DEMANDEUR ENTREPRISE / ASSOCIATION

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1 FONDS D'AIDE AU CONSEIL ET A L'INNOVATION TOURISTIQUE (F.A.C.I.T.) - BASSE-NORMANDIE DEMANDEUR : ENTREPRISE / ASSOCIATION OU PARTICULIER DEMANDEUR ENTREPRISE / ASSOCIATION Raison sociale : Numéro de SIRET : Code APE : Adresse du siège social : Tél : Fax : Mel : Date de création de l'entreprise / association : Forme juridique : Montant du capital : Activité principale : Dirigeants : Effectifs de l'entreprise / association au 31 décembre des 2 dernières années : Pour l'année effectif moyen annuel : effectif de saison : Pour l'année effectif moyen annuel : effectif de saison : Appartenance à un groupe si oui, lequel : Siège social : Effectif du groupe :

2 Participation dans d'autres entreprises si oui, lesquelles : Raison sociale : Siège social : Effectif : Concours publics obtenus au cours des trois dernières années : Type : Montant : Date d'obtention : Etablissement concerné par l'étude : Adresse : Tél : Fax : Mel : Responsable : Fonction : Activité précise de cet établissement : DEMANDEUR PARTICULIER Nom : Adresse : Tél : Fax : Mel :

3 OBJET DE L'ETUDE BUREAU D'ETUDES CHOISI PAR LE DEMANDEUR Raison sociale : Numéro de SIRET : Code APE : Adresse du siège social : Tél Fax : Mel : Responsable de l'étude : Tél Liste des bureaux d'études consultés :

4 SUBVENTION DEMANDEE Coût HT de l'étude : ---- Coût TTC de l'étude : ---- Financement de l'étude : ---- Subvention demandée au F.A.C.I.T. : Autres participations : Récupération de la TVA sur cette étude : oui non ENGAGEMENT DU DEMANDEUR Je soussigné, qualité : certifie sur l'honneur : - l'exactitude des renseignements fournis à l'occasion de la demande d'aide au titre du F.A.C.I.T. - qu'à la date d'aujourd'hui, la société / l'association est à jour de ses obligations fiscales et sociales. - être à jour, à la date d'aujourd'hui, de mes obligations fiscales et sociales. et je m'engage à communiquer, tous les renseignements utiles pour l'instruction de cette demande. Fait à Le Signature du Demandeur «Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à faciliter le traitement de votre dossier. Les destinataires des données sont les élus, les agents du Conseil Régional ainsi que les différents membres des commissions d'attribution. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service (à préciser en fonction du formulaire) du Conseil Régional de Basse Normandie. [ vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant]» 4

5 PIECES A JOINDRE ENTREPRISE / ASSOCIATION OU PARTICULIER Lettre de demande de subvention. Formulaire de demande Court historique et motivation de l'étude envisagée. Cahier des charges. Proposition en bonne et due forme du bureau d'études choisi, qui précisera notamment : le déroulement détaillé de l'intervention ; le nombre de journées nécessaires à la réalisation de ce programme ; le coût de la journée d'intervention ; le montant des frais de déplacement ; le coût total de l'étude HT et TTC. lorsqu'il y a intervention de plusieurs bureaux d'études, désignation du bureau d'études leader et prestations détaillées de chaque bureau d'études. Documents comptables des deux derniers exercices : bilans, comptes de résultats et états des échéances des créances et dettes. Comptes prévisionnels sur l'exercice en cours et si possible l'exercice suivant et plan de financement, dans le cas d'une création d'entreprise. Pour les associations : statuts, liste des membres du Conseil d'administration et professions, récépissé de déclaration au Journal Officiel. Relevé d'identité bancaire. Lettre du demandeur certifiant que le projet n'a reçu aucun commencement d'exécution et s'engageant à ne pas commencer l'exécution avant que le dossier ne soit réputé ou déclaré complet. en 1 exemplaire au Conseil Régional de Basse-Normandie Service Tourisme Abbaye aux Dames CS CAEN CEDEX 1 Tél : / Fax : / g.flejou@crbn.fr 5