FIBRILLATION ATRIALE ET ANTICOAGULANTS CHEZ LE SUJET AGE. Dr Charlotte Potelle Hôpital Cardiologique CHRU de Lille

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1 DU de gériatrie Jeudi 20 novembre 2014 FIBRILLATION ATRIALE ET ANTICOAGULANTS CHEZ LE SUJET AGE Dr Charlotte Potelle Hôpital Cardiologique CHRU de Lille

2 -Pathologie fréquente 1 à 2% de la population générale la prévalence augmente avec l âge : - < 0,5% entre 40 et 50 ans % après 80 ans 70% des patients ont plus de 65 ans Epidémiologie -Augmentation de la prévalence x 2.5 au cours des 50 prochaines années -Prépondérance masculine

3 Epidémiologie - Pathologie grave : Morbidité : thrombo-emboliques Augmentation de la mortalité : RR 2.0 (données de l étude Framingham) 35% des patients en FA auront un AVC au cours de leur vie. AVC = 1ère cause de handicap à long terme et 3 ème cause de décès Les AVC sur fond de FA sont les AVC les plus graves

4 Fitzmaurice DA BMJ 2007 ESC Guidelines Atrial fibrillation 2010 & 2012

5 Facteurs associés - Marqueurs du risque cardiovasculaire global - Plutôt que des facteurs causaux seuls Age HTA IC symptomatique Valvulopathies Cardiomyopathies CIA Maladie coronaire Dysthyroïdie Obésité Diabète BPCO SAS IRC

6 Premier épisode de FA diagnostiqué Paroxystique (en général < 48h) Persistante (> 7 jrs ou nécessite cardioversion) Persistante de longue durée (>1 an) Permanente (acceptée) ESC Guidelines Atrial fibrillation 2010 & 2012

7 Classification - Tout patient présentant une FA pour la 1 ère fois = premier épisode documenté de FA quelles que soient durée, présence, sévérité des symptômes. - PAROXYSTIQUE : FA spontanément résolutive dans un délai de 48h (en théorie, jusque 7 jours mais après 48 heures, la probabilité de réduction spontanée est faible) -35 à 66% des cas de FA avec un pic de prévalence à ans - prévalence probablement sous-estimée (épisodes asymptomatiques) - progression vers FA permanente : environ 20%

8 Classification - PERSISTANTE : - épisode > 7 jours - ou nécessitant une réduction par cardioversion (med/cee) - PERSISTANTE DE LONGUE DUREE: - dure depuis au moins un an lorsque la décision d adopter une stratégie de contrôle du rythme est prise - PERMANENTE : lorsque la présence de l arythmie est acceptée. pas d intervention visant au contrôle du rythme (ni CEE ni AA) Sinon à reclasser dans FA persistante de longue durée.

9 ESC Guidelines Atrial fibrillation 2010 & 2012

10 Conséquences A. HEMODYNAMIQUES Flux mitral Perte de la systole atriale Cadence ventriculaire rapide et irrégulière B. THROMBOEMBOLIQUES 20 % AVC Même en l absence d AVC, déclin cognitif (lacunes) E A E A

11 Bilan étiologique (Au minimum) 1/ ECHOGRAPHIE cardiaque 2/ Bilan THYROÏDIEN

12 Traitement 1/ Prévention du risque thromboembolique 2/ Contrôle du rythme / de la fréquence

13 1) Anticoagulants - FA valvulaire (en particulier, atteinte mitrale) AVK POUR TOUS (pas d aspirine) (pas de NACO) (pas de calcul de score)

14 -FA non valvulaire - Score de CHA 2 DS 2 VASc A CONNAÎTRE +++

15 Guidelines ESC 2012

16 Messages importants L âge avancé est une INDICATION d anticoagulants (CHA2DS2VASc forcément 2) Sujet âgé = sous-utilisation des ACO -> c est une ERREUR Age: risque thromboembolique > risque hémorragique Les sujets âgés sont ceux qui tirent le plus de bénéfice du traitement anticoagulant +++ Aucune influence du TYPE de la FA (P/P/P) Aucune place pour les antiagrégants plaquettaires

17 Quel anticoagulant? Jusqu alors, les AVK, mais 1 ère cause de iatrogénie en France hospitalisations par an 5000 décès par an

18 * AVK disponibles: Nom (posologie, mg) ½ vie plasmatique (h) Tps de retour à la normale de la coag. après arrêt (j) Posologie moyenne (mg/j) ½ vie courte SINTROM ½ vie longue PREVISCAN COUMADINE

19 Temps passé avec INR TTR = Time in Therapeutic Range Wallentin L. Lancet 2010;376(9745):935-7

20 NACO : 3 molécules disponibles en 2014 RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE PRADAXA dabigatran XARELTO rivaroxaban ELIQUIS apixaban

21 Mode d action des nouveaux anticoagulants oraux Rivaroxaban Apixaban Dabigatran

22 Dabigatran etexilate Rivaroxaban 2. Propriétés pharmacocinétiques Apixaban Type Pro-drogue Actif Actif C max 2 à 4h 2 à 4h 3 à 4h ½ vie 12 à 17h 5 à 13h 9 à 14h Prises par jour Biodisponibilité 6% 60 à 80% 50% Métabolisme Hépatique, non dépendant du Cyt P450 Cyt P450 3A4 et Cyt P252 Elimination 80% rénale 2/3 hépatique, 1/3 rénale Surtout Cyt P450 3A4/5 25% rénale, 75% fécale Transport par P-gP Oui (pro-drogue) Oui Oui

23 Essais de phase III RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Molécule Dabigatran 150 mg x2/j Dabigatran 110 mg x2/j rivaroxaban 20 mg x1/j (15 mg si Cl ml/min) apixaban 5 mg x2/j apixaban 2,5 mgx2/j n Design Ouvert Double aveugle Double aveugle CHADS Critère primaire AVC (ischémique ou hémorragique) ou embolie systémique Critère tolérance Saignements majeurs

24 EN RÉSUMÉ AVC ou embolie systémique Saignements majeurs Diminuent tous les hémorragies intracrâniennes De Caterina R. J Am Coll Cardiol 2012;59:

25 NACOs Nombreux avantages sur AVK saignements intracrâniens, pas d interaction avec alimentation, interactions médicamenteuses, pas ajustement posologie, pas nécessité contrôles biologiques MAIS Respect strict des modalités d utilisation +++

26 FA NON VALVULAIRE +++ Homme 75 Valve mécanique aortique AVK -> NACOs J15: choc cardiogénique / thrombose valve

27 Peut-on utiliser les NACOs chez le sujet âgé?

28 Problématique du sujet âgé: Le plus à risque thrombo-embolique Le plus à risque hémorragique Le plus polymédiqué, donc le plus à risque d interactions médicamenteuses Le plus à risque d insuffisance rénale

29 Augmentation du risque hémorragique avec l âge Etude prospective 783 patients Comparaison > et < 80 ans Poli D, Bleeding risk during oral anticoagulation in atrial fibrillation patients older than 80 years, JACC 2009

30 Mais les sujets âgés sont ceux qui tirent le plus de bénéfice de l anticoagulation Cohorte patients Suivi 7 ans Daniel E. Singer, The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation, Ann Internal Med 2009

31 Insuffisance rénale Dabigatran Rivaroxaban Apixaban CCr [50-80] ml/mn 150 mg x2/j 20 mg x1/j 5 mg x2/j CCr [30-50] ml/mn 150 mg x2/j sauf si 15 mg x1/j 5 mg x2/j sauf si créat risque élevé (110 mg x2/j) >15 mg/l et >80 ans et/ou <60 kg (2.5 mg x2/j) CCr [15-30] ml/mn Contre-indiqué 15 mg x1/j 2.5 mg x2/j

32 Dabigatran Dans RE-LY, 3016 des (17%) étaient âgés de 80 ans ou plus Nombre d événements emboliques et de saignements > dans groupe 80 ans et plus Pas de différence significative entre groupe > 80 ans et groupe < 80 ans pour AVC et hémorragie cérébrale quelque soit le dosage Augmentation du risque d hémorragie majeure dans le groupe > 80 ans traité par 150mg x2/j

33 Rixaroxaban Dans ROCKET-AF, 6229 des patients étaient âgés de 75 ans ou plus (44 %) Nombre d événements emboliques et de saignements > dans groupe 75 ans et plus non-inférieur à Warfarine pour AVC et embolies systémiques chez patients > 75 ans Idem pour les hémorragies cérébrales et les saignements majeurs

34 Apixaban Dans ARISTOTLE, 5678 des patients étaient âgés de 75 ans ou plus (31 %) Nombre d événements emboliques et de saignements > dans groupe 75 ans et plus Pas d interaction significative entre catégorie d âge et prévention AVC et embolies systémiques Idem pour saignements majeurs

35 Christopher B. Granger, Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation, NEJM 2011

36 Nécessité de diminuer les facteurs de risque de saignement : Éducation +++ Surveillance du patient Surveillance de son ordonnance Lutte contre le risque de chute Contrôle de la fonction rénale Si déjà sous AVK : choix du patient

37 EN PRATIQUE Pas de diminution de posologie sauf : Dabigatran chez sujet > 80 ans (110 mg x2/j) Apixaban si > 80 ans et/ou poids < 60 kg et/ou créat > 15 mg/l (2.5 mg x 2/j) Interactions médicamenteuses

38

39 En cas de contre-indication FORMELLE aux anticoagulants

40 2) Contrôle du RYTHME ou de la FREQUENCE? Antithrombotique approprié Evaluation clinique Paroxystique Persistante Permanente Persistante de longue durée Contrôle du rythme Pt restant symptomatique, jeune âge, niveau acté élevé Echec contrôle du rythme Contrôle de la fréquence

41 AFFIRM 4060 pts de plus de 65 ans avec FA à risque Age: 69.7±9 ans; 39% de femmes Coronariens: 38.2% Histoire d ICC: 23% FEVG normale: 74% Comparaison régularisation vs ralentissement (80/min ou 110/min à l effort) Objectif principal: décès N Engl J Med 2002; 347: 1825

42 AFFIRM

43 Sujet âgé: contrôle de la FREQUENCE plutôt que contrôle du rythme Digoxine, β-bloquants, inhibiteurs calciques

44 RACE II Strict (<80 bpm au repos) Vs. Souple (<110 bpm au repos) Van Gelder NEJM 2010

45 Contrôle du RYTHME uniquement si très 3 semaines d anticoagulation ou ETO préalable symptomatique Maintien RS: - médicaments - Ablation par RF

46 CONCLUSION FA + sujet âgé = ANTICOAGULATION +++ Les sujets âgés sont ceux qui tirent le plus de bénéfice des anticoagulants (bénéfice >> risque hémorragique) Si contre-indication formelle -> discuter occlusion auricule gauche Le type de FA n intervient en aucun cas dans la décision d anticoagulation NACOs utilisables sous réserve du respect strict des contre-indications et précautions d emploi Contrôle fréquence cardiaque à privilégier chez le sujet âgé

47 Questions pratiques

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