ) n 16 lits (12 REA + 4 TRANSPLANTATION HEPATIQUE ) n 1 chambre équipée pour Patient obèse n 6 Médecins, 4 Internes n 3 IADE n 1 Kinésithérapeute n 35 IDE ( TP ) n 25 AS ( TP ) n Admissions : 600 patients / an n Durée moyenne de séjour : 8,2 jours (Données 2009) n IGS moyen : 35 +/- 18

3 Intubation en Réa Intubation au Bloc REA En urgence Pt hypoxique Instabilité hémodynamique Estomac plein BLOC Programmée Réalisée dans les conditions optimales INTUBATION = GESTE A HAUT RISQUE

4 Définition Cathétérisme de l orifice glottique et de la trachée, par une sonde d intubation Intubation oro-trachéale Intubation naso-trachéale. Cadre législatif Acte médical, rôle infirmier de collaboration : art. R décret du 29/07/2004.

5 Indications Détresse respiratoire. Détresse circulatoire. Glasgow inférieur à 7 Objectif Permet une ventilation artificielle lorsque la fonction respiratoire et les troubles de la conscience engendrent une altération du carrefour aéro-digestif.

6 Avant toute Intubation

7 Opérateurs : Deux c est mieux 2008

8 PRE-INTUBATION Pré-intubation PLATEAU D INTUBATION

9 Intubation difficile Composition recommandée d un chariot d intubation difficile en réanimation selon la conférence d experts 2006 sur l intubation difficile [5] Pince de Magill Sondes d intubation de tailles différentes Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles Mandrins longs béquillés LMA-Fastrach (Masque laryngé Fastrach) de tailles différentes Dispositif d abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie Dispositif d oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel) Guide échangeur creux d extubation Fibroscope Masques adaptés (de type Fibroxy) et canules d aide à la fibroscopie Concernant le fibroscope, celui-ci peut être disponible sur un chariot individualisé du chariot d intubation difficile où se trouvera la source de lumière, le fibroscope et tous les accessoires nécessaires à la réalisation de l endoscopie * La localisation de ce chariot doit être connue de tous.

10 Intubation en Réa = Geste à haut risque TEMPS DE PRÉPARATION ET D ÉVALUATION IMPÉRATIFS HÉMODYNAMIQUES OXYGÉNATION

11 PRE-INTUBATION Pré-intubation HEMODYNAMIQUE PRÉCAIRE. REMPLISSAGE VASCULAIRE POUR ANTICIPER UN COLLAPSUS POST-INTUBATION TENSION ARTÉRIELLE DIASTOLIQUE BASSE (< 35 MM HG). AMINES

12 Pré-intubation PREOXYGENATION Objectif : éviter une hypoxémie au cours de l intubation et ses conséquences hémodynamiques réserves d oxygène.

13 Pré-Intubation PREOXYGENATION en VNI 2006

14 Induction en Séquence Rapide n Anesthésie par voie intraveineuse : n n n 1er : Hypnotique : action sédative et endormissement. 2nd : Curare : myorelaxant qui entraîne une paralysie des muscles. Permet l intubation en Apnée

15 INTUBATION Intubation

16 INTUBATION Intubation

17 INTUBATION Intubation Introduire le laryngoscope jusqu'au sillon épiglottique. Soulever le maxillaire inférieur à l'aide du manche = visualiser l'orifice glottique.

18 Manœuvre de Sellick Compression du cartilage cricoïde pour protéger la trachée d'une inhalation de liquide gastrique par régurgitation. Sellick BA, (1961) Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 2 :

19 INTUBATION Intubation Introduction de la sonde : Le ballonnet se situe à 2 cm en dessous des cordes vocales soit : : 23 cm des arcades dentaires : 21 cm

20 INTUBATION Intubation

21 Capnographie NORMAL INTUBATION OESOPHAGIENNE L utilisation systématique d un Capnographe permet de détecter plus précocement l intubation œsophagienne

22 INTUBATION Post - Intubation Vérification du bon positionnement de la sonde : - Auscultation des champs pulmonaires et du creux épigastrique. - Faire une marque au feutre indélébile sur la sonde d'intubation au niveau de la lèvre : sert de repère. - Radiographie pulmonaire - Fixation de la sonde

23 Pression du ballonnet de la sonde d intubation cm H 2 O. éviter la survenue de lésions trachéales volume d air égal à celui qui supprime les fuites aériennes vérifiée au moins une fois par jour et chaque fois que la position de la sonde a été modifiée Jaber S, El Kamel M, Chanques G, Sebbane M, Cazottes S, Perrigault PF, Eledjam JJ, (2007) Endotracheal tube cuff pressure in intensive care unit : the need for pressure monitoring. Intensive Care Med 33 :

24 Ventilation artificielle PROTECTRICE n Vt 6-8 ml/kg n FiO² pour 95<SaO²<98 % n Objectif : pression plateau <30 cm d H²O n Position 45

25 Recommandations pour la procédure d intubation

26 Procédure d intubation

27 Sédation post-intubation n Mise en place sédation immédiate n limite le risque de réveil précoce et d agitation n limite les complications graves ainsi qu une mémorisation désagréable. Bonomo JB, Butler AS, Lindsell CJ, Venkat A, (2008) Inadequate provision of postintubation anxiolysis and analgesia in the ED. Am J Emerg Med 26 :

28 Risques et complications Collapsus de re-ventilation Syndrome de Mendelson Intubation sélective de la bronche droite Intubation œsophagienne

29 RISQUES Risques ET et COMPLICATIONS complications Blessure de la lèvre inférieure Fractures dentaires Laryngospasme Lésion des cordes vocales Extubation accidentelle

30 Vérifications quotidiennes n n n n n n n n n n Installation du patient : semi-assis +45 ( prévention PAVM). Fixation. Positionnement (repère) Pression du ballonnet. Absence de fuites sonde et circuit de ventilation. Encombrement. Aspirations si nécessaires Auscultation des 2 champs pulmonaires : murmure vésiculaire clair et symétrique. Observation et Vérification des mouvements et de l'amplitude respiratoire. Fréquence respiratoire, SpO2. Radiographie pulmonaire Capnographie

31 Conclusion n Procédure d intubation standardisée n Adhésion maximale de toute l équipe n Pratiques homogènes n Application des recommandations Complications associées à la procédure d intubation en réanimation. Intubation de qualité Risques à l Extubation