CT COLONOGRAPHIE JFR 2004

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1 CT COLONOGRAPHIE JFR 2004 D. Salovic,, A. Nakad, J. Kirsch, T. Bouziane, X. Hamoir Clinique Notre-Dame, Tournai, Belgique CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

2 CT COLONOGRAPHIE Technique d imagerie du colon basée sur une acquisition hélicoïdale volumique nécessitant l utilisation de logiciels de post-traitements dédiés.

3 CT COLONOGRAPHIE Technique: 1. préparation intestinale avec marquage des résidus 2. hypotonie i.v. 3. insufflation colique 4. acquisition volumique 5. visualisation Transfert des données CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

4 1. Préparation intestinale avec marquage des résidusr 24h avant l examen: l -régime liquidien -prise per orale d une suspension barytée de 2 à 3% 500ml divisés en trois prises -marquage des résidus fécaux (fecal tagging) -laxatifs (dry-prep): 1.PREPACOL* (30ml 30ml phosphate de sodium + 4 co.. de bisacodil) 2.FLEET PHOSPHO SPHO-SODA* SODA* (45ml 45ml phosphate de sodium) * Sauf contre indications

5 2. Hypotonie i.v. avant l insufflation : Oui? Non? Buscopan* 20mg Glucagon* 1mg *sauf contre indications Des nombreuses études n ont prouvées aucun effet d une hypotonie médicamenteuse sur la distension colique. Les seuls avantages seraient une meilleure tolérance et une distension colique moins douloureuse.

6 3. Insufflation colique : Introduction d une sonde rectale et insufflation jusqu au seuil d inconfort 1.Automatique : CO2* Technique nécessitant un appareillage spécial, coût élevé mais très confortable pour les patients. Les crampes sont quasi inexistantes après l examen. *Le CO2 est réabsorbé par la muqueuse colique (100x plus rapidement que l air ambiant) 2.Manuelle : l air ambiant Technique simple, hérith ritée e de l él époque des lavements barytés s en double contraste. Faible coût t mais moins confortable pour les patients, avec persistance de crampes abdominales plusieurs heures après s l examen. l Possibilité d une réaction r vagale due à la distension colique.

7 4.ACQUISITION scanner hélicoh licoïdal multicoupe 4 à 16 canaux Réalisation de deux acquisitions volumiques dans deux positions (décubitus et procubitus) précédées par un topogramme. décubitus procubitus Le topogramme permet l appréciation du degré de la distension colique. CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

8 Acquisition volumique en une apnée 16x1,5mm 1.décubitus 120 kv 2.procubitus 55 mas mas CTDI-4,18 mgy CTDI-2,28mGy - collimation :1,5mm - pitch : 1 - temps de rotation 0,5sec - coupe reconstruite: 2mm - incrément: 1mm coupes par acquisition décubitus procubitus

9 5. Visualisation Les données sont transférées vers une station de travail (work station) équipée e d un d logiciel dédid dié COLON. Il existe deux technique de visualisation* : 2D : coupes axiales, coronales et sagittales (MPR) 3D : endoscopie virtuelle double contraste virtuel (vue globale) Work station 2D (Vitrea) Work station 3D (Siemens) *Le choix de la technique est influencé par le type de station de travail et par la préférence personnelle!

10 Sémiologie et technique d analyse d 2D 1.interface air-muqueuse 2.paroi 3.espace péri-colique CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

11 Analyse en mode 2D Mode dynamique (ciné) dans les 3 plans de l espace : axial, coronal, sagittal. Corrélation avec modes 3D. ciné mode Exemple : Polype sessile 8mm au niveau du cæcum (flèche jaune). CT Colonography Clinique Notre-Dame, Tournai

12 2D WL -WW Fenêtre aérique Fenêtre intermédiaire La majorité des auteurs recommandent l analyse en mode 2D avec deux paramètres d image : la fenêtre aérique (analyse de la surface endoluminale) et la fenêtre abdominale (analyse de la densité du polype, de la paroi et de l environnement extra colique). Fenêtre abdominale Le compromis serait d utiliser une fenêtre intermédiaire permettant à la fois l analyse de la surface colique mais également l analyse de la densité du polype, de la paroi et de l environnement extra colique).

13 Analyse en mode 3D-colonoscopie virtuelle Analyse de la surface colique en mode dynamique-colonoscopie virtuelle (sensibilité) avec la corrélation des images MPR-2D (spécificité). 3D 2D Exemple d une tumeur villeuse du sigmoïde. CT Colonographie, Clinique Notre-Dame, Tournai

14 Analyse en mode 3D-vue globale du colon (double contraste et simple contraste virtuel) Technique permettant aux cliniciens et aux radiologues d évaluer la morphologie globale et les variantes anatomique du colon, d effectuer une cartographie des lésions. Exemple d un megacæcum en recurvatum interne. L appendice et au contact du colon descendant. CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

15 Analyse en mode 3D-vue globale du colon Exemple d une d variante de malrotation du tube digestif.

16 Analyse en mode 3D-vue globale du colon Dolichocôlon. Échec d une colonoscopie optique. CT Colonographie réalisée le même jour pour profiter de la préparation intestinale. Examen normal, techniquement optimal.

17 Analyse en mode 3D-vue globale du colon Sténose néoplasique du colon transverse. Cartographie pré-opératoire des lésions.

18 DECUBITUS DEUX ACQUISITIONS-POURQUOI? PROCUBITUS La réalisation de deux acquisitions dans deux positions différentes (décubitus et procubitus) permet le déplacement d du liquide et des résidus solides dans la lumière colique. CT Colonography Clinique Notre-DameTournai

19 DEUX ACQUISITIONS-POURQUOI? DECUBITUS PROCUBITUS Une distension optimale de la lumière colique et le changement de position augmentent la surface de l exploration l de la muqueuse colique malgré, parfois, présence d une importante quantité du liquide résiduel. Exemple au niveau de colon droit. CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

20 DEUX ACQUISITIONS-POURQUOI? Les polypes muqueux ne changent pas de position contrairement aux x faux polypes (résidus stercoraux). A l exception parfois de polypes pédiculés avec un assez long pédicule ou de résidus accolés à la paroi. DECUBITUS PROCUBITUS Polype sessile 16mm du cæcum. CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

21 Fecal tagging Marquage des selles avec un produit de contraste positif (produits de contraste iodés hydrosolubles ou BaSO4 dilués à 2 à 3%) qui permet la différentiation des ces résidus par rapport aux vraies lésions de la muqueuse. Cette technique peut diminuer considérablement le pourcentage des examens faux (+) et ainsi de réduire le nombre des colonoscopies optiques inutiles. Exemple : La colonoscopie virtuelle démontre de nombreuses formations polyploïdes dans le colon transverse, excellente sensibilité mais aucune spécificité. Les coupes 2D démontrent clairement l aspect hyperdense de tous les résidus stercoraux (spécificité).

22 DETECTION DES LESIONS 1. Taille 2. Forme 3. Densité 4. Distention colique 5. Préparation 6. Acquisition 7. Station de travail - software 8. Expérience de l él éxaminateur

23 INDICATIONS : Sténose distale Colonoscopie optique incomplète ou contre indiquée Dépistage (polypes) chez les patients à risque de CCR Risque de perforation CONTRE-INDICATIONS : *Aucun examen colique disponible actuellement n est optimal en termes de performance, sécurité et compliance. CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

24 POLYPE DE SIGNIFICATION CLINIQUE Croissance théorique d un d polype adénomateux dans le temps ans >5 ans >10 ans 3mm 6mm 10mm 20mm TAILLE SIGNIFICATIVE PROBABILITE DE DEGENERESCENCE MALIGNE Séquence : adénome-dysplasie dysplasie-carcinome! 0,1% 0,5% >5% >15% Population agée de 50 ans : 25 % est porteur de polype(s) adénomateux Polypes plans (<10%)-dégénérescence plus rapide! CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

25 POLYPE «INFRA» CLINIQUE < 6mm Waye et Al. Am J Gastroent 1988;83: polyps <6mm : 61% d add adénomes Lane et al, Gastroenterology 1971;60:537 Tous les polypes <4mm : 90% des polypes hyperplasiques ou la muquese uese normale Aldrige et al, Eu J Surg 2001;167: polypes <10mm : 53% d add adénomes, 0 cancer Nusco et al;, Int J of Colorectal Surg 1997;12: <5mm : 0 cancer

26 MORPHOLOGIE :POLYPE SESSILE 2D 3D 1. 12mm Endoscopie mm

27 MORPHOLOGIE : POLYPE PEDICULE Coupe axiale Double contraste virtuel Vue endoluminale Endoscopie virtuelle A noter la présence de multiples polypes- contexte de polypose familiale (H. 37 ans). CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

28 CANCER COLORECTAL I III II IV Borman III (5%) sensibilité? Borman I-II-IV (95%) (in vitro x %) sensibilité 100% CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

29 Sténose néoplasique n distale,, infranchissable par colonoscopie optique (1).( Présence de deux lésions l synchrones significatives en amont: 2.Polype pédiculé 1,4cm dans le colon descendant (2). 3.Polype sessile 2,2cm dans le colon ascendant (3).

30 COLONOSCOPIE OPTIQUE INCOMPLETE Dolichocôlon. Échec d une colonoscopie optique. Tumeur ulcéro-végétant du bas-fond cæcal. Plan coronal Double contraste virtuel Vue endoluminale virtuelle

31 STENOSES DISTALES Néoplasique Inflammatoire CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

32 Retropnéumop umopéritoine post colonoscopie optique (perforation du sigmoïde) Un mois après. CT scan après s perforation. Traitement médicamenteux. m Après s un mois un examen non-invasif, diagnostique (CT Colonographie), est réalisr alisé. Résultat : quelques diverticules dans le sigmoïde.

33 AVANTAGE PAR RAPPORT AU LAVEMENT BARYTE Maladie diverticulaire du sigmoïde. Lavement baryté en double contraste 3D-Double Double contraste virtuel CT Colonographie 2D-Coupe axial La technique CT est plus simple à réaliser et mieux tolérée que le lavement baryté avec possibilité d analyse de la paroi et de l environnement péricolique. CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

34 AVANTAGE PAR RAPPORT AU LAVEMENT BARYTE Anastomose colo-rectale CT Colonographie Lavement baryté en double contraste 3D-Double Double contraste virtuel 2D-Coupe axiale CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

35 LIMITES et INCONVENIENTS mauvaise préparation avec résidus liquides et solides + insuffisance de la distension pariétale = surface muqueuse non-explorée pseudo-lésions pseudo-épaississement pariétal CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

36 EPAISSISSEMENT PARIETAL : NEO STENOSANT? 1.Faux (+) Manque d expansion avec pseudo épaississement pariétal du caecum. Colonoscopie optique normale. 1. Valvule iléo-cæcal 2. 2.Vrais (+) Épaississement pariétal néoplasique du cæcum. Colonoscopie optique confirme la lésion.

37 FAUX POLYPE Lésion homogène, régulière, fixée contre la paroi colique dans le sigmoïde, taille-6mm. Rectosigmoïdoscopie est normale faux (+)! Examen réalisé sans marquage des selles (faecal tagging). 2D décubitus procubitus 3D CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

38 Polype pédiculp diculé non visualisé DECUBITUS PROCUBITUS Mobilité du sigmoïde et présence d abondante quantité de liquide résiduel dans la lumière colique rendent ce segment colique inexaminable. Endoscopie colique est indiquée. Coloscopie menée jusqu'à l'angle hépatique : muqueuse rectale normale mais présence au niveau du sigmoïde d'un polype pédiculé qui a nécessité son exérèse à l'anse diathermique et récolte pour étude anatomo-pathologique.

39 Polype pédiculp diculé non visualisé PROCUBITUS DECUBITUS Une rectosigmoïdoscopie est demandée vu l exploration suboptimale du sigmoïde à la CT Colonographie. Manque d expansion et présence de liquide résiduel dans le sigmoïde.

40 Polype pédiculé du sigmoïde PROCUBITUS DECUBITUS Conditions idéales!

41 FAUX POLYPES (3D) 1. Résidus stercoral 2.Stercolite impacté dans un diverticule 3. Résidus stercoral marqué CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

42 COLITE ULCERO-HEMORRHAGIQUE? L aspect granuleux de la muqueuse sigmoïdienne (3D) est le résultat r de l augmentation l du bruit au niveau du bassin (structures osseuses) visible également au niveau des tissus graisseux pelviens (2D). bruit muqueuse lisse bruit muqueuse granuleuse Le culte de l image l parfaite (sans bruit) a vécu v! Prof. J. Remy, Lille

43 Anomalie du contour Manque de distension vs. rigidité de la parois procubitus Manque de distension décubitus Distension correcte Néoplasie du colon gauche

44 POLYPE PEDICULE COLONOSCOPIE? La densité graisseuse de ce petit polype pédiculé permet le diagnostic d un lipome «leave me alone» lésion. Les multiples formations endoluminales de formes irrégulières correspondent à des résidus stercoraux.

45 Lipome sous-muqueux

46 F. 35 ans, Masse endoluminale à la colonoscopie optique. Biopsie : Muqueuse normale CT Colonographie : Suspicion d une lésion extramuquese (implant péritonéal) Th: Sigmoïdectomie cœlioscopie Hist: Endométriome CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

47 ADENOME PLAN? Compression extrinsèque : rate accessoire

48 VALVULE ILEO-CAECALE La valvule iléo-caecale doit être identifiée chez tous les patients pour ne pas être confondue avec une masse polypoïde. CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

49 VALVULE ILEO-CAECALE Endoscope virtuel La valvule iléo-caecale a une densité graisseuse! Différentes formes de la valvule à l endoscopie virtuelle

50 OSTIUM APPENDICULAIRE Vue endoluminale de l appendice* * Just for the fun!

51 LESIONS EXTRA-COLIQUES CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

52 IRRADIATION-DOSES Double acquisition (procubitus et décubitus) Collimation Protocole à faible dose Bas kvp techniques (patients maigres) Modulation de dose sur les axes x/y et z A L A R A!!!! Filtrage adaptatif (Adaptive filtering) L image de qualité suffisante pour le diagnostic tout en réduisant r l irradiation. l CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

53 CONCLUSIONS Examen complet, rapide, simple à réaliser et bien toléré Sensibilité et spécificité élevées pour des polypes de taille significative Examen de 1 intention dans les cas de sténoses coliques distales et de colonoscopie incomplète ou contre indiquée Permettra de diminuer N des colonoscopies diagnostiques Examen irradiant (ALARA) Pas de détection fiable des lésions planes N offre pas de caractérisation d une lésion (sauf lipome) CT Colonographie Clinique Notre-Dame, Tournai

54 INFORMATION!!! La CT Colonographie est de plus en plus connue dans le milieu médical et dans le grand public mais toujours peu répandue. A l heure actuelle le rôle du radiologue est d informer ses collaborateurs et les patients concernant les indications et les limites diagnostiques de la technique.