Comment évaluer le cœur du patient cirrhotique avant une chirurgie?

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1 Comment évaluer le cœur du patient cirrhotique avant une chirurgie? Ateliers de printemps - ACHBT 16 Mai 2014 Z. Schmitt Département d Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Croix-Rousse, CHU Lyon

2 Introduction Complications post opératoires chez le patient cirrhotique Complication Saignement Infections Rénal Cardiovasculaires % 10,2% 10,2% 9,8% 8,5% OAP Ischémie myocardique Troubles du rythme HTA Ziser et col. Anesthesiology 1999 Relation cœur et cirrhose Impact péri opératoire: Quelle évaluation? Comment optimiser?

3 Relation cœur et cirrhose La pathologie en cause de la cirrhose atteint également le cœur: Alcool et cardiopathie dilatée Hémochromatose et cardiopathie hypertrophique Modifications cardio-circulatoires induites par la cirrhose: syndrome hyperkinétique, conséquences? Pathologie commune à la population générale: Coronaropathie?

4 Modifications cardio-circulatoires induites par la cirrhose Syndrome hyperkinétique Vasodilatation Hypovolémie Hyperdébit Cardiopathie du cirrhotique Hypertension pulmonaire Ripoll et col. J of Hepatology 2011

5 Cardiomyopathie du cirrhotique En l absence d anomalies cardiaques sous jacentes Altération de la fonction contractile au stress avec insuffisance chronotrope Dysfonction diastolique Troubles de la conduction (allongement du QT)

6 Cardiomyopathie du cirrhotique: Altération de la fonction contractile au stress Diagnostic Induction d un stress myocardique: médicaments (Terlipressine, Dobutamine), épreuve d effort Clinique: FC FeVG et index cardiaque Pressions de remplissage du ventricule gauche Pas de test en pratique courante Moller et col Journal of Hepatology 2010

7 Cardiomyopathie du cirrhotique: Altération de la fonction contractile au stress Conséquences Incidence des complications cardio-vasculaires post TH selon la FMT obtenue lors d une échographie à la dobutamine Dysfonction systolique suite à un stress: chirurgie FMT < 82% Expérience de la TH: plus de complications cardio-vasculaires chez les patients présentant une insuffisance chronotrope FMT > 82% Umphrey et col Journal of Transplantation 2008

8 Cardiomyopathie du cirrhotique: Dysfonction diastolique Physiopathologie HTP Rétention hydro-sodée Œdème myocarde Diagnostic: ETT Trouble de la relaxation Dilatation de l OG Epaississement de la paroi myocardique

9 Cardiomyopathie du cirrhotique: Dysfonction diastolique Risque décompensation cardiaque: Variations des conditions de charge TIPS Risque d OAP post procédure Morbi-mortalité chez les patients présentant une dysfonction diastolique Cazzaniga et col. Gut 2007 Transplantation hépatique: Facteurs de décompensation cardiaque post TH Dilatation de l OG Elévation pré opératoire des pressions de remplissage Dowsley et col. Transplantation 2012

10 Cardiomyopathie du cirrhotique et chirurgie Risque péri opératoire: OAP Dépend du type de chirurgie: variations des conditions de charge, stress chirurgical Evaluation: ECG: allongement du QT ETT: dysfonction diastolique Qui dépister?

11 Cardiomyopathie du cirrhotique : Qui dépister? Caractéristiques échographiques des patients cirrhotiques Pas de dysfonction diastolique (n = 43) Dysfonction diastolique grade 1 (n = 19) Dysfonction diastolique grade 2 (n = 18) Evolution sur 1an: Impact morbimortalité Résultats: Relation entre la gravité de la cirrhose et dysfonction diastolique Ascite 53% 74% 94% VO 5% 10% 39% Child A B C MELD 11+/-6 16+/-5 21+/-6

12 Cardiomyopathie du cirrhotique et chirurgie Risque péri opératoire: OAP Dépend du type de chirurgie: variations des conditions de charge, stress chirurgical Evaluation: ECG: allongement du QT ETT: dysfonction diastolique Qui dépister? Optimisation pré opératoire: β Bloquant cardio-séléctif?

13 L hypertension porto-pulmonaire Critères diagnostiques PAPm repos > 25 mmhg Hypertension portale Résistances vasculaires pulmonaires augmentées Absence de participation cardiaque gauche Dépistage par ETT: PAPs > 50 mmhg doit faire réaliser un cathétérisme droit pour confirmer le diagnostic Hypertension porto-pulmonaire et chirurgie: en transplantation hépatique Mortalité péri opératoire 35% par défaillance cardiaque droite Dépend du degré d HTAP: PAPm > 50 mmhg = Contre indication Intérêt des vasodilatateurs pulmonaires Rodriguez-Roisin et col Eur Respir J 2004 Krowka et col Liver Transplant. 2004

14 Coronaropathie et chirurgie Quels risques? Ischémie myocardique «silencieuse» Syndrome coronarien aigu rare Botto F et col Anesthesiology 2014 Mortalité à J30 Intérêt du dépistage des patients à risque Optimisation péri opératoire Le cirrhotique est-il un patient à risque?

15 Coronaropathie et cirrhose Coronaropathie chez le cirrhotique candidat à la TH: Prévalence: 25% à 36% Keefe et col. Liver Transplant 2001 Mc Avoy et col Liver Transplant 2008 Facteur prédictif: diabète Carey et col. Transplantation 1995 NASH et coronaropathie: Plus de FDR CV Incidence de la coronaropathie Facteur de mortalité en TH Yoo et col. Transplantation 2002 Yong et col. Liver Transplant 2010 Kadeyifci et col. J Hepatology 2008

16 Dépistage pré opératoire de la coronaropathie Qui dépister? Coronaropathie: patient symptomatique, ATCD angor, ECG Chirurgie lourde chez un patient n ayant pas d activité physique Cirrhotique présentant des FDR majeurs: NASH, diabète insulino-requérant Comment? L échographie à la dobutamine La coronarographie

17 Dépistage pré opératoire de la coronaropathie: Echographie à la dobutamine Nombreuses études dans le cadre de la TH mais hétérogènes Résultats: Bonne VPN: de 77% à 89% Mauvaise VPP Echographie à la dobutamine positive: coronarographie? Plotkin et col Liver Transplant 1998 Williams et col Transplantation 2000 Findlay et col Transplant Proceedings 2005 Umphrey et col Liver Trasnplant 2008

18 Prise en charge pré opératoire de la coronaropathie Revascularisation? Recommandations SFAR/SFC: Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque 2010

19 Prise en charge pré opératoire de la coronaropathie Traitement médical Pas d indication à débuter un traitement par AAPQ Pas d indication à débuter un traitement par statines sauf chirurgie vasculaire Pas d indication à débuter un traitement par IEC sauf insuffisance cardiaque Les β Bloquants? Recommandations SFAR/SFC: Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque 2010

20 Prise en charge pré opératoire de la coronaropathie: les β Bloquants? Dans la population générale: polémique du risque d IDM péri opératoire et d ischémie chez le patient à risque intermédiaire ou élevé pour une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé. Mangano et col NEJM 1996 Mortalité et du risque d AVC par hypotension Devereaux et col. Lancet 2008 Limite: choix de la molécule, posologie, objectifs Actuellement reste recommandé Chez le patient cirrhotique: L hypotension per opératoire est un facteur de mortalité majeur Ziser et col. Anesthesiology 1999 Patients sous β Bloquants non cardio séléctifs

21 Intérêts des β Bloquants? 403 patients à risque de coronaropathie Facteurs de risque d évènements cardio-vasculaires post TH βbloquants: effet protecteur

22 Coronaropathie et chirurgie Dépistage pour une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé NASH Diabète Dépistage par une échographie de stress à la dobutamine Optimisation péri opératoire: β Bloquants cardio-séléctifs à discuter

23 Conclusion Risque cardio-vasculaire péri opératoire chez le patient cirrhotique: Cardiopathie du cirrhotique Coronaropathie Hypertension porto-pulmonaire Evaluation selon: Le type de chirurgie (chirurgie lourde) L urgence de la chirurgie Les patients à risque: cirrhose Child B/C, NASH, diabétique Evaluation ETT: Dysfonction diastolique, HTAP Echographie à la dobutamine si patient et chirurgie à risque hors urgence