Prise en charge des traumatismes du bassin sévères. Cédric PALOBART DESC réanimation Clermont-Ferrand 7 et 8 décembre 2006

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1 Prise en charge des traumatismes du bassin sévères Cédric PALOBART DESC réanimation Clermont-Ferrand 7 et 8 décembre 2006

2 Epidémiologie Mortalité des traumatismes pelviens = 10% Biffl WL et al. Am Surg Si instabilité hémodynamique, mortalité = 40% Paugam-Burtz. Cf SFAR Le choc hémorragique = principale complication vitale des traumatismes pelviens. O Neill et al.clin Orthop Rel Res Reimer et al. J Trauma Heini et al. Injury. 1996

3 3 questions Peut-on prédire le saignement? Qu est-ce qui saigne? Quelle est la meilleure façon de stopper le saignement?

4 Eléments prédictifs du saignement

5 Comment identifier les patients de la 3 catégorie?

6 Sur les critères res radiologiques? 2 classifications traditionnellement utilisées reflétant le degré d instabilité des fractures Classification de Tile et Pennal Classification de Young et Burgess Tile, Pennal et al. J Trauma Burgess, Young et al. J Trauma. 1990

7 Tile et Pennal Type A = anneau pelvien stable 1 = fracture ne touchant pas l anneau pelvien 2 = déplacement minime de l anneau pelvien Type B = anneau pelvien horizontalement instable et verticalement stable 1 = «open book» 2 = compression latérale homolatérale 3 = compression latérale controlatérale Type C = Anneau pelvien instable horizontalement et verticalement. 1 = unilatérale 2 = bilatérale 3 = fracture acétabulaire associée

8 Young et Burgess Plus grande mortalité et saignement + fréquent Gansslen et al. Injury Starr et al. J Orthop Trauma. 2002

9 - MAIS, ces études ont de nombreux biais : - Les fractures instables sont liées à des chocs de plus grande énergie polytraumatisme imputabilité dans l instabilité hémodynamique et la mortalité globale? - Toutes les fractures instables ne génèrent pas de saignement - Fractures stables chocs hémorragiques - Phénomène de «retour élastique» masquant des instabilités - La classification stable ou instable est difficile. Grande variabilité d interprétation des radios. Manque de spécificité +++

10 Age du patient - Le risque hémorragique augmente avec l âge alors que l énergie des traumatismes diminue : - > 60 ans : mortalité = 21 à 26 % - < 60 ans : mortalité = 6 à 9 % Henry et al. J Trauma Adam et al. Operative Techniques in Orthopaedics Moins bonne tolérance cardiovasculaire pour des pertes sanguines moins importantes - Vaisseaux moins élastiques (calcifications/athérosclérose) se déchirant plus facilement pour des contraintes minimes.

11 Origines du saignement

12 Saignement artériel riel - Lésion des gros vaisseaux rare mais catastrophique - Vaisseaux issus de l artère iliaque interne branches de l artère hypogastrique Huittinen et al. Surgery Faible probabilité d hémostase spontanée par tamponnement naturel.

13 Saignement artériel riel - Type de saignement plus fréquent en cas de fracture postérieure instable - Lié à une plus grande mortalité que le saignement veineux. O Neill et al. Clin Orthop Bassam et al. Am Surg. 1998

14 Saignement veineux - Plexus veineux longeant les parois latérales du pelvis = cause la plus fréquente d hématome rétropéritonéal lors de traumatismes du bassin. Connolly et al. J Trauma Arrêt spontané fréquent par l augmentation de la pression intrapelvienne induite par la formation de l hématome dans le rétropéritoine pelvien, si l hémostase le permet. Durkin et al. Am J Surg. 2006

15 Saignement des foyers de fractures des os spongieux. - Hémorragie particulièrement importante depuis le sacrum même dans les fractures mineures à l autopsie. Huittinen et al. Surgery Cependant les fractures sacrées, fréquentes dans les compressions latérales, occasionnent peu d hémorragies significatives. George et al. Injury. 2006

16 Identification du type de saignement - Intérêt majeur du scanner pelvien injecté : «blush» de produit de contraste : excellente valeur diagnostique de lésion artérielle : sensibilité de 80 à 84 % et spécificité de 85 à 98 %. ne se conçoit qu en semiurgence. Stephen et al. J Trauma Cerva et al. Am J Radiol. 1996

17 Les moyens de stopper l hémorragie L artériographie - embolisation La contension pelvienne L abord chirurgical direct du pelvis.

18 Artériographie riographie et embolisation - Traitement de choix si saignement artériel mais inutile si veineux George et al. Injury Procédure : ponction artère fémorale (ou humérale) KT sélectif artère iliaque interne identification de la lésion : - KT supersélectif pour embolisation si extravasation ponctuelle - Embolisation plus proximale par particules résorbables (saignement diffus, vasospasme, choc hémorragique) hémostase par perfusion avec préservation de la collatéralité - Lésion gros tronc artériel gonflage ballonnet d angioplastie

19 - Complications rares : au point de ponction (hématome, dissection, thrombose, infection) à distance (ischémie du territoire embolisé)

20 - Fréquences des lésions accessibles à l embolisation après artériographie variable : 30 à 96% O Neill et al. Clin Orthop Panetta et al. J Trauma Gruen et al. Am Surg Cette fréquence augmente dans les traumatismes avec instabilité hémodynamique Agolini et al. J Trauma Recommandée en première intention si instabilité hémodynamique quel que soit le type de fracture (sauf compression latérale type 1). - Stoppe le saignement artériel dans > 85 % des cas. Bassam et al. Am Surg Miller et al. J Trauma. 2003

21 Techniques de contention Fixateurs externes Clamps pelviens Pantalon antichoc orthopédiques Contensions externes non invasives - Pas de nécessité d une réduction parfaite en urgence - le saignement veineux par tamponnement et réduction du volume de l espace rétropéritonéal pelvien et réduction du foyer de fracture. Grimm et al. J Trauma.1998

22 Fixateur externe - S applique en transcutané sur les crêtes iliaques ou les acetabulum - Nécessite asepsie chirurgicale et amplificateur de brillance car risque de malpositions et d infection si posé au déchocage - Technique relativement longue - Efficace pour réduire instabilité antérieure mais contre-indiqué si instabilité postérieure car risque d augmenter la disjonction sacro-iliaque - Gène peu une éventuelle artériographie ou laparotomie.

23 Clamps pelviens - Pose rapide = 20 min - Fixation transcutanée au travers des sacro-iliaques - Efficace dans les instabilités postérieures - Gène peu si besoin d une artériographie ou laparotomie - Contre-indiqués si fracture des ailes iliaques - Infections fréquentes

24 - Améliore le retour veineux Pantalon antichoc - Réduit au moins partiellement la fracture et le volume pelvien - Stabilise le bassin - MAIS : contre-indiqué si trauma thoracique gène l accès aux autres techniques et risque de «désamorçage au dégonflage» lésions cutanées syndrome des compartiments abdominaux décrits - À oublier dans cette indication

25 Contentions externes non-invasives - Efficacité comparable pour la contention et l hémostase selon de nombreux chirurgiens OTA-AAST Combinated Annual Meeting Chip Routt Jr. J Orthop Trauma Draps serrés autour des trochanters ou contenseurs pelviens : très rapide et non invasif - Risque de lésions cutanées si > 48 heures. - Gènent l abord fémoral ou la chirurgie.

26 Similarly et Grimm (J Trauma 1998) mettent en doute le rationnel de la contention orthopédique : Mesure de la pression intra-pelvienne chez des cadavres lors de l injection d un fluide Bassin intact : un petit volume injecté augmente franchement la pression/bassin disjoint : élévation de pression moindre en dépit d un volume injecté considérable Contention orthopédique n augmente pas la pression intrapelvienne Dissection : diffusion du fluide dans tout le rétropéritoine abdominal Bénéfice réel du tamponnement induit par la réduction du volume rétropéritonéal?

27 Abord chirurgical direct du pelvis Hémostase chirurgicale classique par laparotomie : Le recours précoce au contrôle direct du saignement pelvien a été catastrophique recommandation = ne jamais ouvrir un pelvis qui saigne Technique du packing pelvien. Trunkey et al. J Trauma. 1974

28 Packing pelvien : une technique émergente? - Prôné par des chirurgiens suisses et allemands - Différent de la chirurgie directe classique avec ligature vasculaire - Rationnel : permet un tamponnement direct rapide avec incision minime dans saignement veineux incontrolable. - Littérature très pauvre Polhmann et al. Clin Ortho Rel Rsrch A réserver en cas de laparotomie si hématome péritonéal associé.

29 Choix d une d prise en charge - Une seule certitude : la prise en charge médicale initiale du choc hémorragique est indispensable et souvent suffisante Muller et al. Cf Actu SFAR George et al. Injury La controverse débute ensuite, si le patient continue de saigner - Les différentes ressources thérapeutiques sont comparées sur la base d études rétrospectives - Aucune étude randomisée prospective à ce jour - Paradoxalement les algorithmes abondent

30 Prise de décision difficile dans des situations où l évolution rapidement fatale laisse une faible marge de manoeuvre

31 Au final Les mesures de réanimation initiales sont primordiales Elimination d une autre source de saignement Intérêt de la TDM injectée (si réalisable) Embolisation Contention orthopédique Packing pelvien La meilleure technique de 1 intention? la mieux maîtrisée, la plus rapide à mettre en œuvre avec la meilleure coordination interéquipes.