CHIRURGIE BARIATRIQUE Quel bilan tirer et quels choix pour le futur? B. NAVEZ. Clin Univ St Luc, Bruxelles

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1 CHIRURGIE BARIATRIQUE Quel bilan tirer et quels choix pour le futur? B. NAVEZ Clin Univ St Luc, Bruxelles Service de Chirurgie et Transplantation Abdominale Chirurgie de l obésité

2 Obésité Gynoïde Obésité Androïde

3 TOUR TAILLE Sous dernière côte Fin d expiration Ratio Taille / hanche Femmes Tour de taille (cm) > 0,85 > 88 0,80-0, < 0,80 80 Risque de maladie C-V, Diab, HTA Élevé à très élevé Modéré à élevé Moyen à faible Tour de taille (cm) Hommes Ratio Taille / hanche > 102 > 1, ,90-1,00 < 94 < 0,90

4 Body Mass Index et comorbidité BMI = Poids (Kg) Taille (m) X Taille (m) BMI risque comorbidité normal nul excès de poids /- obesité modérée sévère morbide > super-obésité > super-super-obésité >

5 Objectifs de la Chirurgie Bariatrique Perte Excès Poids (EWL) > 50 % (Idéal 80 %) Ex: BMI preop 45, Excès BMI = = 20 si BMI = 30 15/20 perdu = 75 % Réduction/Disparition Comorbidités notamment DT2

6 Morbid Obesity : loss of life years from «Cher Docteur G» of Philippe Geluck

7 BMI BMI

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9 2 questions essentielles 1) La perte de poids se maintientelle à long terme après chirurgie de l obésité? 2) La chirurgie peut-elle réduire ce risque de mortalité accru lié à l obésité?

10 Effects of Bariatric Surgery in Swedish Obese Subjects S.O.S. study (Swedish Obese Subjects Study) Bariatric surgery vs Conventional Treatment 2010 pts vs 2037 pts (matched control group) Average follow-up : 10.9 yrs Bariatric surgery : long-term weight loss decreased overall mortality Sjöström NEJM 2007; 357:

11 Weight Change 14 % 16% 25 %

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13 Quels patients opérer? La loi belge a résolu la question en 2007!!!

14 The new LAW for Bariatric Surgery reimbursement Publication in the «Staatsblad / Moniteur» :

15 Loi de remboursement de la chirurgie bariatrique à partir de 18 ans avoir suivi pendant au moins 1 an un traitement par régime documenté sans obtenir de résultat stable (données dans dossier médical) Concertation bariatrique multidisciplinaire Chirurgien Interniste A.R. 29 avril 2008 Psychiatre ou Psychologue clinique (rapport explicitant l indication opératoire signé par les 3 dans dossier médical)

16 BMI >= 40 ou 35 dans certaines conditions

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19 Contre-indications à la chirurgie Alcoolique / Drogue Psychotiques instables, dépressifs sévères, troubles graves de la personnalité, sauf si avis psychiatrique favorable Maladies potentiellement mortelles à court terme Aucune tentative de traitement médical de l obésité Mauvaise compliance du patient Obesity Surgery 2007, 17:

20 LES TECHNIQUES BANDING SLEEVE Restriction pure BYPASS Diversion biliopancréatique Restriction + Malabsortion Malabsorption pure

21 BYPASS BANDING SLEEVE 337 LAPAROTOMY 21

22 Gastric Banding BMI < 50, Mangeurs de gros volume Pas de Hernie Hiatale Motivation, compliance 55 % EWL

23 Complications tardives du Banding Reintervention (jusque 30 %!!) Band slippage /dilatation poche ( %) Dilatation œsophage/troubles moteurs Migration intra-gastrique ( %) Infection (5 %), rupture catheter

24 SLEEVE GASTRECTOMY ghrelin Restriction + ghreline Résultats à moyen terme!! Peu/pas déficits vitaminés EWL : 65 % Indications Alternative au banding? haut risque op BMI > 60 Peut être converti en Bypass si échec

25 Complications du Sleeve Précoces : Hémorragie (ligne agrafage, épiploon ) Fistule sur ligne agrafage Sténose Tardives : Reflux gastro-oesophagien Sténose

26 ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS (RYGBP) 1. Restriction 2. Dumping syndrome EWL : 75 % Alimentary limb 150 cm Bilio-pancreatic limb 75 cm Common limb 3. Malabsorption

27 Gastric Bypass : indications BMI > 50 BMI > 35 et Diabète T2 BMI > 40 et grosse hernie hiatale Echecs ou complications de : Banding Gastroplastie verticale par agrafage Sleeve Eradication de Helicobacter Pylori!!

28 BYPASS : COMPLICATIONS Embolie pulmonaire PRECOCES % TVP % Fistule anastomotique % Hemorrhagie % Infection plaie % TARDIVES Stenose anast % Ulcère anast % Carence Vit B % Carence Fer 6-52 % Occlusion % Réoperation % MORTALITE OPERATOIRE : 0.5 %

29 6 % BYPASS : Fistules anastomotiques 9 % 70 % 15 %

30 Signes cliniques sepsis abdo TACHYCARDIE DYSPNEE constants Signes cliniques «classiques» Fièvre Douleurs abdo Défense, péritonisme inconstants

31 Expérience personnelle de 350 BYPASS : AUCUN LACHAGE ANASTOMOTIQUE GASTRO-JEJUNAL et < 0.5 % sténose

32 Bypass et Obstruction intestinale Anse Alimentaire HERNIE INTERNE Canal commun Anse Biliopancréatique HERNE SUR TROU TROCARD

33 Symptômes de hernie interne Présentation clinique atypique Douleur abdo intermittente et récidivante Syndrome obstructif vrai Vomissements Crampes abdominales Arrêt matières & gaz Données radiologiques RX abdomen à blanc, OED T à la grafine CT-scan

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35 GASTRIC BYPASS Carences nutritionnelles N Fer % B12 % Acide Folique % Proteins % Anemia % Halverson ? 18 Amaral ? 36 Brolin ? 13 Brolin ? 54 Schauer ?? Skroubis

36 Suivi biologique d un Bypass Prise de sang : 1 ère année : tous les 3 mois 2 ème année : tous les 6 mois Ensuite : tous les ans Dosages : Hemato, Iono, fct rénale, Ca, P, ac urique, glycémie, Fer, ferritine, albumine, préalbumine, enz HBP, Vit B12, ac folique, VitD, PTH, lipides Optionnel : Zn, vit A, HbA1c

37 Suppléments Vitaminés après Bypass Proteines : g / J Multivitamine journalière : p ex Omnibionta Vit D et Calcium : p ex Steovit D3 (1000 mg Ca UI vit D3) Vit B12 1 mg IM /3 mois : p ex Neurobion A la demande : Acide folique Fer Vit A, Thiamine etc

38 Complications tardives Bypass Sténose anast G-J : 6-15 % Ulcère marginal : 2 12 % Pas d AINS Pas d AAS Pas de Corticoïdes Schirmer B.D. 2006

39 Ulcère marginal : Etiologie et prévention Facteurs risque Anti-inflammatoires : A PROSCRIRE Tabac, Alcool : STOP Helicobacter pylori : ERADIQUER AVANT Aspects techniques chirurgicaux Poche > 50 ml ACIDE! Tension /Ischémie anastomose gastro-jejunale Agrafes / fil suture non résorbable Acidité gastrique PREVENTION : IPP 3 mois postop

40 GASTRIC BYPASS, Le risque opératoire est-il justifié??

41 T.D. Adams & col. N Engl J Med.AUG 23, 2007 Retrospective Cohort Study : long-term mortality after gastric Bypass surgery. 2 groups: 7925 consec GBP (6 bariatric surgeons) 7925 obeses non treated matched for age, sex and BMI ( mean follow-up 7.1 years) Mortality from any cause in Surgery group decreased by 40% compared with Control group. (38 vs 57 deaths/ person-years, p<0.001)

42 Cause Specific mortality: Decreased in surgery 56% for coronary artery 92% for 60% cancer Rates of death caused by accidents and suicide were 58% higher in surgery group. T.D. Adams & col. N Engl J Med. 2007

43 Type d opération Mortalité opératoire EWL (excess weight loss) Banding 0.2 % % (à long terme) Résolution Diabète T2 57% * (lentement) Sleeve 0.4 % %!! (à moyen terme) Bypass 0.5 % % (à long terme) 80% (rapidement) 80 % * (rapidement) * Buchwald, Am J Med 2009, 122:

44 EN RESUME Type d opération Avantages Inconvénients Banding - techniquement facile - réversible! - peu de carences nutritionnelles - volume eater - complic. long terme - 30 % réintervention - perte pondérale ~ - sélection alimentaire Sleeve Bypass - techniquement + facile que BP - réduction +++ faim (ghreline) - peu de carences nutritionnelles - réduction ++ faim (ghreline) - perte poids à long terme - efficacité sur Diabète T2 (sweet eaters) - risque fistule - RGO - résultats long terme? - risque fistule - risque op - carences ~ - techniquement + difficile

45 MECANISMES DE L EFFET ANTI-DIABETIQUE BANDING Bariatric surgery BYPASS Caloric restriction Reduced appetite Hindgut exposure Foregut exclusion Insulin sensitivity Weight loss ghrelin GLP-1 leptin Glucose et FFA toxicity Insulin secretion Postprandial glucose Gastric emptying Diabetes remission D après Bose M et al., 2009

46 RÔLE DES HORMONES GASTRO-INTESTINALES glucose Comparaison bypass vs. régime (perte de 10kg) BP BP Régime GLP-1 total insuline BP Régime GLP-1 actif C-peptide GIP Laferrère B et al., 2008

47 RÔLE DES HORMONES GASTRO-INTESTINALES Comparaison bypass vs. banding GLP-1 PYY Bose M et al., 2010

48 FACTEURS PREDICTIFS DE REMISSION DT2 Courte durée d évolution du diabète HbA1c proche de 7% Absence d insulinothérapie Perte de poids importante après chir bariatr. Dérivation B-P > bypass > anneau Jeune âge du patient Absence de complications du diabète Distribution gynoïde du tissu adipeux

49 CONCLUSIONS

50 Facteurs contribuant à la reprise de poids après bypass Noncompliance aux prescriptions post-opératoires Conseils diététiques Activité physique Augmentation capacité manger Adaptation anatomique et physiologique Métabolisme de base réglé bas Faria, Obes Surg 2009, 19, 856-

51 Reprise de poids ou perte de poids insuffisante Si Banding ou Sleeve : faire BYPASS Si Bypass : Ajouter un banding sur le néogastre du bypass But : restriction Allonger l anse alimentaire But : malabsorption

52 TAKE HOME MESSAGES Obésité : prévalence croissante, diminution espérance vie (diabète) Chir bariatrique : perte poids durable et augmentation espérance vie Indication opératoire : loi belge 3 op : Bypass, Banding, Sleeve Reconnaissance des complications postop Efficacité sur DT2