Interprétation des EFR

Transcription

1 Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation DIU de Rééducation Réadaptation dans les pathologies cardio-vasculaires et respiratoires Interprétation des EFR Gaëtan Deslée Service de Pneumologie CHU de Reims Janvier 2011

2 Objectifs Principes de fonctionnement du poumon Modalités d exploration de la fonction respiratoire 1 exemple : La Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

3 Connaître les principes de fonctionnement du poumon Inspiration Phénomène actif Mise en jeu de muscles Air aspiré dans les poumons = dépression intrathoracique Expiration Phénomène passif Forces élastiques Forcée: muscles abdominaux

4 Voies aériennes Voies aériennes de conduction Trachée aux bronchioles terminales Dépourvues d alvéoles Amener l air inspiré Espace mort anatomique: 150ml Zones respiratoires B. terminales aux B. respiratoires Acinus, alvéoles Zone d échanges gazeux 300 M d alvéoles, 140 m 2, 2,5 à 3l

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6 Barrière alvéolo-capillaire 0,3 à 1,5 µm d épaisseur 300 M d alvéoles de 0,3 mm de

7 Echange alvéolo-capillaire CO2 O2 Gaz du sang artériel : O2 (PaO2: mmhg) CO2 (PaCO2: mmhg)

8 Mécanismes impliqués dans l exercice

9 Mécanismes impliqués dans l exercice Exercice = Situation de contrainte complexe Adaptations respiratoires/hémodynamiques/musculaires/métaboliques VCO2 VO2 Métabolique Musculaire Hémodynamique Respiratoire

10 Les explorations fonctionnelles respiratoires Spirométrie (EFR simples) Epreuve adrénergique Plethysmographie (EFR complète) Transfert du CO (KCO)

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13 Volume expiratoire maximum seconde (VEMS) Volume expiré au cours de la 1ère seconde après le début d une expiration forcée maximum Dépend de l effort fourni (collaboration) +++ Grosses voies aériennes DEM 25-75: débit aérien moyen entre 25 et 75% de la CV; explore les petites voies aériennes

14 Courbe débit-volume

15 Tests pharmacodynamiques Mesure des débits aériens à l état basal et après inhalation de drogues: -2 + Réversibilité si augmentation du VEMS > 12% ou > 200 ml Métacholine Test de provocation + si chute du VEMS > 20% pour une dose < à 1600 mcg de métacholine PD20: dose minimale de métacholine induisant une baisse de 20% du VEMS

16 Pléthysmographe

17 Capacité de transfert du CO Quantité de CO traversant la membrane alvéolo-capillaire par minute et pour une différence de pression partielle de 1 mmhg Le patient inspire un mélange gazeux contenant une concentration connue de CO (0,1-0,3%) et d hélium (10%) Apnée de 10 s puis expiration à la fin de laquelle est recueilli un échantillon de gaz alvéolaire

18 Modifications pathologiques Trouble ventilatoire obstructif Diminution des débits aériens VEMS/CV < 70 % Trouble ventilatoire restrictif Diminution harmonieuse des volumes (CV, VR, CPT, CRF) VEMS/CV normal

19 Expression des résultats Mesures en position assise Expression en valeur absolue (l ou ml) Pourcentages / aux valeurs théoriques (sexe, âge, taille, race) Ecart > 20% pour affirmer que l épreuve est anormale Valeurs normales chez un homme de 40 ans mesurant 1,75m CV (ml) 4900 VRI (ml) 3000 Vt (ml) 500 VRE (ml) 1400 CRF (ml) 3400 VR (ml) 3400 CPT (ml) 6900 VEMS (ml) 3900 VEMS/CV (%) 80 DEM25-75 (l/s) 4,4

20 Interprétation Obstructif VEMS < 70% CV Valeur VEMS = gravité Réversibilité ß2 mimétiques Corticoïdes 10j 0,5 à 1 mg/kg/j Totale / partielle (> 200 ml et + 12 % / initial)

21 Interprétation Obstructif Non réversible Distension thoracique CPT > 120% VR/CPT > 30%

22 Test de provocation Metacholine Objet : mettre en évidence une hyperréactivité bronchique lorsque les EFR sont normales. Moyen : doses croissantes de métacholine; positif si 20 % VEMS

23 Interprétation Restrictif CPT < 80% Tiffeneau : N débits volumes dans les mêmes proportions

24 BPCO : Définition GOLD, 2009

25 BPCO : Score de BODE Celli, NEJM, 2004

26 BPCO : facteur pronostic de la distension thoracique A B Casanova, AJRCCM, 2005

27 BPCO : Définition Le rapport VEMS/CVF<70%? Patients non fumeurs (Etude BOLD) VEMS/CVF<70% GOLD 2-4 VEMS/CVF < LIN VEMS/CVF < LIN ET VEMS<80% VEMS/CVF < LIN ET VEMS < LIN Wollmer, Eur Respir J, 2009

28 Dyspnée d effort depuis 10 ans, majorée 1 an, marche lente, habillage Toux matinale,expectoration blanchâtre, ancienne Tabagisme actif (70 PA) AP: Murmure vésiculaire faiblement perçu dans les 2 champs pulmonaires Poids: 53 Kg, 1m73 (IMC:17.7) Profession : Retraité, VRP Mr T., 59 ans

29 Mr T., 59 ans VEMS : 0.53 L (16%) CVF : 1.78L (42%) VEMS/CV : 26% VEMS post BD : 0.55 L CPT: 152 %, VR: 285 %, KCO: 45% GDS AA : PO 2 : 67 mmhg, PCO 2 : 33 mmhg, ph: 7,38 T6M : Sat repos: 97%, distance : 272 m, Sat effort 89%, Dyspnée : 9/10 après 6 minutes Epreuve d exercice: 30 watt, VO2 pic 10 ml/kg/min Dyspnée 8/10, Douleurs musculaires 9/10

30 Mr T., 59 ans Bronchite chronique post-tabagique Dyspnée d effort sévère (stade IV) Trouble ventilatoire obstructif très sévère non réversible par B2-agonistes BPCO Stade 4 Emphysème

31 BPCO-Emphysème Déconditionnement effort Compression des structures saines adjacentes Hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion Hyperinflation (++ effort)

32 BPCO- Proposition de prise en charge - Sevrage tabagique +++ Substituts nicotiniques Soutien - Activité physique - Vaccination anti-grippale, anti-pneumo - Bronchodilatateurs - Prise en charge nutritionnelle - Aide psychologique Réhabilitation respiratoire +++

33 Evaluation à 3 mois/6 mois T6M, m VEMS 1,6 1,4 1,2 0,8 0,6 0,4 0,2 1 0 Pmax,W Réhabilitation M0 M3 M6 T6M Pmax VEMS Sevrage tabagique obtenu Amélioration de la dyspnée d effort (habillage OK) Mais persiste dyspnée marche lente Réduction de la toux et de l expectoration + 3 kg (56Kg)