Pneumonies Virales Graves en Réanimation
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- Josiane Marceau
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1 Pneumonies Virales Graves en Réanimation Laurent ARGAUD Réanimation Médicale Groupement Hospitalier Edouard Herriot Hospices Civils de Lyon
2 Conflits d intérêt Mycoplasme 19% AUCUN Pneumocoque 42%
3 Etiologie virale des Pneumonies Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Cultures Woodhead M - Eur Respir J 2002;20:20s-27s
4 Etiologie virale des Pneumonies Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Immuno-fluorescence Diaz et al. - Chest 2007;131:779-87
5 Etiologie virale des Pneumonies Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32
6 Etiologie virale des Pneumonies Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% PCR Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32
7 Etiologie virale des Pneumonies Mycoplasme 19% Clinical Infec+ous Diseases 2005; 41: Pneumocoque 42% Clinical Infec+ous Diseases 2005; 41:
8 Plan 1 Grippe 2 Infections virales nosocomiales 3 Autres infections virales respiratoires
9 La Grippe
10 Pandémie A(H1N1)pdm morts dans plus de 200 pays
11 Pandémie A(H1N1)pdm09
12 Pandémie A(H1N1)pdm09 : En France 1334 cas graves 312 décès
13 Pandémie A(H1N1)pdm09 : En Rhône-Alpes 519 cas graves 31 décès
14 Pandémie A(H1N1)pdm09 : Occupation des lits de réanimation Richard JCM et al. - Crit Care 2012;16:R118
15 Pandémie A(H1N1)pdm09 : Occupation des lits de réanimation Richard JCM et al. - Crit Care 2012;16:R118
16 Pandémie A(H1N1)pdm09 : Occupation des lits de réanimation 40% SUD EST 35% 30% 25% 20% CHU CHG 15% 10% 5% 0%
17 Pandémie A(H1N1)pdm09 : Grand Lyon : habitants services de réanimation lits de réanimation 2 40 patients grippe A(H1N1) 2009 hospitalisés en réanimation SRLF 2011
18 Pandémie A(H1N1)pdm09 : Grand Lyon : Pic : 16 patients (40%) = 8% des lits de réanimation SRLF 2011
19 Pandémie A(H1N1)pdm09 ANZIC Influenza Investigators. - N Engl J Med 2009;361:
20 Pandémie A(H1N1)pdm09 WHO - N Engl J Med 2010;362:
21 Pandémie A(H1N1)pdm09 ANZ ECMO Influenza Investigators. - JAMA 2009;302:
22 Pandémie A(H1N1)pdm09 5 cas autopsiques Lésions aspécifiques : - Membranes hyalines - Œdème alvéolaire septal - Hyperplasie des pneumocystes II - Thromboses vasculaires - Nécrose bronchiolaire - Perte du revêtement endothélial - Infiltrat inflammatoire Soto-Abraham MV et al. - N Engl J Med 2009;361:2001-3
23 Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises Caractéris+ques des 557 pa+ents Age moyen (SD) 47 (16) Sexe féminin 268 (48) Score Mc Cabe N (%) Pas de maladie mortelle 402 (72) Maladie mortelle à 5 ans 138 (24) Maladie mortelle à 1 an 17 (3) Pas de facteur prédisposant connu N (%) 117 (21) Immunodépression N (%) 131 (23) Asthme N (%) 66 (11) BPCO N (%) 120 (21) Insuffisance cardiaque 57 (10) Diabète N (%) 68 (12) Obésité avec IMC>30 N (%) 162 (29) Grossesse N (%) 26 (4)
24 Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises REVA Registry NIPHS (InVS)
25 Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises Cohorte REVA Ven+la+on Mécanique SDRA ECMO N (%) 557 (100) 413 (74) 331 (59,4) 58 (10,4) Age, moyenne (SD) 47 (16) 49 (15) 48 (15) 40 (13) SAPS 3, moyenne (SD) 52 (17) 56 (17) 57 (17) 63 (18) Jours de réa (SD) 18 (19) 22 (20) 25 (20) 36 (26) Durée de ven[la[on, J (SD) - 17 (16) 18 (16) 29 (19) Mortalité (%)
26 Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises Facteurs associés à la ventilation mécanique Odds Ra+o IC (95%) p Obésité (IMC>30kg/m²) 3,4 1,3 8,7 0,012 SAPS 3 (pour 1 point) 1,13 1,09 1,18 <10-3 ALI à l admission 18,8 8,3 42,7 <10-3 Asthme 0,19 0,08 0,50 0,001
27 Pandémie A(H1N1)pdm09 : Données françaises Facteurs associés à la mortalité des patients ventilés 0dds ra+o IC (95%) P Immunodépression 2,16 1,24 3,8 0,007 SAPS (pour 1 point) 1,05 1,04 1,07 <10-3 VNI seule 0,06 0,01 0,44 0,03
28 SDRA : Définition de Berlin ARDS Definition Task Force. - JAMA;307:
29 SDRA : Définition de Berlin Ferguson et al. - Intensive Care Med 2012;38:
30 Pandémie A(H1N1)pdm09 : ECMO ANZ ECMO Influenza Investigators. - JAMA 2009;302:
31 Pandémie A(H1N1)pdm09 : ECMO ANZ ECMO Influenza Investigators. - JAMA 2009;302:
32 Pandémie A(H1N1)pdm09 : ECMO Pham T et al. - Am J Respir Crit Care Med 2013;187:276-85
33 ECMO Brodie D, Bacchetta M. - N Engl J Med 2011;365:
34 ECMO & SDRA : Conference de consensus Richard C. - Ann Intensive Care 2014;4:15
35 Grippe grave en France depuis 2009
36 Epidémie 2015 Bulletin Hebdomadaire Grippe InVs 04/03/2015
37 Epidémie 2015 Bulletin Hebdomadaire Grippe InVs 04/03/2015
38 Epidémie 2015 Bulletin Hebdomadaire Grippe InVs 04/03/2015
39 Epidémie 2015 Bulletin Hebdomadaire Grippe InVs 04/03/2015
40 Encéphalite grippale Homme, 26 ans, aucun antécédent A(H1N1)pdm09 RT-PCR positive : nasopharynx et tissu cérébral RT-PCR négative : parenchyme pulmonaire et LCR Simon M. et al. - Emerg Infect Dis 2013;19:1005-7
41 Bénéfice de l Oseltamivir Louie JK et al. - Clin Infect Dis 2012;55:
42 Bénéfice de l Oseltamivir Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Jain S et al. - N Engl J Med 2009;361:
43 Bénéfice de l Oseltamivir Modalités pratiques : - Voie orale - 75 mg x2 pendant 5 jours - Double dose? - 10 jours? Alternative : Zanamivir - Voie intraveineuse - ATU - En cas de résistance à l oseltamivir
44 Faut-il prescrire des antibiotiques? Mycoplasme 19% PCT AUC = 0,90 CRP AUC = 0,82 Pneumocoque 42% n = 55 n = 48 Seuil PCT : 0,8 μg/ L Se 91% - Sp 68% Cuquemelle E. et al. - Intensive Care Med 2011;37:
45
46 Faut-il prescrire des corticoïdes? Proportion Surviving Number at risk traitcort = 0 traitcort = 1 No steroids Steroids Days from initiation of MV Brun-Buisson C. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1200-6
47 Faut-il prescrire des corticoïdes? Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Brun-Buisson C. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1200-6
48 Faut-il prescrire des corticoïdes? Mycoplasme Control (n=65) 19% Steroid (n=65) Pneumocoque 42% Kim SH. et al. - Am J Respir Crit Care Med 2011;183:
49 Faut-il prescrire des corticoïdes? n=126 n=94 p = ns Martin-Loeches I. et al. - Intensive Care Med 2011;37:272-83
50 Faut-il prescrire des corticoïdes? CORTIFLU HSHC vs Placebo 208 patients 39 centres Mortalité - 7% dans groupe HC - 15,7% dans groupe non HC p=0,048 Après ajustement VM et IGS II : OR à 0,37 en faveur de la corticothérapie Annane D - SRLF 2011
51 Prélèvement naso-pharyngé
52 Protéger Patients & Soignants
53 Protéger Patients & Soignants
54 Protéger Patients & Soignants Grippe Grippe + Nouveaux cas Voiron N et al. - Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:254-60
55 Protéger Patients & Soignants
56 Protéger Patients & Soignants Vaccination anti-grippale du personnel en Réanimation Couverture vaccinale en 2013 en France : 26,3% - Médecin 55,1% - Paramédicaux 17,5% Theodore J - SRLF 2014
57 PAVM d origine virale?
58 Etiologie des pneumonies nosocomiales virales Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32
59 Immuno-paralysie induite par le sepsis Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% HSV & CMV Hotchkiss RS et al. - Nat Med 2009;15:496-7
60 Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV La question clinique : A quoi correspond l isolement Mycoplasme 19% à partir d un prélèvement pulmonaire profond d un HSV chez un patient immunocompétent? - Une contamination d origine ORL Pneumocoque - Excrétion trachéo-bronchique 42% - Véritable broncho-pneumonie
61 Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV 201 patients Mycoplasme 19% Immunocompétents ventilés > 5j 109 HSV+ ORL (54%) 129 HSV+ LBA (64%) 42 Broncho-pneumonies (21%) 19 traitées par acyclovir (9%) Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42
62 Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42
63 Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Luyt CE et al. - Presse Med 2011;40:e561-8
64 Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Charge virale HSV+ LBA AUC = 0.89 > copies HSV/10 6 cellules Se 81% - Sp 83% Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42
65 Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Luyt CE et al. - Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935-42
66 Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Coisel Y et al. - PLoS ONE 2012;7:e51340
67 Broncho-pneumonie nosocomiale à HSV Diminution Réactivation Acyclovir préventif ARDS Pas d effet pronostic Tuxen DV et al. - Am Rev Respir Dis 1987;136:402-5
68 PAVM à CMV Etude rétrospective : patients de réanimation screenés - SDRA ventilés > 7 jours + Histologie - Patients immunodéprimés exclus 86 patients - 60 autopsies + 26 biopsies chirurgicales - 26 pneumonies à CMV (30%) - CMV : unique pathogène dans 88% des cas Papazian L et al. - Anesthesiology 1996;84:280-7
69 Réactivation du CMV en Réanimation 120 patients immunocompétents CMV séro-positifs Virémie : 33% (tout niveau) 20% (>1000 copies/ml) Limaye AP et al. - JAMA 2008;300:413-22
70 Réactivation du CMV en Réanimation 120 patients immunocompétents CMV séro-positifs Virémie : 33% (tout niveau) 20% (>1000 copies/ml) Limaye AP et al. - JAMA 2008;300:413-22
71 Réactivation du CMV en Réanimation Patients ventilés 2j Infection active CMV : 39/242 (16%) Culture CMV LBA : 16/39 (41%) Effet cytopathogène : 1/39 (3%) Chiche L et al. - Crit Care Med 2009;37:1850-7
72 PAVM d origine virale Luyt CE et al. - Presse Med 2011;40:e561-8
73 PAVM à CMV 100 SDRA 100 Biopsies VM 5j CMV : n=30 (30%) Papazian L et al. - Crit Care Med 2007;35:755-62
74 Pronostic des infections à CMV en Réanimation Jaber S et al. - Chest 2005;127:233-41
75 Pronostic des infections à CMV en Réanimation Chiche L et al. - Crit Care Med 2009;37:1850-7
76 HSV / CMV & Risques infectieux Walton AH et al. - PLoS ONE 2014;9:e98819
77 Pronostic des infections à CMV en Réanimation Walton AH et al. - PLoS ONE 2014;9:e98819
78 Pronostic des infections à CMV en Réanimation Coisel Y et al. - PLoS ONE 2012;7:e51340
79 Autres virus
80 Etiologie des pneumonies communautaires virales Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Jennings LC et al. - Thorax 2008;63:42-8
81 Etiologie des pneumonies communautaires virales Mycoplasme 19% Pneumocoque 42% Choi SH et al. - Am J Respir Crit Care Med 2012;186:325-32
82 Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV N Engl J Med 2003
83 Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV
84 Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV
85 Middle East Respiratory Syndrome MERS-CoV Au 20 Février 2015 : 1042 cas, 419 décès (40%), 25 cas exportés (2%) Profil saisonnier (décembre-janvier / mai-juin) : mise bas des dromadaires Incubation 14j
86 Guery B et al. - Lancet 2013;381:
87 Grippe aviaire A-H5N1
88 Grippe aviaire A-H5N1
89 Grippe aviaire A-H5N1 Mortalité : 59% Transmission inter-humaine limitée possible
90 Rougeole
91 Rougeole Rafat C. et al. - Medicine 2013 (In Press)
92 Rougeole Admission Evolution Rafat C. et al. - Medicine 2013 (In Press)
93 Varicelle Mer M, Richards GA et al. - Chest 1998;114:426-31
94 Varicelle Femme, 27 ans 16 Semaines Gestation Esmonde TF et al. - Thorax 1989;44:812-5
95 Varicelle Esmonde TF et al. - Thorax 1989;44:812-5
96 Syndrome pulmonaire à Hantavirus Cornejo R et al. Case Rep Crit Care 2013;44:415851
97 Syndrome pulmonaire à Hantavirus - Nord-Est de la France, Ile-de-France, Jura - Cas sporadique - Vecteur : rongeurs - Pas de transmission inter-humaine - Incubation : 1-6 semaine - Phase précoce : céphalées, fièvre, myalgies, diarrhées - Phase tardive : thrombopénie, insuffisance rénale, signes respiratoire (SDRA) - Mortalité : 40% Khan AS et al. - Lancet 1996;347:739-41
98 Maladie à virus Ebola Homme, 38 ans, médecin Evolution favorable sous FX06 Wolf T et al. - Lancet 2015 (In Press)
99 Maladie à virus Ebola Pasquier P et al. - Intensive Care Med 2015;41:118-9
100 En résumé Pneumonies virales graves en réanimation : 1 Affections rares auxquelles il faut penser 2 A évoquer systématiquement en période d épidémie grippale 3 Fréquence des co-infections bactériennes (25-50%) 4 Réalité des infections nosocomiales chez l immunocompétent? 5 Caractère imprévisible des épidémies à venir
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