Pathologie ano-rectale au cours des maladies neurologiques. Pr AM Leroi, Unité INSERM U1073, Service de Physiologie Digestive, CHU Rouen
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- Huguette Ducharme
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1 Pathologie ano-rectale au cours des maladies neurologiques Pr AM Leroi, Unité INSERM U1073, Service de Physiologie Digestive, CHU Rouen
2 Medtronic
3 Objectifs généraux: Savoir interpréter et critiquer les résultats des examens complémentaires Connaître la stratégie de prise en charge d une constipation distale Connaître la stratégie de prise en charge d une constipation de transit
4 PREVALENCE DE LA CONSTIPATION DANS LES MALADIES NEUROLOGIQUES Lésions médullaires: 42-95% Sclérose en plaques: 36-43% Spina bifida: 40% Polyneuropathie diabétique: 20% Maladie de Parkinson: 30-74% AVC: 30% (Krogh K, Acta Neurol Scand 2001)
5 Ne pas méconnaître une pathologie organique Tenir compte d une polymédication éventuelle Tenir compte du handicap sensori-moteur Tenir compte des risques d incontinence fécale
6 FAUT-IL SYSTEMATIQUEMENT TRAITER UNE CONSTIPATION CHEZ UN SUJET NEUROLOGIQUE? OUI seulement si : syndrome sub-occlusif fécalome Douleurs inconfort abdominal, ballonnements Altération de la qualité de vie (temps passé à la défécation..) Incontinence fécale Infections urinaires Troubles vésico-sphinctériens (rétention urinaire, fuites urinaires) Problèmes proctologiques (fissure, saignements..)
7 Constipation non organique FECALOME? OUI (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med ) EVACUATION À prévoir en hospitalisation
8 Constipation chronique REGLES HYGIENO-DIETETIQUES Constipation de transit Constipation distale <3selles/se Douleurs abdominales, ballonnements (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med ) Difficultés d évacuation Absence de besoin Selles au Toucher Rectal
9 Constipation chronique REGLES HYGIENO-DIETETIQUES Constipation de transit Constipation distale 1 ère LIGNE Laxatifs Stimulation digitale, suppo, lavements (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med )
10 Laxatifs de lest: Spagulax Laxatifs lubrifiants: Lansoyl, Huile de Paraffine ATTENTION PATIENTS ALITES++ Laxatifs Osmotiques : Forlax, Transipeg, Movicol, PEG
11 Constipation chronique REGLES HYGIENO-DIETETIQUES Constipation de transit Constipation distale 1 ère LIGNE Laxatifs Stimulation digitale, suppo, lavements (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med )
12 Bilan : TTM sous traitement, manométrie Constipation de transit Constipation distale 2 ère LIGNE Laxatifs 2 ème ligne Irrigation Transanale Biofeedback (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med )
13 Constipation de transit Constipation distale
14 Bilan : TTM sous traitement, manométrie Constipation de transit Constipation distale 2 ère LIGNE Laxatifs 2 ème ligne Irrigation Transanale Biofeedback (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med )
15 Laxatifs de lest: Spagulax Laxatifs lubrifiants: Lansoyl, Huile de Paraffine ATTENTION PATIENTS ALITES++ Efficaces bien que pas d étude contrôlée chez le sujet neurologique Innocuité même sur du long-terme pour tube digestif Attention aux douleurs abdominales, aux débâcles diarrhéiques, Laxatifs Osmotiques : Forlax, Transipeg, Movicol, PEG aux hypokaliémies si diarrhée Laxatifs irritants : X-prep, Contalax, Dulcolax Effet cholinergique: Néostigmine, Mestinon Nouveaux laxatifs : Lubiprostone (activation des canaux chlorures), Prucalopride (agonistes 5HT4..)
16 Laxatifs de lest: Spagulax Laxatifs lubrifiants: Lansoyl, Huile de Paraffine Efficaces pour Néostigmine dans 2 études contrôlées chez le sujet neurologique Attention aux effets secondaires cardio-vasculaires +++ A réserver aux cas très sévères après échec des autres laxatifs Laxatifs Osmotiques : Forlax, Transipeg, Movicol, PEG Laxatifs irritants : X-prep, Contalax, Dulcolax Effet cholinergique: Néostigmine, Mestinon Nouveaux laxatifs : Lubiprostone (activation des canaux chlorures), Prucalopride (agonistes 5HT4..)
17 Laxatifs de lest: Spagulax Laxatifs lubrifiants: Lansoyl, Huile de Paraffine Prucalopride : 1 étude contrôlée chez le blessé médullaire Pb du coût++ Lubiprostone: 1 étude contrôlée chez le patient parkinsonien non Laxatifs Osmotiques : Forlax, Transipeg, Movicol, PEG disponible en France Laxatifs irritants : X-prep, Contalax, Dulcolax Traitements nouveaux qui doivent encore faire leur preuve Effet cholinergique: Néostigmine, Mestinon Nouveaux laxatifs : Lubiprostone (activation des canaux chlorures), Prucalopride (agonistes 5HT4..)
18 Bilan : TTM sous traitement, Manométrie, électro.. Constipation colique Constipation distale 2 ère LIGNE Laxatifs autre Irrigation Transanale Biofeedback (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med )
19 (Christiensen, Scand J Gastroenterol 2010 )
20 AUTEURS METHODE RESULTATS AUSILI, 2010 FAABORG, 2009 CHRISTENSEN, 2008 CHRISTENSEN, myéloméningocèles Etude prospective, avec suivi 3 mois d irrigation 173 blessés médullaires Etude rétrospective avec suivi 19 mois en moyenne 62 patients blessés médullaires Etude prospective avec suivi pendant 10 Semaines 87 blessés médullaires Étude randomisée sur 10 Semaines (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med ) Amélioration sur constipation, IF, Satisfaction générale Diminution des infections urinaires 46% de succès à 19 mois Amélioration sur score de constipation Pas de facteur prédictif du succès Amélioration des scores de constipation
21 CI ABSOLUES Sténose anale/rectale MICI active Diverticulite Cancer colo-rectal Chirurgie rectale < 3 mois Polypectomie < 4 Sem Colite ischémique (Emmanuel, Spinal Cord, 2013) CI RELATIVES Diverticulose sévère ATCD diverticulite/abces Corticothérapie au long cours Radiothérapie Chirurgie rectale Fécalome Douleurs rectales/anales Grossesse Anticoagulants Dysréflexie autonome
22 Education 1 ère visite de suivi dans les 15 jours Suivi annuel avec évaluation SUCCES ECHEC POURSUITE AUTRE TT (Emmanuel, Spinal Cord, 2013)
23 Bilan : TTM sous traitement, Manométrie, électro.. Constipation colique Constipation distale 2 ère LIGNE Laxatifs autre Irrigation Transanale Biofeedback (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med )
24 AUTEURS METHODE RESULTATS MUNTEIS, 2008 PONTICELLI, 1998 LOENING-BAUCKE, patients avec SEP 18 traités par biofeedback Série de cas 79 patients avec lésion spinale (cong ou acquise) 22 BFB vs 30 sans traitement 12 enfants avec myéloméningo Randomisation TT conventionnel vs TT +BFB 44% améliorés 59% amélioration avec BFB 90% pas d amélioration dans groupe sans traitement Amélioration dans les 2 groupes
25 PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE MODEREE OU PEU SEVERE SENSATION RECTALE PERSISTANTE PATIENT AYANT UNE CONTRACTION VOLONTAIRE POSSIBLE PATIENT MOTIVE PATIENT SANS TROUBLE PSYCHOLOGIQUE ET/OU COGNITIF
26 Constipation de transit Constipation distale Laxatifs Irrigation Biofeedback Echec Echec Malone Colostomie Malone Stimulation sacrée 3Colostomie ère LIGNE (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med )
27 AUTEURS METHODE RESULTATS OK, myélo. Etude prospective, 6 mois post-op Qualité de vie améliorée pour IF et constipation Patients relativement Autonomes Temps passé 30 %Complications YERKES, 2003 CURRY, patients spina bifida Etude retrospective 300 patients surtout spina Etude rétrospective 2.4 ans de suivi 77% continents 89% satisfaits 79% succes (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med )
28 Constipation de transit Constipation distale Laxatifs Irrigation Biofeedback Echec Echec 3 ère LIGNE Malone Colostomie Malone Stimulation sacrée Colostomie (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med )
29 1 seule étude/4 a observé chez des patients neurologiques incontinents anaux une augmentation du nombre de selles/se Problèmes des IRM++, de l évolutivité de la pathologie
30 Constipation colique Constipation distale Laxatifs Irrigation Biofeedback Echec Echec Malone Colostomie Malone Stimulation sacrée Colostomie (Paris G, Eur J Phys Rehabil Med )
31 Le traitement de la constipation doit être progressif pour éviter les fuites anales, tenir compte du handicap du patient, de son mode de vie. Place des explorations complémentaires : éliminer pathologie organique sous-jacente, orienter la prise en charge en cas d échec du traitement de première ligne. Traitement de la constipation de transit : laxatifs de lest, osmotiques, laxatifs stimulants, prokinétiques. Traitement de la constipation distale: suppositoires, lavements, toucher rectal, irrigation transanale rétrograde, biofeedback.
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