Physiopathologie de l Insuffisance Rénale et de ses Complications. Gabriel Choukroun

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1 Physiopathologie de l Insuffisance Rénale et de ses Complications Gabriel Choukroun

2 Insuffisance rénale aigue Diminution rapide ou brutale et persistante du DFG Élévation de la créatinine plasmatique au dessus de la N Baisse du edfg

3 Conséquences Rétention de métabolites azotés Hyperkaliémie Acidose métabolique Rétention hydrosodée Retentissement général sur les autres appareils

4 Définition Elévation de la créatinine plasmatique > 180 µmol/l Modification de la créatinine plasmatique 44,2 µmol/l 50 à 100 % Nécessité de l EER

5 Épidémiologie et incidence Incidence : 200 à 600 cas par millions d habitants Incidence augmente avec l âge Sexe ratio (H/F) : 2:1 Environ 10 % des patients requièrent l EER Mortalité : 15 à 60 %

6 Classification de l insuffisance rénale aigüe Prerenal form of acute renal failure Renal form of acute renal failure Postrenal form of acute renal failure

7 Classification de l insuffisance rénale aigüe Prerenal form of acute renal failure : IRA fonctionnelle -Réversible - Diminution du flux sanguin rénal - Réduction du DFG

8 Classification de l insuffisance rénale aigüe Renal form of acute renal failure : IRA parenchymateuse - Lésions rénales, glomérules, tubules, vaisseaux, interstitium - Nécrose tubulaire aiguë IRA d origine toxique ou ischémique

9 Classification de l insuffisance rénale aigüe Postrenal form of acute renal failure : IRA obstructive - Obstruction intrinsèque ou extrinsèque de la voie excrétrice - Augmentation de la pression dans l espace de Bowman

10 Principales causes d insuffisance rénale aigue

11 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle Tissu rénal normal Réponse appropriée à une réduction de la perfusion rénale L hypovolémie et/ou la baisse de la PA systémique entraînent l activation de plusieurs systèmes neurohormonaux vasoconstricteurs : - Maintien de la PA - Maintien du débit cardiaque - Maintien de la perfusion cérébrale Évolution vers la NTA ischémique

12 Variations du débit de filtration glomérulaire DFG SN = Q A x (ΔP - Δπ) x K f Variation du débit plasmatique glomérulaire (Q A ) Variation du gradient de pression hydrostatique capillaire glomérulaire (ΔP) Variation du gradient de pression colloïdo-osmotique capillaire (Δπ) Variation du coefficient d ultrafiltration (K f )

13 Physiopathologie de l IRA fonctionnelle Bradykinine NO PGE 2 AII Q A Augmentation de la pression intraglomérulaire (ΔP) pour maintenir le DFG DFG = Q A x P UF x K f π B ) K f = S f x k P UF = ΔP - Δπ = (P GC -P BS ) - (π GC -

14 Physiopathologie de l IRA fonctionnelle AINS Bradykinine NO PGE 2 IEC/AII AII Q A

15 Variables utiles au diagnostic d IRA renal vs prerenal IRA Fonctionnelle IRA organique Densité urinaire Osmolalité urinaire (mosm/l) > 500 < 300 Na urinaire (mmol/l) < 20 > 40 Fe Na (%) < 1 > 2 Fe Urée (%) < 35 > 35 Uosm/Posm > 1,2 < 1,2 Ucr/Pcr > 40 < 20 Uurée/Purée > 10 < 5 Purée/Pcr > 100 < 50 Sédiment urinaire N A Low-molecular-weight proteins Low High Brush-border enzymes Low High

16 Fraction excrétée d urée et de sodium dans l IRA UNa x Pcr FeNa (%) = x 100 PNa x Ucr Uurée x Pcr FeUrée (%) = x 100 Purée x Ucr Interprétation : Absence d IRC Absence de traitement diurétique

17 Nécrose tubulaire aiguë Cause la plus fréquente d IRA organique en réanimation 35 % d origine septique 25 % post-chirurgicale Hypotension et état de choc Toxiques et médicamenteuses

18 Principales causes de nécrose tubulaire aiguë Hypovolémie profonde et prolongée État de choc Hémolyse intravasculaire aiguë Rhabdomyolyse Sepsis Toxiques et médicamenteuses

19 Nécrose tubulaire aiguë Nécrose et dégénérescence cellulaires épithéliales Infiltrat interstitiel modéré Régénération épithéliale

20 Physiopathologie de l IRA par NTA Ischémie et toxique Ischémie - Toxicité Perturbations hémodynamiques Lésions tubulaires Contraction mésangiale Vaso constriction Congestion médullaire Obstruction tubulaire Rétro diffusion Kf FSG et PG PaO 2 médullaire externe DFG Oligo-anurie

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22 Glomérulonéphrite rapidement progressive Syndrome de Goodpasture Homme jeune, fumeur IRA rapidement progressive Hémorragie intra-alvéolaire Anti-MBG circulant Prolifération extracapillaire segmentaire (croissant épithéliale) IF Dépôts linéaires d IgG sur le versant externe de la MBG

23 Glomérulonéphrite rapidement progressive Micro-polyangéite et Granulomatose de Wegener IRA rapidement progressive Syndrome glomérulaire Signes extra-rénaux ANCA

24 Classification pragmatique de l IRA IRA isolée < 65 ans Sans autre défaillance Sans comorbidité Cause médicale IRA Simple IRA associée ou > 65 ans ou défaillance associée ou comorbidité ou post-opératoire IRA Sévère IRA compliquée ou > 75 ans ou septique ou choc ou ventilation assistée ou MODS IRA Polyviscérale Instabilité hémodynamique Patient à «haut risque» Néphrologie Soins intensifs

25 Classification des maladies rénales

26 Classification des maladies rénales chroniques Stade Atteinte rénale DFG (ml/min/1.73 m 2 ) 1 Néphropathie avec DFG N ou élevée > 90 2 Insuffisance rénale débutante Insuffisance rénale avancée Insuffisance rénale sévère Insuffisance rénale terminale < 15 ou EER K/DOQI Am J Kidney Dis, 2002

27 Nombre moyen de patients traités pour IRCT par million d habitants Traités par dialyse la semaine de l enquête (France : 513.1) Porteurs d un greffon fonctionnel au (EFG) (France : 339.2) 27.3

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29 Les causes d IRT en France en 2003 Autre ou inconnu (16 %) GNC (22 %) ADPKD (8 %) N Vasc (20 %) N Diab (20 %) NIC (14 %) P Jungers et al., Enquête Ile-de-France 1998, Néphrologie 2001 Enquête nationale IRCT - CNAM-DHOS 2003

30 La progression des maladies rénales est différentes selon la nature de la néphropathie

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32 Progression vers la glomérulosclérose

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34 Physiopathologie de la Progression de l IRC Réduction du nombre de néphrons Renal injury Hypertension capillaire glomérulaire Hypertension artérielle systèmique Augmentation de la pérméabilité glomérulaire au macromolécules Augmentation de la filtration des Protéines plasmatique Protéinurie Réabsorption tubulaire excessive Activation du signaling par NF-kB et expression de gènes codant pour des substances vasoactives et proinflammatoires Transdifférentiation des cellules tubulaires Prolifération fibroblastique Renal soarring Fibrinogénèse G Remuzzi et al., N Engl J Med, 1998

35 Influence de PA et de Pu sur la progression de l IRC GFR : ml/min GFR : ml/min Usual MBP < 60 yrs 107 mm Hg 61 yrs 113 mm Hg Low MBP < 60 yrs 92 mm Hg 61 yrs 98 mm Hg JC Peterson et al. for the MDRD Study, Ann Int Med 1995

36 Etude REIN Réduction de la protéinurie (%) Strate 1 p = 0,003 Placebo Ramipril Strate 2 p = 0,002 GISEM Group (1) Lancet 1999 (2) Lancet 1997

37 Etude REIN Évolution du DFG (ml/mn/1,73 m 2 /mois) Variation du DFG 0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1 Strate 1 Strate 2 n = 83 n = 92 n = 61 n = 56 p = 0,59 p = 0,03 Placebo Ramipril GISEM Group (1) Lancet 1999 (2) Lancet 1997

38 Recommandations Médicaments anti-hta et «néphroprotection» Néphropathie Diabétique Microalbuminurie > 30 mg/j PA < 130/80 mm Hg HbA1c < 6.5 % Traitement du diabète NaCl < 6 g /j IEC ou ARAII Dose maximale tolérée et si : edfg > 30 ml/min + Thiazidique edfg < 30 ml/min + D de l anse Objectifs non atteints Augmenter jusqu à la dose antiprotéinurique maximum ICa (si Kaliémie > 5 meq/l) Augmenter jusqu à la dose maximum Ajouter ICa à dose maximum

39 Physiopathologie de l'irc Adaptation fonctionnelle à la réduction néphronique IR asymptomatique jusqu'à DFG < 25 % valeur N Adaptation possible apports hydrosodés limités Théorie du "néphron intact" Augmentation de la filtration des glomérules restants Augmentation du débit sanguin rénal Modifications histologiques glomérulaires et tubuliares Hypertrophie compensatrice