L'imagerie préthérapeutique des cancers du nasopharynx "revisitée' A. Kulski, M. Sahnoun, JF Groscarret, K. Zaag, H. Dhebria, M.

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1 L'imagerie préthérapeutique des cancers du nasopharynx "revisitée' A. Kulski, M. Sahnoun, JF Groscarret, K. Zaag, H. Dhebria, M. Cymbalista Groupe Hospitalier Le Raincy-Montfermeil Service de radiologie Montfermeil, France

2 Objectifs Connaître les indications respectives des différentes imageries réalisées pour une tumeur du cavum. Connaître l intérêt des séquences morphologiques et fonctionnelles IRM. Connaître les nouveautés de la classification AJCC 2010 Savoir authentifier en IRM le stade T et N des carcinomes nasopharyngés. Connaître les voies d'extension tumorale

3 Plan Rappels Anatomie, Anatomopathologie, Epidémiologie Pronostic Indications de l imagerie, Technique de l IRM Traitement Ce qui a changé en 2010 dans la classification de l AJCC pour le T T1 à T4 Résumé des extensions tumorales Ce qui a changé en 2010 dans la classification de l AJCC pour le N Messages à retenir QCM

4 RAPPELS

5 Rappels anatomiques Limites anatomiques du nasopharynx : En avant : la partie postérieure des choanes En arrière : le clivus et les 2 premières vertèbres cervicales En haut: le plancher du sphénoïde En bas : le niveau du palais mou Contenu : Muqueuse la muqueuse de la face supérieure du palais mou appartient au rhinpharynx, les choanes n en font pas partie Tonsilles adénoïdiennes Glandes salivaires accessoires Reliquats de la notochorde Muscles tenseurs et élévateurs du voile

6 Anatomopathologie et épidémiologie des cancers du nasopharynx Il s agit essentiellement de carcinomes du nasopharynx Type I : carcinome épidermoïde : Lié au tabac et à l alcool, ou à l infection par le HPV (Human Papilloma Virus). Peu fréquent. Type II : carcinome non kératinisé Type III : carcinome indifférencié ou UCNT : Les plus fréquents. Les UCNT représentent 95 % des carcinomes du cavum et sont associés à l EBV (Ebstein Barr Virus). Ils prédominent dans l asie du sud est et à moindre degré dans le pourtour méditerranéen. Pic d incidence : 40 à 60 ans. 2,5 fois plus d hommes touchés que de femme. Les lymphomes représentent 15 % des tumeurs malignes Les autres tumeurs malignes sont rares : adénocarcarcinome, carcinome adénoïde kystique (cylindrome), plasmocytome, fibrosarcome, chondrosarcome

7 Exemple de tumeur nasopharyngée rare : Plasmocytome extramédullaire Axial T1 Axial T1 FS Axial T2 Masse rhinopharyngée appendue à la paroi latérale du cavum à proximité du torus tubaire. Aucun signe spécifique n existe pouvant faire évoquer ce diagnostic. Ching AS et al. Am J Neuroradiol Nov-Dec;23(10):

8 Histoire naturelle, pronostic des carcinomes nasopharyngés Type I : Mauvais pronostic : survie de 5 ans de 37% Type II, III : Radiosensible meilleur pronostic survie à 5 ans > 65 % La plupart des carcinomes se présentent au stade III (T3 et/ou N2), stade IV A (T4) ou IV B (N3)

9 Indications de l imagerie 1. L IRM est recommandée pour faire le staging des tumeurs du rhinopharynx car : C est l imagerie la plus sensible pour diagnostiquer l extension basicrânienne et intracrânienne. Elle est plus sensible que le PET scan pour le diagnostic de ces extensions et doit donc continuer à être réalisée même si l on dispose de cet examen. C est l imagerie la plus sensible pour la détection des adénopathies rétropharyngées. 2. Le scanner osseux de la base du crane réalisé en haute résolution et sans injection de produit de contraste est un complément très utile au diagnostic des T3. 3. Le scanner injecté est une alternative si l IRM ne peut être pratiquée. Il étudiera les aires ganglionnaires de la base du crane aux creux sus claviculaire. Une reconstruction en filtre de haute résolution sur la base du crane sera en outre réalisé.

10 Indications de l imagerie Les tumeurs du nasopharynx sont parmi les tumeurs ORL celles qui donnent le plus de métastases (Os > Poumon > foie) 4. Le scanner thoracique et l échographie hépatique sont systématiques. 5. Le PET scan est indiqué surtout en cas de tumeur de stade avancé, N2 / N3 6. A défaut un scanner thoraco- abdominal sera pratiqué dans ces cas.

11 Imagerie : Technique IRM : les séquences classiques Réalisée si possible avec une antenne «tête et cou» pour étudier dans le même examen la tumeur et les aires ganglionnaires cervicales Matrice 512, FOV : 20 cm en moyenne, présaturation vasculaire, coupes de 3 à 4 mm d épaisseur. Séquences centrées sur le nasopharynx : Séquences SE rapide T2 haute résolution axiale et coronale, Séquence SE T1 haute résolution axiale sans injection et sans saturation de la graisse qui permettra, associée au scanner, d analyser les extensions osseuses, Séquence SE T1 haute résolution avec injection et saturation de la graisse axiale et coronale (+/- sagittale) (ou soustractions des séquences T1 et T1 injectées identiques si la saturation de graisse est artéfactée). Séquence T2 pour étude ganglionnaire permettant d analyser l ensemble des chaînes ganglionnaires cervicales (y compris chaînes cervicales basses). Cette séquence n est pas indispensable si on dispose d un scanner avec injection. Elle est réalisée sans ou avec saturation de la graisse. Guide de bonnes pratiques. SFR 2009

12 Autres séquences IRM : Séquence en diffusion 1. Séquence de diffusion : Une homogénéisation manuelle du champ magnétique en le centrant sur le rachis et les muscles du cou et en essayant d éviter les structures mobiles et l air diminue les artéfacts de distorsion et de déplacement chimique inhérents à cette séquence. Un hypersignal normal en diffusion pour des valeurs élevés de B est vu dans les glandes parotides et sous mandibulaires, la thyroïde, les tonsilles palatines, les ganglions normaux. Il ne doit donc pas être interprété comme du tissu tumoral. Par contre la muqueuse et la sous muqueuse, la graisse, les muscles, les vaisseaux sont vide de signal à ces valeurs élevées de b. Une analyse qualititative de l hyper signal en diffusion à b 1000 des ganglions est très sensible pour leur détection mais manque donc de spécifité. De même cet hyper signal à B 1000 aide la détection des petites tumeurs primitives. Fong D, et al. Oral Oncol. 2010;46(8): Vandecaveye V et al. Neuroradiology Sep;52(9):

13 Autres séquences IRM : séquence de diffusion et séquence de perfusion dynamique 1. Séquence de diffusion (suite) : calcul de l ADC Le coefficient ADC est influencé par des facteurs spécifiques à chaque aimant et aux facteurs techniques utilisés (valeurs du b +++). Sa valeur absolue n est donc pas directement comparable d une institution à l autre. Le calcul de l ADC est en outre sujet à une importante variabilité intra et interoservateur. Ce calcul est amélioré en effectuant 5 valeurs de B successives mais au prix d un temps de séquence de 5 mn avec une IRM de 1,5 T. Le coefficient ADC est plus bas dans les lésions malignes que dans les tissus sains du fait de leur plus grande cellularité mais il existe un chevauchement des valeurs normales et pathologiques. La mesure initiale du coefficient ADC tumoral est suivi en post thérapeutique. Sa réaugmentation se voit chez les patients bon répondeurs et précède les modifications morphologiques tumorales. 2. Une séquence de perfusion dynamique après injection de gadolinium peut également être pratiquée. Son suivi montre également que les modifications de la vascularisation tumorale précédent les modifications morphologiques aidant ainsi à reconnaître précocement les bons répondeurs au traitement Kwee TC et al. European J Radiol Aug;75(2): Shukla Dave A, Int J Radiat Oncol Biol Phys May 19. Vandecaveye V et al. Neuroradiology Sep;52(9):

14 Shéma thérapeutique des carcinomes du nasopharynx Type I : radiothérapie avec chimiothérapie adjuvante pour potentialiser la radiothérapie car radiorésistant Type II/III : radiosensible T1 : radiothérapie seule T2-T4 : radiothérapie + chimiothérapie M1 : chimiothérapie Radiothérapie seulement si bonne réponse Curage ganglionnaire sur adénopathie persistante après traitement

15 Ce qui a changé en 2010 dans la classification de l AJCC pour le T

16 AJCC 7 éme Tumeur primitive (T) : ce qui a changé en 2010 T1 : Tumeur limitée au nasopharynx, ou s'étendant à l'oropharynx et/ou à la cavité nasale, sans extension parapharyngée *,** T2 : Tumeur avec extension parapharyngée * T3 : Envahissement des structures osseuses de la base du crâne et/ou des sinus paranasaux T4 : Tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de l'hypopharynx, de l'orbite, ou avec extension à la fosse sous temporale ou à l'espace masticateur * L'extension para pharyngée correspond à infiltration postéro latérale de la tumeur, au delà du fascia pharyngobasilaire. ** En orange : modifications par rapport à la sixième édition l AJCC (2002) : Les lésions, précédemment classées dans la 6 ème édition de l AJCC, T2 a seront désormais reclassées T1, T2b sont classées T2 American Joint Committe on Cancer (AJCC), cancer staging handbook, Springer 2010

17 Tumeur T1 T1 : Tumeur limitée au nasopharynx sans extension parapharyngée Points clés en IRM Le facia pharyngobasilaire est respecté La disparition du rehaussement linéaire normale après gadolinium de la muqueuse du nasopharynx en regard de la lésion (sur des séquences T1 sans effacement de graisse et en matrice 512 2), ou sa diminution constitue un signe précoce de carcinome du nasopharynx pour certains auteurs* *King A. et al. Radiology 2011; 258 (2):

18 Le fascia pharyngo basilaire (FPB) Aponévose solide suspendue de la base du crane au muscle constricteur supérieur du pharynx. Elle s attache à la base du crane en avant à la lame interne du processus ptérygoïde, en haut à la partie inférieure de l apex pétreux, en arrière au tubercule pharyngé occipital et aux muscles prévertébraux Parfaitement identifié en IRM, il apparaît à l état normal sur les coupes axiales les plus hautes, sous forme d un liseré d hyposignal en pondération T2 d autant plus épais que la coupe passe à proximité de la base du crâne. FASCIA PHARYNGO BASILAIRE sommaire

19 Aspect IRM en pondération T2 du FPB Fosse ptérygo palatine Facia Pharyngo- Basilaire M. tenseur du voile du palais Récessus latéral M. élévateur du palais Axial T2 : FPB = hyposignal continu (à ce niveau de coupe)

20 ASPECT IRM des Tumeur T1 Axial T2 Axial T1 gado Fat sat Adp rétropharyngée Respect du FPB en regard de la tumeur occupant le recessus latéral gauche Diminution de l intensité de la prise de contraste de la muqueuse en regard de la tumeur Comparer avec celui de la muqueuse saine POINT CLES: - Le récessus latéral est le site le plus fréquent des carcinomes du nasopharynx débutant. Cependant l asymétrie de distribution du tissu lymphoïde normal en leur sein existe et ne doit donc pas faire affirmer le diagnostic de tumeur mais inciter à un simple contrôle clinique. - Pour certains auteurs réalisant les T1 injectés sans saturation de graisse et en matrice l absence ou la diminution de rehaussement muqueux par rapport à celui de la muqueuse saine a une spécificité de 100 % pour le diagnostic de carcinome débutant. La sensibilité de l IRM pour le dépistage de ces carcinomes débutants est de 100%, meilleure que l endoscopie. La spécificité de l IRM descend à 93 % quand seule l asymétrie est prise en compte. King A. et al. Radiology 2011; 258 (2):

21 Diagnostic différentiel des tumeurs du cavum avec une hyperplasie bénigne du tissu lymphoïde Hypertrophie fréquente du tissu lymphoïde chez le sujet jeune qui contenir des petits kystes rétentionnels. En faveur de la bénignité : Sujet de moins de 20 ans Hypertrophie symétrique du tissu lymhoïde (mais comme nous venons de le voir peut parfois être asymétrique dans les récessus latéraux) Pas de signes d invasion profonde Facia pharyngo basilaire respecté Respect de l interface graisseux entre les muscles tenseur et élévateur du voile Septa inflammatoires se rehaussant après injection de gadolinium donnant un aspect «rayé» Respect du réhaussement linéaire de la muqueuse du nasopharynx

22 Hypertrophie bénigne inflammatoire du tissu lymphoide Rehaussement de septa inflammatoires (aspect strié) Respect de l interface graisseux entre les muscles tenseur et élévateur du voile FPB respecté Kystes rétentionnels fréquent banaux Respect du réhaussement linéaire de la muqueuse

23 Tumeur T1 (suite) T1 : Tumeur s'étendant à l'oropharynx et/ou à la cavité nasale, sans extension parapharyngée (ancien T2a dans la classification de l AJCC 2002). Extension antérieure vers les fosses nasales : T1. Extension inférieure vers l oropharynx : T1. Si atteinte de l hypopharynx : T4 Si extension antérolatérale via le foramen sphénopalatin dans la fosse ptérygopalatine : T4 (atteinte du V2)

24 Rappel : Fosse ptérygopalatine Canal carotidien fissure orbitaire inf Foramen sphénopalatin FPP Canal vidien Foramen lacérum Foramen sphénopalatin FPP FIT fissure Ptérygo maxillaire Fosse ptérygo-palatine : Communique : En latéral : à la FIT par la fissure ptérygo-maxillaire En médial : à la FN par le foramen sphéno-palatin En Inf. : au palais par les canaux grand et petit palatins En post. : au foramen lacérum par le canal vidien au toit du cavum par les canaux vomero-vaginal et palato-vaginal En ant. : à la région sous orbitaire par le canal sous orbitaire à l orbite par la fissure orbitaire inf. En sup. : à la loge caverneuse par le foramen rond Canal vidien FPP F. lacérum

25 Rappel : Fosse ptérygopalatine Foramen rond FPP Foramen rond Foramen rotondum : Fait communiquer la FPP à la fosse crânienne moyenne Contient le nerf orbitaire (V2) Foramen rond FPP

26 Tumeur T2 T2 : Tumeur avec extension parapharyngée = infiltration postéro latérale de la tumeur, au delà du fascia pharyngobasilaire. Points clés en IRM Extension postéro-latérale via le sinus de morgagni Disparition de l aspect graisseux normal situé entre le muscle élévateur du voile et le muscle tenseur du voile (Rappelons que le muscle tenseur du voile est situé en dedans du facia pharyngo-basilaire alors que le muscle élévateur du voile est situé en dehors du FPB)

27 Le sinus de Morgagni = point de faiblesse du FPB Le sinus de morgagni est un défect postéro-latéral du FPB par lequel pénètre la trompe d eustache et le muscle élévateur du palais. Il constitue donc une voie de passage privilégiée pour l extension tumorale vers l espace parapharyngé préstylien (T2), puis vers la fosse sous temporale et l espace masticateur (T4). Fascia pharyngo-basilaire Sinus de Morgagni M. Constricteur sup. du pharynx M. Élévateur du voile Torus tubaire FIT M. Tenseur du voile

28 Envahissement de l espace parapharyngé préstylien (T2) de la fosse sous temporale et de l espace masticateur (T4) - Au niveau de la base du crane l espace parapharyngé pré-stylien est quasi virtuel, représenté uniquement par l accolement des fascias du muscle tenseur du voile et du ptérygoïdien médial. L extension tumorale via le sinus de Morgagni se poursuit donc facilement vers la fosse infra temporale et l espace masticateur. - En IRM la disparition du signal graisseux normal situé entre les muscles élévateur et tenseur du voile indique une extension postérolatérale le long du muscle élévateur du voile via le sinus de Morgagni. M.temporal M.tenseur du palais Cartilage tubaire M. élévateur du palais Espace masticateur M.Masseter Espace parapharyngé préstylien M.ptérygoïdien médial Sinus de morgagni Une extension latérale vers ces espaces par franchissement direct du FPB par une tumeur très agressive est cependant également possible.

29 Le sinus de Morgagni, point de faiblesse du FPB : Aspect normal sur les coupes axiales en pondération T2 Sinus de morgagni

30 Sinus de Morgagni : repérage du muscle élévateur du voile en IRM (coupes axiales pondérées en T2 successives centrée sur le cavum et l oropharynx) Torus tubaire Torus tubaire Fascia FB uvule uvule Tenseur du voile Noter que le tenseur tourne autour de l hamulus ptérygoïdien Noter l interface graisseuse normale séparant les muscles tenseur et élévateur du voile du palais Élévateur du voile Noter ses rapports avec le torus tubaire et son trajet caractéristique en bas et avant vers l uvule

31 Tumeur T2 : Infiltration postéro latérale via le sinus de Morgagni Axiale T2 Axiale T1 gado FS FPB Extension via le SM FPB Noter que cette extension dans le SM au dela du FPB a un signal après de gadolinium : - identique à celui de la tumeur du cavum - inférieure à celui de la muqueuse normale rehaussée entourant le torus tubaire controlatéral

32 Tumeur T3 T3 : Envahissement des structures osseuses de la base du crâne et/ou des sinus paranasaux Points clés : Rechercher l envahissement de la base du crane autour du foramen lacerum : Os pétreux, Le corps du sphénoïde (basisphénoïde), le clivus (basiocciput) La base des processus clinoïdes Signes IRM d envahissement osseux en IRM : Disparition de l hypersignal normal en T1 de la spongieuse de l os remplacé par un hypo signal. Prise de contraste de la spongieuse pathologique après gadolinium sur une séquence T1 après effacement de graisse La lyse des corticales osseuses (disparition de l hyposignal) ou l ostéocondensation pathologique de l os est au mieux apprécié sur un scanner osseux en haute résolution de la base de crane, systématique.

33 Le foramen lacerum : deuxième point de passage du FPB Rapports du foramen lacerum (base de crane vue supérieure) Coupe axiale T2 Base du processus ptérygoïde Fosse ptérygo palatine Facia Pharyngobasilaire Corps du sphénoïde (clivus) Apex pétreux Récessus latéral Projection du Foramen lacerum - Il est situé entre le clivus et l os pétreux et immédiatement en dehors du récessus latéral du nasopharynx. - Il est rempli de fibrocartilage résistant qui constitue le plancher cartilagineux antéro-interne du canal carotidien intra pétreux. - MAIS le FL est localisé à l intérieur des attaches du FPB sur la base du crane et constitue donc une une zone de faiblesse du FBP pour la propagation tumorale. - En franchissant le cartilage du foramen lacerum la tumeur peut s étendre à la base du crane en se propageant le long de la carotide interne intra pétreuse jusqu au sinus caverneux.

34 Ostéocondensation autour du foramen lacerum G Rapports du foramen lacerum (base de crane vue supérieure) Base processus ptérygoïde Base du processus ptérygoïde FL clivus Clivus (Corps du sphénoïde) Apex pétreux FL

35 Rapports du foramen lacerum (coupe coronale oblique dans l axe du segment horizontal de la carotide intra caverneuse) Reconstruction coronale oblique Coupe sagittale Coupe axiale passant par la carotide intra caverneuse

36 Tumeurs T4 T4 : Tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de l'hypopharynx, de l'orbite, ou avec extension à la fosse infra temporale ou à l'espace masticateur. L extension intracrânienne : Elle se fait souvent par des voies multiples surtout pour l envahissement du sinus caverneux. Par exemple par envahissement du foramen lacerum, du foramen ovale ou par lyse osseuse directe de la base du crane l extension péri nerveuse se fait surtout via le nerf trijumeau La proximité du récessus latéral avec l espace carotidien explique les envahissements précoces postéro latéraux de la carotide interne et des nerfs crâniens IX à XII. Extension patterns of nasopharyngeal carcinoma. Dubrulle F. et al, Eur Radiol. 2007;17(10):

37 EXTENSION PERI-NERVEUSE : les points clés 1. La symptomatologie clinique est souvent aspécifique ou absente. 2. L extension péri-nerveuse doit donc être systématiquement recherchée car elle modifie la stratégie thérapeutique et le pronostic 3. L extension péri-nerveuse des tumeurs du nasopharynx se fait le plus souvent le long du nerf trijumeau (V) 4. Elle peut se faire de façon antégrade ou rétrograde ou les deux. On observe souvent dans les tumeurs du cavum une extension rétrograde le long du nerf mandibulaire (V3), du nerf maxillaire (V2) ou de la carotide vers le sinus caverneux. 5. Elle peut se faire de façon discontinue avec des intervalles de nerf sain («skip metastasis»), mais elle est le plus souvent proche de la tumeur (< 1cm) 6. L atteinte du sinus caverneux peut être isolée 7. Les anastomoses nerveuses entre le V et le nerf facial VII ne doivent pas être oubliées, nécessitant de vérifier également ce nerf. V2 avec VII (nerfs pétreux) V3 avec le VII (corde du tympan) Caldemeyer Radiographics 1998 :

38 Signes en imagerie d une infiltration péri-neurale Élargissement d un foramen (TDM, IRM) Destruction de la paroi du foramen (TDM>IRM) Comblement de la graisse péri-neurale (IRM>TDM) Augmentation de la taille d un segment nerveux (IRM>TDM) Rehaussement d un nerf après contraste (IRM>>TDM) Atrophie neurogène des muscles masticateurs (V) (IRM>>TDM) : 3 phases Atteinte aiguë : muscles épaissis en hyper signal T2 Atteinte subaigu : m. épaissis rehaussés par le gadolinium Atteinte chronique avec atrophie musculaire et infiltration graisseuse des muscles (hyper signal T1) Atteinte intracrânienne (augmentation de la taille du sinus caverneux, rehaussement du VII intra cisternal) (IRM>>TDM) Marsot Dupuch Savoir faire en imagerie ORL 2005

39 Extension périnerveuse le long du V : les zones à vérifier Fissure orbitaire supérieure Fissure orbitaire inférieure Nerf zygomatique Nerf orbitaire inférieur Noyau du nerf trijumeau Ganglion semi-lunaire V2 Nerf alvéolaire postéro supérieur Tronc cérébral Cavum de Meckel Foramen rond Foramen Ptérygo-palatin Nerfs palatins Canal mandibulaire Nerf alvéolaire inférieur Penser aux anastomoses du V avec le VII V2 avec VII (nerfs pétreux) V3 avec le VII (corde du tympan V3 Foramen ovale Nerf temporo-auriculaire Nerf lingual

40 FIT EXTENSION RETROGRADE du nerf V3 vers le sinus caverneux Par le foramen ovale ENVAHISSEMENT DU GG DE GASSER Envahissement du sinus caverneux gauche

41 Extension périnerveuse : nerf V2 et ptérygoïdiens Coro T1 FS gado Rehaussement des nerfs ptérygoïdiens au sein de leur canal Rehaussement du V2 au sein du foramen rond Noter aussi les prises de contraste méningée et au sein du muscle ptérygoïdien latéral

42 Résumé des extensions

43 Extension antérieure ORBITE FOI F. sphénopalatin FPP Fosse nasale FR V2 Cavum FPB FPB : facia pharyngobasilaire FPP : Fosse ptérygopalatine FOI : fosse infra orbitaiire FR : foramen rond SC : sinus caverneux IC : intracranien SC IC

44 LNH du rhinopharynx : extension antérieure et dans la fosse ptérygopalatine (FPP) via le foramen sphénopalatin. Atteinte du V2 Axial T2 axial T1 FS gado Coro T1 FS gado sagittal T1 sagittal T1 FS gado FPP dte envahie (perte du signal graisseux, rehaussement après gado FS) V2 rehaussé dans le foramen rond Dt FR G, V2 normal Extension tumorale dans le basisphénoïde

45 Extension via la fente ptérygopalatine (FPP) à l orbite et via le foramen rond au sinus caverneux sagittal T1 FS gado sagittal T1 FPP envahie Foramen rond envahi Fissure orbitaire inférieure envahie Extension à l orbite via la fissure orbitaire inférieure

46 Extension via la fente ptérygopalatine (FPP) au canal ptérygoïdien et au foramen lacerum sagittal T1 gado sagittal T1 FPP Canal ptérygoïdien envahi Foramen lacerum envahi Carotide intracaverneuse

47 Extension inférieure T1 Nasopharynx T1 Oropharynx T4 Hypopharynx

48 Extension inférieure

49 Extension latérale IC SC SM FO EPP V3 FPB Cavum E. carotidien FIT E. masticateur FPB : facia pharyngobasilaire SM : Sinus de Morgagni EPP : Espace parapharyngé préstylien CI :Ccarotide interne SC : sinus caverneux IC : intracranien

50 LNH du rhinopharynx : extension postéro latérale via le sinus de Morgagni (SM) Axial T2 Axial T2 Extension via le SM à Dte Respect du FPB Adp rétropharyngée Tenseur du voile Respect de l interface graisseux normal à G

51 UCNT T4 : extension latérale Axial T2 axial T1 FS gado Coro T1 FS gado Extension postéro-latérale via le sinus de Morgagni Atteinte de la fosse sous temporale également par franchissement direct du FPB Extension le long du V3 vers le foramen ovale Sinus caverneux envahi (FO) Méninge temporale envahie Noter également extension postérieure vers l espace carotidien

52 FASCIA PHARYNGO-BASILAIRE NON RESPECTÉ TUMEUR DU NASOPHARYNX Franchissement du fascia pharyngo-basilaire. Envahissement FIT

53 Extension postérieure SC IC FPB Cavum RL FL CI CI intrapétreuse E rétropharyngé M. Prévertébraux Clivus C1, C2 F. Jugulaire C hypoglosse XII IC FPB : facia pharyngobasilaire FL : Foramen Lacerum CI :Ccarotide interne SC : sinus caverneux IC : intracranien

54 Extension postéro- supérieure atteinte du foramen lacerum (FL) Axial T2 Axial T1 FS gado Coro T1 FS gado Extension au canal carotidien intrapétreux Atteinte base de la ptérygoïde D Lyse de la paroi inférieure du canal carotidien intrapétreux ostéocondensation base de la ptérygoïde D

55 UCNT T4 envahissement postéro-supérieur via le foramen lacerum et antérolatérale via la FPP sagittal T1 axial T1 FS gado Hyposignal T1 clival / isognal vertebral (patiente de 18 ans) Ostéocondensation autour du foramen lacerum Rehaussement du clivus et de l apex pétreux G Notez également le rehaussement de la FPP envahie

56 UCNT : Extension postérieure Axial T2 Axial T1 FS gado Franchissement du FPB, extension postérieure + adp rétropharyngée Envahissement m. prévertebraux Noter l englobement tumoral de la carotide interne Dte et sa sténose

57 Extension postérieure Extension masse latérale de C1 Extension au clivus Extension au canal hypoglosse

58 IC Extension supérieure SC IC FPB Basisphénoïde cavum FL RL CI intrapétreuse CPt FPB : facia pharyngobasilaire FL : Foramen Lacerum CPt : canal ptérygoïdien FPP : fose ptérygopalatine FR : Foramen rond CI :Ccarotide interne SC : sinus caverneux, IC : intracranien FR V2 FPP

59 UCNT T4 : envahissement du sinus caverneux et méningée via le foramen lacerum et le canal carotidien Coro T1 FS gado Lyse osseuse canal carotidien Ostéocondensation inféro-latérale du basisphénoïde Foramen lacerum Sinus caverneux envahi Envahissement via le FL du sinus caverneux Envahissement pericarotidien du sinus caverneux Envahissement méningé

60 Extension supérieure directe du sphénoïde SAG T1 SAG T1 GADO FS

61 Ce qui a changé en 2010 dans la classification de l AJCC pour le N

62 Extension Ganglionnaire (N) N1 : Métastase ganglionnaire unilatérale unique ou multiples < ou = à 6cm dans sa plus grande dimension dans les ganglions situés au-dessus du creux susclaviculaire - et/ou des ganglions rétropharyngés uni ou bilatéraux de 6 cm ou moins dans leur plus grande dimension. (Les ganglions médians sont considérés comme homolatéraux) N2 : Métastases dans les ganglions bilatéraux, < ou = à 6cm, au-dessus du creux sus-claviculaire* N3 : > 6 cm et / ou ganglions sus-claviculaires: N3a : > 6 cm N3b : atteinte du creux sus-claviculaire Ce qui a changé en 2010 dans la classification ganglionnaire de l AJCC Les adénopathies rétropharyngées sont maintenant prises en compte (N1) La définition cancérologique des adénopathies sus claviculaires (N3b) est redéfinie. Elles comprennent toutes les adénopathies comprises dans le triangle de Ho incluant ainsi non seulement celles répondant à la définition radiologique classique mais également la partie inférieure des niveaux IV et VB

63 Localisation des adénopathies sus claviculaire dans les carcinomes du nasopharynx : Ce qui a changé en 2010 Triangle de Ho Les adénopathies sus claviculaires sont définies par leur localisation clinique dans le triangle de HO. Elles comprennent également la partie inférieure des niveaux IV et VB radiologiques classiques

64 Adénopathies sus claviculaires SCM SCM IV Scal. ant. IV Scal. ant. SC SC SC SC Toutes ces adénopathies classiquement séparées en groupe IV et sus claviculaires sont maintenant regroupées en sus claviculaires

65 Adénopathies Axial T2 90% des carcinomes nasopharyngés ont des adénopathies au moment du diagnostic. Les adénopathies les plus fréquentes sont rétropharyngées spinales ( en position IIb et V) et sous digastriques ( en position IIa). Adp rétropharyngées Des adénopathies de plus de 3 cm sans signes de nécrose évoquent plus un lymphome qu un carcinome. II b

66 Messages à retenir 1. Le bilan local repose sur l IRM, le bilan métastatique actuel sur le TEP scan dans les stades les plus évolués. 2. Une tumeur respectant le fascia pharyngobasilaire est classée T1 même en cas d extension oropharyngée. 3. Une tumeur T2 s étend à l espace parapharyngée : vérifier particulièrement le sinus de morgagni 4. Une tumeur T3 s étend à l os : vérifier en particulier les structures osseuses autour du foramen lacerum. Analyse systématique conjointe de l IRM avec le scanner de la base du crane en haute résolution 5. L extension périnerveuse est systématiquement recherchée (T4). Intérêt des séquences T1 avec injection de gadolinium et effacement de la graisse. 6. L atteinte ganglionnaire sus claviculaire grève le pronostic (stade IV b) 7. La définition internationale radiologique classique des adénopathies sus claviculaire est élargie pour les cancers du nasopharynx : Les adénopathies des chaines normalement radiologiquement classées IV et V sont aussi considérées comme sus claviculaires lorsqu elles sont bas situées appartenant au triangle de Ho

67 Les éléments du Compte Rendu Taille de la tumeur Extension antérieure : fosse nasale, fosse ptérygopalatine, fissure orbitaire inférieure, orbite Extension latérale : espace parapharyngé préstylien, fosse infratemporale, espace masticateur, espace carotidien Extension postérieure : espace rétropharyngé, muscles prévertébraux, clivus, C1, C2 Extension caudale : oropharynx, hypopharynx Extension crâniale : foramen lacerum, carotide intrapétreuse, basisphénoïde Extension osseuse, extension dans les sinus paranasaux Extension intracranienne au sinus caverneux ou méninges par différentes voies : foramen rond (V2), foramen ovale (V3), foramen lacerum, canal ptérygoïdien (N. ptérygïdien), foramen hypoglosse (XII), lyse osseuse directe Extension ganglionnaire : signaler les adénopathies rétropharyngées, donner le plus grand axe des autres adénopathies (< ou > 6cm), signaler les adénopathies bilatérales et les sus-claviculaires pour la classification N Métastases thoraciques D après Recommandations bonnes pratiques SFR 2009

68 QCM 1 : Vrai ou faux? 1. Le carcinome épidermoïde est le type histologique de cancer du nasopharynx le plus souvent rencontré en France. 2. Le PET scan a supplanté l IRM dans le bilan local du nasopharynx 3. Le scanner du nasopharynx voit mieux les adénopathies rétropharyngés que l IRM 4. Le scanner osseux en haute résolution de la base du crane facilite la détection des petites atteintes osseuses et donc des T3

69 QCM 2 : vrai ou faux? Est classé T2 1. Une extension dans les fosses nasales 2. Une extension dans l oropharynx 3. Une extension osseuse 4. Une extension parapharyngée

70 QCM 3 : vrai ou faux? Est classé T4 1. Une extension vers l hypopharynx 2. Une ostéocondensation osseuse visible au scanner 3. Une atteinte du sinus caverneux 4. Une atteinte méningée

71 QCM 1 : Réponses 1. Le carcinome épidermoïde est le type histologique de cancer du nasopharynx le plus souvent rencontré en France. Faux : c est l UCNT 2. Le PET scan a supplanté l IRM dans le bilan local du nasopharynx FAUX : PET scan moins bon que l IRM pour le bilan local 3. Le scanner du nasopharynx voit mieux les adénopathies rétropharyngés que l IRM Faux : c est l inverse 4. Le scanner osseux en haute résolution de la base du crane facilite la détection des petites atteintes osseuses et donc le diagnostic des T3 Vrai

72 QCM 2 : Réponses Est classé T2 1. Une extension dans les fosses nasales Faux : T1 2. Une extension dans l oropharynx Faux : T1 3. Une extension au foramen rond Faux T4 (atteinte du V2) 4. Une extension parapharyngée Vrai

73 QCM 3 : Réponses Est classé T4 1. Une extension vers l hypopharynx vrai 2. Une ostéocondensation osseuse visible au scanner Faux : T3 3. Une atteinte du sinus caverneux Vrai 4. Une atteinte méningée Vrai

74 Bibliographie Bonfils P, Chevalier JM. Anatomie ORL. Médecine-Sciences 2ème ed Caldemeyer KS, Mathews VP, Righi PD, Smith RR. Imaging features and clinical significance of perineural spread or extension of head and neck tumors. Radiographics 1998; 18: Castillo M. Imaging of the upper cranial nerves I, III-VIII, and the cavernous sinuses. Magn Reson Imaging Clin N Am ;10 : Ching AS, Khoo JB, Chong VF. Am J Neuroradiol Nov-Dec;23(10): CT and MR imaging of solitary extramedullary plasmacytoma of the nasal tract. Dubrulle F, Souillard R, Hermans R. Extension patterns of nasopharyngeal carcinoma, Eur Radiol. 2007;17(10): Fong D, Bhatia KS, Yeung D, King AD. Diagnostic accuracy of diffusion-weighted MR imaging for nasopharyngeal carcinoma, head and neck lymphoma and squamous cell carcinoma at the primary site. Oral Oncol. 2010;46(8): Harnsberger HK, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL. Diagnostic Imaging: Head and Neck. Amirsys 2010 Shaaban AM, Blodgett TM, Clark PB, Heilburn M, Rezvan M. Diagnostic Imaging: Oncology. Amirsys 2010 King AD, Ahuja AT, Yeung DK, Fong DK, Lee YY, Lei KI, Tse GM. Malignant cervical lymphadenopathy: diagnostic accuracy of diffusion-weighted MR imaging. Radiology. 2007;245(3): King AD, Ma BB, Yau YY, Zee B, Leung SF, Wong JK, Kam MK, Ahuja AT, Chan AT. The impact of 18F-FDG PET/CT on assessment of nasopharyngeal carcinoma at diagnosis. Br J Radiol. 2008;81(964): King AD, Vlantis AC, Bhatia KS, Zee BC, Woo JK, Tse GM, Chan AT, Ahuja AT. Primary nasopharyngeal carcinoma: diagnostic accuracy of MR imaging versus that of endoscopy and endoscopic biopsy. Radiology. 2011;258(2): King AD, Vlantis AC, Tsang RK, Gary TM, Au AK, Chan CY, Kok SY, Kwok WT, Lui HK, Ahuja AT. Magnetic resonance imaging for the detection of nasopharyngeal carcinoma. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(6): Kuno H, Honaya H, Fuji S, Satake S, Hayashi S, Iwata R, Kobayashi S. MR imaging technique, Staging and treatment evaluation of naspharyngeal carcinoma. Education Exhibit, RSNA 2010 Kwee TC, Takahara T, Luijten PR, Nievelstein RA. ADC measurements of lymph nodes: inter- and intra-observer reproducibility study and an overview of the literature. European J Radiol Aug;75(2): Shukla Dave A, Lee NY, Jansen JF, Thaker HT, Stambuk HE, Fury MG, Patel SG, Moreira AL, Sherman E, Karimi S, WangY, Kraus D, Shah JP, Pfister DG, Koutcher JA. Dynamic Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging as a Predictor of Outcome in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma Patients with Nodal Metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys May 19. Vandecaveye V, DE Keyser F, Dirix P, Lambrecht M, NuytsS, Hermans R. Neuroradiology Sep;52(9): Applications of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in head and neck squamous cell carcinoma.