Les modes ventilatoires en pédiatrie. BONNET Sophie Interne en pédiatrie CHU Toulouse DESC réanimation 15/03/2007

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1 Les modes ventilatoires en pédiatrie BONNET Sophie Interne en pédiatrie CHU Toulouse DESC réanimation 15/03/2007

2 I Ventilation mécanique m conventionnelle I.1- Nouveau-né I.2- Nourrisson / Enfant PLAN II Alternatives pédiatriques p à la ventilation mécanique conventionnelle II.1- Ventilation Haute Fréquence Ventilation Percussive Haute Fr II.2- Ventilation Percussive Haute Fréquence III Ventilation non invasive

3 I- Ventilation mécanique m conventionnelle (VMC)

4 I.1- Nouveau-né À terme ou prématur maturé Ventilateur type découpeur d de flux (Babylog( Babylog) Pression contrôlée, débit d continu, Tinsp défini Trigger synchronisation Modes : VAC VACI VAC + VG VS-PEP Risque d hyperoxie d : réglages r des alarmes : 89-95% si FiO2>21% ; % si FiO2=21%

5 I.2- Nourrisson / Enfant - Volume contrôlé (VT = 6 à 8 ml/kg) - Modes : comme chez l adultel Volume contrôlé Pression contrôlée AI VS-PEP - Servo I

6 SDRA Conférences de consensus 2005 : prise en charge ventilatoire du SDRA de l adulte l et de l enfantl - Vt : 5 à 10 ml/kg - FR : normes basses fonction de l âge l - FiO2 pour SaO %, <60% ++ si < 2ans - Pplat < 30cmH2O - PEP > 5 cm H2O - Ti long

7 Asthme révision de la 3 3 conférence de consensus, 28/02/2002, AAG de l enfant l et de l adultel - VT : 6 à 8 ml / kg - FR basse : 10 à 15 (pt enfant), 8 à 12 (gd enfant) - Texp long - Pas de PEP - FiO2 - Hypercapnie permissive (ph>7.2) - Intérêt VNI ++ ( Chipps Chipps, J Pediatr,, 2005)

8 II. Alternatives pédiatriques p à la VMC

9 II-1- HFO/HFV A - Principes Pression contrôlée e avec : - faibles VT espace mort (<2ml/kg) - FR élevées es (>5Hz ou 300cycles/min, ++10 à 15Hz soit 600 à 900 cycles/min) maintient du volume pulmonaire Oscillations générées g par un piston ou un diaphragme

10 BASES PHYSIQUES 6 Principes : 1/ ventilation alvéolaire des alv 2/ dispersion longitudinale (Taylor), turbulant et tourbillonnant 3/ pendelluft : le flux des alvéoles proximales (Taylor), par m par mélange d éd échantillons de flux le flux ventilatoire dépend des différences de compliance et de résistance entre deux régions r pulmonaires adjacentes 4/ profil de vitesse asymétrique 5/ mélange m cardiogénique 6/ diffusion moléculaire : mélange de l lange de l air près s de la membrane alvéolo olo- capillaire

11 B-2 2 types de VHF en pédiatriep - Ventilation par interruption de débit d à haute fréquence (IDHF) dérivée e de la VMC ; interruption à très s haute fréquence du débit d de gaz du circuit patient d un d respirateur conventionnel, expiration passive Ex : babylog Ventilation par oscillations à haute fréquence (OHF) oscillateur à piston ou à membrane, expiration active, plus puissants Ex : Sensor Medics (Sebac), SLE 5000

12 C- Intérêts - Efficacité sur les échanges gazeux en optimisant le recrutement alvéolaire : recours à l ECMO Carter. Pediatrics Protection pulmonaire ( baro-volotraumatismes ) Etude HIFI, J pediatr 1993 Jackson, Am J Respir Crit Care Med Thérapeutiques adjuvantes : - NO inhalé - surfactant pulmonaire D- Limites - surdistention - gène au retour veineux - volotraumatismes et F basses (Meyer, Ped Research - MMH du prématur maturé : Hémorragie intraventriculaire, Research 2006) morragie intraventriculaire, bronchodysplasie

13 E- Réglages de base - Pic à pic ou amplitude Pmoy (fixée à +1 à 2 cmh2o au dessus de la Pmoy en VMC) - Pmoy - Fréquence (F) - Débit continu - FiO2

14 F- Physiologie des échanges gazeux sous HFO - Epuration du CO2 L élimination du Co2 si : - F - amplitude - calibre de la sonde - Oxygénation : avec FiO2 et Pmoy G- Sevrage - Soit direct soit relais par VMC - Critères res : Pmoy <7cm H2O, FiO2<30%, pic à pic <30mm Hg, F>10Hz, respiration spontanée

15 H- Surveillance - des paramètres du respirateur : VtHF = 1.2 à 1.5 ml/kg si prématur maturé 2.3 ml/kg si NN à terme - de l enfant : auscultation symétrique vibrations thoraciques ++ adaptation à la ventilation mouvements respiratoires signes de lutte respiratoire position de la SI, perméabilit abilité des voies aériennes SaO2 monitoring hémodynamiques - RT/Gazom Gazométrie

16 Indications Froese,, Crit Care Med, 2005 Néonatales ++ MMH du prématur maturé inhalation méconiale ou hypoxémie réfractaire avec HTAP persistante du nouveau-né à terme* Hernie diaphragmatique (en 1 intention) 1 Hypoplasies pulmonaires Epenchements gazeux * Kinsella J Pediatric 1995 Enfant plus grand Ventilation de sauvetage pour atteinte alvéolaire sévère (SDRA++)**, fistule bronchopulmonaire - ** Doctor A. New Horizons 1997

17 Cas particulier : MMH du prématur maturé - recrutement alvéolaire - surfactant exogène Pas de supériorit riorité en terme de bronchodysplasie, hémorragie intraventriculaire, mortalité par rapport à une VMC respectant les mêmes principes de protection pulmonaire.

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19 II-2- Ventilation percussive haute A- Principes fréquence Appareil à énergie pneumatique Combine les effets d une d HFV avec un support de VMC couplé à une compression pneumatique ( phasitron) oscillations ins et exp, remontée e des secrétions ++ fuites autour de la SI

20 B-Intérêts - Avantages d une d HFV (échanges( gazeux, baro-volotraumatismes volotraumatismes) - Mobilise les secrétions bronchiques levée des foyers atélectasi lectasiés, ventilation préférentielle rentielle - Améliore la tolérance hémodynamique h par P intra-thoracique thoracique - Nébullisation d aérosols

21 C- Indications - SDRA / échec de VMC - Fistule broncho-pleurale - Atteinte pulmonaire sévère s unilatérale - Atélectasies lobaires répétées r (IRC, bronchiolite, post-op op scoliose ) - Brûlure grave

22 D- Matériel VDR4 Percussionnaire IPV E- CI Pneumothorax non drainé

23 F- Réglages de base VHF : Pmoy 10 cmh2o F percussions : 8 à 10 Hz Ventilation conventionnelle : PIC (2/3 PIC en VMC) F 15/min +/- PEP, I/E

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25 III- VNI A-Intérêts - morbidité respiratoire liée e SI (infections pulmonaires) et volo-barotraumatismes - améliore les rapports V/P - le shunt intrapulmonaire et prévient le dérecrutement des espaces aériens a distaux - espace mort par lavage des VAES - travail ventilatoire et résistances r des VAES - améliore la fonction diaphragmatique - stabilise la cage thoracique

26 B- Indications Anciennes : prématurit maturité (traitement préventif ou curatif de la MMH et des apnées, extubation précoce), DRT du NN à terme, IRC de l enfantl Nouvelles : IRA (bronchiolite aigue, asthme, pneumopathie) C-différents types Chez le NN VS-PEP sur sonde nasale Ventilation nasale par Infant flow Chez l enfant l plus grand : sondes, masques ou casques

27 CI : épenchements gazeux intrathoraciques, syndromes occlusifs, defaillance multiviscerale D- CI E-Vigilance ++, intubation si aggaravation distention gastrique et intestinale (proclive ventral ++) F- Complications : distention

28 Conclusion - Importance de l HFVl en pathologie néonatale, en 1 1 intention chez prématur maturé et DR du nouveau nén à terme - Intérêt de la ventilation par percussion haute fréquence - Comme chez l adulte l, place ++ de la VNI

29 1. Randomized study of high-frequency oscillatory ventilation in infants with severe respiratory distress syndrome. HiFO Study Group. J Pediatr 1993;122(4): Chipps BE, Murphy KR. Assessment and treatment of acute asthma in children.. J Pediatr 2005;147(3): Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner JL, Shoemaker CT. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical ventilation for very-low low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;347(9): Froese AB, Kinsella JP. High-frequency oscillatory ventilation: lessons from the neonatal/pediatric experience. Crit Care Med 2005;33(3 Suppl):S115 ):S Kinsella JP, Abman SH. Recent developments in the pathophysiology and treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn.. J Pediatr 1995;126(6): Meyer J, Cox PN, McKerlie C, Bienzle D. Protective strategies of high- frequency oscillatory ventilation in a rabbit model. Pediatr Res 2006;60(4): Salim A, Martin M. High-frequency percussive ventilation. Crit Care Med 2005;33(3 Suppl):S241 ):S241-5.