Evaluation pré opératoire, prémédication. Benoît Plaud

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1 Evaluation pré opératoire, prémédication Benoît Plaud

2 Objectifs pédagogiques Buts de l évaluation pré opératoire Aspects pratiques Examens complémentaires Règles du jeûne, Prémédication DESAR Caen-Rouen 2

3 L évaluation préopératoire Clé de voûte du processus Activité médicale exclusive Examen clinique, prescriptions Informations au patient, sa famille Elaboration d une stratégie avec les intervenants Epargne sanguine Programmation opératoire (ambulatoire, diabétique, enfant ) DESAR Caen-Rouen 3

4 La notion de processus anesthésique Evaluation préopératoire Visite préopératoire Intervention sous anesthésie Réanimation Patient SSPI Unité d hospitalisation Ambulatoire DESAR Caen-Rouen 4

5 L anesthésie en France 8 millions d anesthésie / an Forte dans la population âgée «Explosion» de l analgésie obstétricale Clergue et coll. Anesthesiology 1999;91: La mortalité directement liée à l anesthésie a diminué d un facteur 10 entre 1983 et 1999 Lienhart et coll. Anesthesiology 2006 DESAR Caen-Rouen 5

6 Aspects réglementaires: décret du 5 décembre 1994 Pour tout patient dont l état nécessite une AG ou ALR, les établissements de santé ( ) doivent assurer les garanties suivantes: Une consultation préanesthésique, lorsqu il s agit d une intervention programmée. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie Une surveillance continue après l intervention Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l intervention ou à l anesthésie effectuée. DESAR Caen-Rouen 6

7 Aspects réglementaires de l anesthésie Consultation plusieurs jours avant l intervention qui ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l intervention. Programmation opératoire conjointe entre anesthésistes et chirurgiens Monitorage : comprend la mesure de la concentration des gaz inspirés et expirés Passage obligatoire en SSPI DESAR Caen-Rouen 7

8 Utilité de l évaluation préopératoire Réduit les annulations d intervention et l heure de début d activité Conventionnelle 13,0% (sans) vs 5,3% (avec) Ambulatoire 16,2% (sans) vs 8,4% (avec) Ferschl et coll. Anesthesiology 2005;103:855-9 DESAR Caen-Rouen 8

9 Evaluation préopératoire L évaluation du risque péri opératoire vise à minimiser le risque de mortalité et de morbidité DESAR Caen-Rouen 9

10 Evaluation du risque Rechercher et équilibrer un syndrome coronaire, une insuffisance cardiaque Rechercher et équilibrer une hypertension artérielle Rechercher et équilibrer un asthme, une BPCO Rechercher une allergie médicamenteuse Rechercher des critères d intubation difficile (score de Mallampatti, distance thyro-mentonnière, OB) DESAR Caen-Rouen 10

11 Un exemple fréquent : évaluation du risque cardiovasculaire Le risque de mortalité post-opératoire d origine cardiovasculaire dépend: de la tolérance à l effort du terrain (pathologie sous-jacente) du contexte chirurgical Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94: DESAR Caen-Rouen 11

12 Capacité fonctionnelle < 4 MET manger, s habiller, laver la vaisselle marcher autour de la maison > 4 MET Un étage, marcher à 6,4 km/h faire un golf Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94: DESAR Caen-Rouen 12

13 Risques liés au patient Majeur Idm < 1mois et ischémie résiduelle, angor instable ou sévère Arythmie significative Ins. cardiaque décompensée Valvulopathie sévère Intermédiaire Infarctus >1mois, angor Ins. cardiaque compensée Diabète (particulièrement ID) Insuffisance rénale Mineur Age ECG anormal Rythme non sinusal Cap fonctionnelle faible ATCD d AVC HTA non contrôlée Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94: DESAR Caen-Rouen 13

14 Risques liés à la chirurgie Majeur (>5%) Urgentes (âge) Vasculaire Prolongées et associées à modifications volémique Intermédiaire (<5%) Endartériectomie carotidienne Tête et cou Intrapéritonéale, thoracique Orthopédique Prostate Mineur (<1%) Endoscopie Superficielle Cataracte Sein Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94: DESAR Caen-Rouen 14

15 Le lien entre les 3 Risque patient Mineur Intermédiaire Majeur Risque chirurgie Actif Peu actif Actif Peu actif Mineur Reporter, traiter, Explorer Intermédiaire Test non Reporter, invasif traiter, Explorer Majeur 0 Test non Test non Test non Reporter, invasif invasif invasif traiter, explorer Eagle et coll. Anesth Analg 2002;94: DESAR Caen-Rouen 15

16 Le statut médical préopératoire : la classification de la Société Américaine d Anesthésiologie (ASA) ASA I Patient en bonne santé ASA II Patient avec une atteinte modérée d une grande fonction (HTA isolée) ASA III Patient avec une atteinte sévère d une grande fonction (HTA + IC) ASA IV Patient avec une atteinte systémique sévère menaçant le pronostic vital (HTA +IC décompensée) ASA V Patient moribond dont l espérance de vie est < 24 h ASA VI Patient en état de mort encéphalique pour PMO Code U Quelle que soit la classe + urgence American Society of Anesthesiologists 2002, DESAR Caen-Rouen 16

17 La prise en charge de pathologies lourdes ASA I (%) ASA II (%) ASA III (%) ASA IV (%) de la proportion de patients avec des pathologies lourdes Vieillissement de la population Morbidité et mortalité accrue Clergue et coll. Anesthesiology 1999;91: Lienhart et coll. Conférences d Actualisation Sfar 2003;pp DESAR Caen-Rouen 17

18 Bilan préopératoire Aucun examen complémentaire n est obligatoire. Le reste du bilan sera orienté en fonction du contexte clinique. Stratégie consensuelle dans chaque équipe (anesthésistes opérateurs intervenants spécialisés) DESAR Caen-Rouen 18

19 Un exemple : utilité des examens préop. avant chirurgie de la cataracte Etude prospective sur cataractes dans 9 centres Tirage au sort : bilan versus pas de bilan ECG, NFS, ionogramme sanguin, créat., urée, glycémie Critère de jugement : incidence d effets secondaires Schein et coll. N Engl J Med 2000;342: DESAR Caen-Rouen 19

20 Résultats Aucune différence en termes de morbidité, de mortalité, d hospitalisation non prévue Schein et coll. N Engl J Med 2000;342: DESAR Caen-Rouen 20

21 Information Techniques d anesthésie et leurs risques (= analyse du rapport bénéfice risque) AG ALR Passage en SSPI Techniques d analgésie post-opératoire Facteurs de risque de NVPO Devenir post opératoire Ambulatoire Hospitalisation classique Réanimation, soins intensifs DESAR Caen-Rouen 21

22 Les règles du jeûne préopératoire Adultes en bonne santé Aucun solide dans les 6 heures précédant l acte Liquides clairs sans limitation jusqu à 2 heures avant l acte Pas de tabac, lait, alcool Patients à risques d inhalation RGO, diabétique (dysautonomie), grossesse (12 SA), obésité, insuffisance rénale chronique NPO dans les 6 heures précédant l acte Cimétidine + citrate de sodium Privilégier une séquence d induction rapide DESAR Caen-Rouen 22

23 Prémédication Préparation psychologique et pharmacologique du patient avant l intervention. Importance de la consultation et la visite pré opératoire Le patient doit être non anxieux coopérant DESAR Caen-Rouen 23

24 Buts de la préparation pharmacologique Anxiolyse (+++) Analgésie (éventuellement) Tamponnement de l acidité gastrique (si risque d inhalation) Diminution des besoins en anesthésiques DESAR Caen-Rouen 24

25 Agents de la prémédication Benzodiazépines Sédatives, anticonvulsivantes, amnésiantes, myorelaxantes Dépresseurs respiratoires Pic d action retardé et durée d action longue (diazepam, lorazepam) Pic d action rapide et durée d action courte (midazolam) DESAR Caen-Rouen 25

26 Agents de la prémédication Hydroxyzine Sédatif, anxiolytique, non amnésiant, pas de dépression respiratoire Action rapide Morphine Analgésique et sédatif Pic d action 45 à 90 min après l injection. Nausées, dépression respiratoire DESAR Caen-Rouen 26

27 Traitements pré opératoires Le risque de déséquilibre de la maladie initiale est supérieur au risque d interférences médicamenteuses avec les agents de l anesthésie. DESAR Caen-Rouen 27

28 Médicaments cardiovasculaires Insuffisance coronarienne Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Le risque de déséquilibre de la pathologie par interruption du traitement est supérieur au risque d interférences médicamenteuses. DESAR Caen-Rouen 28

29 Médicaments de l insuffisance coronarienne L interruption brutale d un traitement anti-angineux (β-) expose au risque de rebond de la maladie cardiaque. Le traitement est poursuivi jusqu au matin de l intervention. Adapter le monitorage per opératoire. DESAR Caen-Rouen 29

30 Autres médicaments cardiovasculaires Insuffisance cardiaque poursuivre le traitement jusqu au matin de l intervention HTA Le plus souvent poursuite du traitement car limitation des variations hémodynamiques per opératoires Diurétiques : arrêt (troubles hydro électrolytiques, hypovolémie) Antiarythmiques : à maintenir sauf classe I DESAR Caen-Rouen 30

31 Inhibiteurs du système rénine angiotensine (IEC, ART2A) et anesthésie Augmentent l incidence des épisodes hypotensifs à l induction Ne limitent pas l élévation de pression artérielle à l intubation, à la sternotomie, au réveil Pas de risque de rebond hypertensif à leur arrêt. DESAR Caen-Rouen 31

32 Inhibiteurs du système rénine angiotensine : en pratique Insuffisance cardiaque maintenir le traitement (au moins jusqu à la veille) choisir une technique d anesthésie préservant la meilleure stabilité hémodynamique possible (attention à l ALR périmédullaire) Adapter le monitorage peropératoire Hypertension artérielle proposer l arrêt avant l intervention (au moins la veille) DESAR Caen-Rouen 32

33 AVK Anticoagulants de type AVK (Sintrom, Tromexane, Previscan) Le risque hémorragique est vital et domine tous les autres. Arrêt plusieurs jours avant l intervention Substitution par l héparine non fractionnée Urgence DESAR Caen-Rouen 33

34 Inhibiteurs des fonctions plaquettaires Le risque hémorragique (arrêt) Le risque vasculaire (poursuite) Discussion avec l intervenant Substitution non validée DESAR Caen-Rouen 34

35 Position du problème Pathologie cardiovasculaire Prévention primaire AOMI Prévention secondaire Idm, Avc Aigu SCA, stent nu ou actif + Geste invasif Neurochirurgie, segment postérieur de l œil, plastique Orthopédie, chirurgie générale Chirurgie cardiaque, vasculaire Risque de thrombose de stent? Risque de saignement? DESAR Caen-Rouen 35

36 Eléments de réflexion Discuter le type de stent (actif ou non) en amont au moment de l implantation Identifier les Patients à haut risque de thrombose Lésions du TC, bifurcation, tritronculaires Diabétiques Fraction d éjection basse Discussion médico-chirurgicale Risque hémorragique (chirurgien, anesthésiste) Risque thrombotique (cardiologue) DESAR Caen-Rouen 36

37 Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Risque hémorragique de l intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Majeur Intermédiaire Mineur Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) Majeur Modéré Reporter l intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l EC si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Reporter l intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l EC si impossible : Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel Risque de thrombose d EC pharmaco-active Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirineclopidogrel ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Dans tous les cas, l intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible DESAR Caen-Rouen 37

38 Autres médicaments à maintenir jusqu au matin de l intervention Médicaments de l asthme Médicaments du SNC Antiparkinsoniens Antiépileptiques Psychotropes Corticothérapie prolongée DESAR Caen-Rouen 38

39 Messages pour la maison Etape essentielle du processus de prise en charge du patient C est de la médecine. Stratégie consensuelle Examens complémentaires Poursuite ou arrêt des traitements DESAR Caen-Rouen 39