Chirurgie hépato-biliaire lourde

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1 Chirurgie hépato-biliaire lourde 2 L'ANESTHÉSIE DE LA CHIRURGIE HÉPATO- BILIAIRE ET LA CHIRURGIE HÉPATIQUE LOURDE Chirurgie de résection Avec ou sans anastomose biliodigestive 3 Indications opératoires Résection des tumeurs hépatiques malignes secondaires des cancers colo-rectaux: métastasectomie éventuellement avec radiofréquence Résection des tumeurs malignes primitives : hépatocarcinome (CHC) survenant le plus souvent sur hépatopathie chronique (HCV) Tumeurs bénignes : adénomes, angiomes, Maladie kystique du foie Kyste hydatique Traumatologie 4 Indications opératoires 2 situations très différentes Hépatectomie sur foie «sain» Hépatectomie sur foie cirrhotique Problèmes liés à la cirrhose Difficulté à évaluer la réserve de fonction hépatique donc la tolérance à la résection Risque hémorragique

2 5 Classification des résections hépatiques 6 Classification des résections hépatiques Une hépatectomie est dite majeure quand elle enlève au moins 3 segments. Hiérarchie croissante des hépatectomies Lobectomie gauche : segments I, II et III Hépatectomie centrale : I, IV, V, VIII (segments jouxtant la VCI) Hépatectomie gauche:i,ii,iii,iv Hépatectomie droite: V,VI, VII, VIII Lobectomie droite: hépatectomie droite élargie au segment IV Sur foie sain, 30% du volume hépatique (au moins) doit être conservé Progrès 7 Préparation hépatique préopératoire = embolisation portale Réduction volume zone pathologique Augmentation de volume de la zone saine Abord sous-costal/médiane Dissection au bistouri ultrasonique Coagulation à l argon, colles biologiques Echographie peropératoire Radiofréquence peropératoire Cœliochirugie 8 Les complications peropératoires

3 9 Résection hépatique Les complications Peropératoires Instabilité hémodynamique Syndrome de traction mésentérique De la luxation hépatique L hémorragie Le syndrome d ischémie-reperfusion L embolie gazeuse Postopératoires Complications respiratoires Hémorragie Fistule biliaire, biliome, abcès sous-phrénique Insuffisance hépatique 10 Evaluation et prévention des risques Liés au terrain Comorbidités Cirrhose Chimiothérapie Liés à la chirurgie Hémorragie Embolie gazeuse Conséquence des clampages 11 Résection hépatique Evaluation du risque Le patient État général antécédents Fonction myocardique Existence d un ictère, d une cholangite Insuffisance rénale Foie sain ou cirrhotique 12 L hémorragie Journée d'enseignement de l'acesmt Tlemcen 2009

4 Prévention de l hémorragie Prévention de l hémorragie Les clampages vasculaires 13 L hémorragie augmente la morbidité et la mortalité périopératoires Techniques de prévention de l hémorragie Matériel adapté Bistouri à ultrason Coagulation à l argon Clampages vasculaires Normovolémie à PVC basse 14 Clampages sélectifs Clampage pédiculaire :manœuvre de Pringle Artère hépatique, veine porte. Initialement clampage du pédicule hépatique par période de 10 (<20 ) suivies de 5 de revascularisation. Limité à 120 Conséquences Hémodynamiques précharge et Qc de 20%. Augmentation de la PA (10 à 30%) par augmentation de l activité sympathique (stimulation des barorécepteurs portaux en aval du clampage) et tachycardie. Retour à la normale en quelques minutes à la levée du clampage. Métaboliques : ischémie et syndrome de reperfusion a minima. Mieux toléré si clampages intermittents. Exclusion vasculaire du foie Prévention de l hémorragie Les clampages vasculaires Prévention de l hémorragie Les clampages vasculaires 15 Exclusion vasculaire du foie Clampage pédiculaire+clampage VCI supra et infra hépatique. Limité à 90 Conséquences Hémodynamiques : précharge, Qc (50%), PA, tachycardie. Phénomènes compensatoires s installant en quelques min RVS. Remplissage vasculaire Qc et PA Métaboliques : les mêmes que pour le clampage pédiculaire Déclampage bien toléré mais risque de démasquer une hypovolémie ou surcharge volémique Clampage pédiculaire Exclusion vasculaire Avantages Meilleure tolérance Seule technique pour les tumeurs englobant l intersection cavohépatique Meilleur contrôle des embolies gazeuses Inconvénients Pas de contrôle du saignement sus-hépatique. Moins bon contrôle de embolies gazeuses Mauvaise tolérance hémodynamique Monitorage lourd nécessaire Plus de complications durée hospitalisation Belghiti J - Ann Surg

5 17 Prévention de l hémorragie Le contrôle de la PVC Le maintien d une PVC basse (<6mmHg) diminuerait le volume des pertes sanguines Controversé Objectif peut être atteint sans mesure de la PVC Les moyens Vasodilatateurs, réduction des apports hydriques, diurétiques Les risques Hypovolémie Hypoperfusion rénale et hépatique 18 Syndrome de reperfusion 19 Syndrome de reperfusion Conséquence du clampage vasculaire Lésions d ischémie-reperfusion et libération de substances vasoactives Facteurs Qualité du parenchyme hépatique Durée du clampage Ambiance hémodynamique Expression clinique Syndrome de reperfusion Hypotension artérielle systémique ( PAM>30% d>1 ) Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance hépatique postopératoire Prévention Préconditionnement 20 Intérêt du préconditionnement Postulat : le préconditionnement (clampage de courte durée puis déclampage) avant clampage de longue durée protège le parenchyme des lésions ischémiques lors des clampages ultérieurs Revue de 4 essais randomisés avec préconditionnement incluant 271 patients (135 PC/136T) non-cirrhotiques Pas de différence de mortalité, insuffisance hépatique, durée d hospitalisation (en réanimation et globale), complications postopératoires, durée d intervention, pertes hémorragiques, marqueurs biologiques de fonction hépatique (sauf le 1 er jour postopératoire PC<T) Moins de transfusion dans le groupe PC Gurusamy KS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

6 21 L embolie gazeuse 22 Risque d embolie gazeuse ou paradoxale Physiopathologie : 1 ou plusieurs vx sus-hépatique ouverts Circonstances de survenue: lors de la dissection cave, de la section parenchymateuse, des anastomoses vasculaires, reperfusion Diagnostic : chute brutale de l EtCO2, HTAP, + PA, arrêt cardiaque (rare) Embolie paradoxale si foramen ovale (10-35%) ou shunts intra-pulmonaires (cirrhose) Traitement : PEP, expansion volémique, remplissage transitoire du champ avec une solution cristalloïdes, recherche plaie vasculaire, position de Trendelenburg. Eventuellement oxygénothérapie hyperbare si symptomatique Complications postopératoires Complications postopératoires Incidence Morbidité et mortalité postopératoires de 30-3% La morbidité postopératoire est associée à une diminution de la survie à 5 ans Laurent Br J Surg 2003 Nature Hémorragie (rare 1%), dans les 1 ères 24h, svt associée à l administration d anticoagulants àforte dose, peut nécessiter une reprise chirurgicale Respiratoires (20%) pneumopathies, épanchements pleuraux droits Fistule biliaire, biliome, abcès sous phrénique Insuffisance hépatique

7 25 L insuffisance hépatique postopératoire Cytolyse postopératoire constante, pic à la 48 ème heure et retour à la normale en 7j Insuffisance hépatique postopératoire augmentation progressive de la bilirubinémie avec chute concomitante du T évoluant parfois vers le décès Règle des «fifty-fifty» : TP<50% & bilirubinémie>50µmol/l (au 3 ème jour) 50%DC Paugam-Burtz C. Ann Surg Conduite pratique de l anesthésie 27 Conduite pratique de l anesthésie Installation du patient - Conditionnement Installation Décubitus dorsal, à plat-trendelenburg 15, proclive Bras en abduction à 90 ou le long du corps Vérifier l absence de points de compressions Conditionnement systématique 2 voies veineuses de bon calibre SNG, sonde urinaire, sonde thermique œsophagienne Monitorage standard (Fc, TA, T, SpO2 et capnographie, curarisation) Réchauffement à air pulsé Conditionnel : PA sanglante KT central avec mesure de la PVC Echocardiographie Mesure du débit cardiaque Circonstances Hépatectomie majeure sur pathologie cardiovasculaire Exclusion vasculaire prévue Tumeur englobant la VCI ou les veines sus-hépatiques 28 Conduite pratique de l anesthésie Peropératoire Antibioprophylaxie Céfazoline (2g à la pose de la VVP +1g si>4 h) Clindamycine 600mg+ nétromycine 2-3mg/kg Induction Propofol Séquence rapide si ascite Entretien Agent volatil (à l exception de l halothane) Sufentanil ou rémifentanil+morphine Atracurium ou cisatracurium Hydratation-Remplissage vasculaire Avant déclampage très restrictif Après déclampage et hémostase: cristalloïdes (10ml/kg) et éventuellement macromolécules

8 29 Conduite pratique de l anesthésie Le postopératoire Analgésie Douleur pariétale, exacerbée à l effort et à la toux Infiltration pariétale et instillation continue d AL (expérimental, pb de taux circulant) Titration douleur par morphine et PCA morphine Néfopam, kétamine Paracétamol en l absence de cirrhose SSPI Extubation Ablation SNG Orientation vers réanimation Brèche pleuro-diaphragmatique Hémorragie importante En secteur chirurgical Ablation de la sonde vésicale à l arrêt de la morphine Bilan hépatique et ionogramme quotidien jusqu à décroissance cytolyse hépatique 30 Conclusion Résection hépatique Risque hémorragique, insuffisance hépatique Risques majorés en cas de cirrhose Morbi-mortalité 30-3% 31