Epanchements pleuraux néoplasiques

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1 1 Epanchements pleuraux néoplasiques Philippe GIRARD Département thoracique Institut Mutualiste Montsouris 42 boulevard Jourdan Paris Environ 15% des patients décédant de cancer sont porteurs d une pleurésie néoplasique (1). Dans le cancer du sein, ce taux atteint près de 50% (2). L incidence des pleurésies néoplasiques en France, extrapolée de données nord-américaines (3), peut être estimée à environ nouveaux cas par an. La dyspnée, symptôme révélateur le plus fréquent, est aussi celui qui justifie un traitement et parfois, l intervention des réanimateurs. Traitement des épanchements pleuraux néoplasiques Mise en forme : Puces et numéros 1.1 S agit-il d un épanchement néoplasique? La phase diagnostique n est pas traitée ici. Souligs simplement que l atteinte néoplasique de la plèvre ne représente que 70 à 80% des causes d épanchement pleural chez les patients d oncologie. Certaines caractéristiques de l épanchement sont en faveur d une atteinte néoplasique (abondance, liquide hémorragique, ph < 7,30, glucose pleural < 3µmol/l), mais seules la cytologie et surtout l histologie pleurale permettent de l affirmer (3). On veillera surtout à ne pas méconnaître une insuffisance cardiaque, une embolie pulmonaire ou une pleurésie purulente Par ordre de fréquence, le cancer bronchique, le cancer du sein et les lymphomes sont les 3 premiers responsables de pleurésies néoplasiques. Dans environ 15% des cas, aucun primitif n est retrouvé. Aucune caractéristique clinique de l épanchement (côté, abondance, vitesse de

2 2 reproduction ) ne permet d orienter le diagnostique étiologique vers une histologie particulière. 1.2 L épanchement explique-t-il la dyspnée? Un épanchement peu abondant découvert chez un malade asymptomatique ne relève que de procédures diagnostiques. Un médiastin dévié du côté de l épanchement signe un trouble de ventilation (avec ou sans épanchement pleural associé), qui explique peut-être la dyspnée mieux que le liquide pleural. On peut s aider du scanner et/ou de la fibroscopie pour rechercher un obstacle bronchique proximal ou une lymphangite carcinomateuse. Une déviation médiastinale du côté opposé à l épanchement signe presque toujours un épanchement très abondant («compressif») nécessitant une évacuation urgente. Enfin, une discordance entre l abondance de l épanchement et la dyspnée doit faire rechercher des causes fréquemment associées aux épanchements néoplasiques, particulièrement un épanchement péricardique et/ou une embolie pulmonaire. 1.3 Ponction évacuatrice ou drainage? L évacuation d un épanchement abondant et compressif (déviation médiastinale) est un geste urgent. Selon les habitudes et les disponibilités locales, il peut être réalisé par ponction ou par drainage Ponction évacuatrice Temps essentiel, l anesthésie locale permet de confirmer l accessibilité de l épanchement et d injecter quelques ml d anesthésique à l intérieur de l espace pleural, meilleure garantie d une anesthésie suffisante de la plèvre pariétale. Le point de ponction dépend de la localisation de l épanchement, et de l état du patient : cul de sac postérieur sur un patient tenant assis, cul de sac latéral en décubitus demi assis sur la ligne axillaire postérieure ou moyenne. Le ou les point(s) de ponction d un épanchement cloisonné sont repérés par radiographie, scanner et/ou échographie pleurale. Le matériel «idéal» comporte une aiguille longue, à extrémité mousse et rétractile, reliée à un robinet parfois incorporé (aiguille dite «à pneumopéritoine», figure 1). Le robinet est relié à une tubulure rigide type prolongateur de perfusion, et à un bocal sous vide type bocal de «redon». La mollette de la tubulure peut être utilisée pour régler le débit de l évacuation.

3 3 D autres montages sont possibles, mais les évacuations «déclives» laissées sans surveillance, invariablement responsables d hydro-pneumothorax, doivent être évitées. L apparition d une toux, témoignant d un œdème a vacuo lors de la ré-aération du poumon, doit faire stopper, au moins temporairement, l évacuation pleurale. Elle peut être incoercible, mais cède généralement en quelques minutes. Il est cependant fréquemment possible de retirer 1500 ou 2000 ml en une seule fois sans problème particulier Drainage pleural Il répond aux mêmes impératifs que la ponction en termes d anesthésie locale, de point d insertion, et de quantité évacuée. Contrairement au drainage de pneumothorax, le drain est positionné en sus-diaphragmatique, au mieux dans le cul de sac postérieur. On privilégie le drainage par rapport à la ponction en cas d'épanchement récidivant, et si on envisage une symphyse pleurale à court terme. La mise en aspiration d un drain pleural posé pour épanchement n est pas obligatoire, notamment si le poumon sous jacent est compliant et revient bien à la paroi. Neutropénie ou thrombopénie ne constituent pas, par elles-mêmes, des contre-indications à la ponction ou au drainage urgent d un épanchement pleural compressif. Le risque d infection étant proportionnel à la durée du drainage, une neutropénie est souvent considérée comme une contre-indication relative à un drainage prolongé (>24 heures); même si la survenue d une pleurésie purulente est rare, c est une complication grave qui peut compromettre durablement le traitement en contre-indiquant toute chimiothérapie aplasiante. Une thrombopénie profonde impose une transfusion plaquettaire avant la mise en place du drain, en vue d'obtenir un taux > par mm Symphyse pleurale : quelles indications? La symphyse n est que le traitement du «symptome» épanchement. La chimiothérapie, notamment en cas d épanchement pleural inaugural de lymphome ou de néoplasie du sein, permet parfois d obtenir un tarissement de l épanchement dans un délai de 5 à 10 jours (i.e après un seul cycle de chimiothérapie), éliminant de ce fait la question de la symphyse. Dans les autres cas, une indication de symphyse pleurale peut être discutée si et seulement si 3 conditions sont réunies : Les ponctions ou le drainage améliorent le patient, L épanchement se reproduit après ponction, Le poumon se ré-expand jusqu à la paroi thoracique après évacuation.

4 4 Pour évaluer la compliance du poumon et son retour à la paroi, on s aide bien sûr de clichés réalisés après ponction évacuatrice. Mais c est parfois seulement le drainage, permettant une évacuation pleurale complète, qui permet de juger des chances de succès d une symphyse pleurale. Un poumon restant «trappé» sous une gangue de fibrine ou de tissu tumoral, n atteint pas la paroi thoracique et ne pourra donc pas s y coller : une tentative de symphyse est alors illusoire, voire contre-indiquée. La «décortication» pulmonaire chirurgicale, technique lourde aux résultats aléatoires, n a a priori aucune indication dans le cadre des pleurésies néoplasiques (4). 1.5 Symphyse pleurale : quelle technique? Le choix de la technique de symphyse pleurale dépend principalement des moyens disponibles et de l état clinique du patient Agents symphysants Le tableau 1 résume les taux de succès obtenus avec les différents agents pour lesquels on dispose de données. Le succès maximal est obtenu avec le talc (5, 6, 7) Thoracoscopie ou drain? Là encore, les disponibilités locales, l état du patient et le contexte clinique font privilégier l une ou l autre technique (8). La plus «confortable» pour le patient et le chirurgien (ou le médecin) consiste en une symphyse par thoracoscopie sous anesthésie générale, avec ventilation à poumons séparés, permettant l affaissement du poumon et une exploration complète de la cavité pleurale. La thoracoscopie permet de plus d explorer et/ou biopsier la plèvre, le médiastin, le poumon, drainer le péricarde... Pour certains auteurs, les taux de réussite du talcage sous thoracoscopie ou «à l aveugle» (par introduction simple, au lit du patient, d une «boue» de talc par le drain) semblent voisins (8, 9 ). La «boue», obtenue en mélangeant par exemple 5 g de talc à 50 ml de sérum salé isotonique, est introduite par des drains pleuraux standards posés sous anesthésie locale (18 à 24 F), voire par de simples cathéters de petit diamètre (10-12F) (10). Le drain est laissé clampé au moins une heure. L utilité de la «rotation» du patient (pour répartir le talc) est controversée (11). L aspiration (-10 à -20 cm H2O) est conservée au moins 48 heures, et le drain n est retiré, en principe, que si le débit de liquide n excède pas 300 ml par jour. L efficacité du talcage, jugée sur l absence de nécessité de nouvelles ponctions évacuatrices, varie entre 50 et 90% à 1 an selon les séries. Mais on signalera cependant que plusieurs

5 5 publications récentes, dont une méta-analyse, trouvent une efficacité supérieure du talcage sous thoracoscopie par rapport au talcage «à l aveugle», notamment en cas de ré-expansion pulmonaire satisfaisante(6, 7, 12, 13). Le talcage «à l aveugle» sera donc plutôt réservé aux patients en mauvais état général (PS>2), ou lorsque la thoracoscopie n est pas disponible. 1.6 Echecs ou contre-indications de la symphyse pleurale L échec d une symphyse pleurale est défini par la reproduction, précoce ou tardive d un épanchement symptomatique, nécessitant nouveau drainage et/ou ponction évacuatrice. En cas d échec du talcage, on peut parfois proposer une nouvelle symphyse, avec une probabilité d efficacité modeste. En fait, on s oriente le plus souvent vers des techniques palliatives plus simples : Les ponctions itératives Cette solution est la plus adaptée si la vitesse de reproduction de l épanchement n est pas trop grande, et si l épanchement reste facile à ponctionner. Des facteurs de préférence individuelle (confort, qualité de vie, disponibilité de l équipe soignante...) interviennent dans la décision Les drains «à demeure» Reliés à une simple poche déclive, ou connectés «à la demande» par le patient ou sa famille à un système d aspiration sous vide (4), leur intérêt majeur est de permettre à certains patients de quitter l hôpital malgré la nécessité d un drainage permanent (figure 2). Certains auteurs recommandent d emblée cette technique en cas d épanchement pleural néoplasique prouvé récidivant (14). Il n y a pas d étude randomisée comparant drain à demeure et talcage Les cathéters intra-pleuraux Reliés à une chambre implantable sous-cutanée, ils peuvent constituer une solution adaptée, évitant les anesthésies et repérages des ponctions itératives, et minimisent aussi, théoriquement, les risques de pneumothorax et d infection pleurale. Cette technique a l intérêt de permettre l évacuation pleurale «à la demande», en reliant une aiguille de Huber à un bocal sous vide (type «redon») et peut être réalisée, sur prescription médicale, par le personnel infirmier en hôpital «de jour», voire à domicile(15). Les épanchements pleuraux survenant au cours de l évolution d une tumeur cancéreuse posent en premier lieu un problème diagnostique, résolu le plus souvent par des examens paracliniques simples, mais nécéssitant parfois une chirurgie (thoracoscopie)

6 6 diagnostique. En cas d épanchement néoplasique abondant et de reproduction rapide, le talcage, lorsqu il est possible, constitue le meilleur traitement symptomatique.

7 7 Références 1. Rodriguez-Panadero F, Borderas Naranjo F, Lopez Mejias J. Pleural metastatic tumours and effusions. Frequency and pathogenic mechanisms in a post-mortem series. Eur Respir J 1989;2(4): Lee YT. Breast carcinoma: pattern of metastasis at autopsy. J Surg Oncol 1983;23(3): Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(5): Putnam JB, Jr. Malignant pleural effusions. Surg Clin North Am 2002;82(4): Viallat JR, Rey F, Astoul P, Boutin C. Thoracoscopic talc poudrage pleurodesis for malignant effusions. A review of 360 cases. Chest 1996;110(6): Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions. Cochrane Database Syst Rev 2004(1):CD Tan C, Sedrakyan A, Browne J, Swift S, Treasure T. The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion: a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(5): Kvale PA, Simoff M, Prakash UB. Lung cancer. Palliative care. Chest 2003;123(1 Suppl):284S-311S. 9. Yim AP, Chan AT, Lee TW, Wan IY, Ho JK. Thoracoscopic talc insufflation versus talc slurry for symptomatic malignant pleural effusion. Ann Thorac Surg 1996;62(6): Marom EM, Patz EF, Jr., Erasmus JJ, McAdams HP, Goodman PC, Herndon JE. Malignant pleural effusions: treatment with small-bore-catheter thoracostomy and talc pleurodesis. Radiology 1999;210(1): Mager HJ, Maesen B, Verzijlbergen F, Schramel F. Distribution of talc suspension during treatment of malignant pleural effusion with talc pleurodesis. Lung Cancer 2002;36(1): Dresler CM, Olak J, Herndon JE, 2nd, Richards WG, Scalzetti E, Fleishman SB, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 2005;127(3): Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U. Talc poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusion.: A prospective comparative study. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30(6):

8 8 14. Tremblay A, Michaud G. Single-center experience with 250 tunnelled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion. Chest 2006;129(2): Daniel C, Kriegel I, Di Maria S, Patrubani G, Levesque R, Livartowski A, et al. Use of a pleural implantable access system for the management of malignant pleural effusion: the Institut Curie experience. Ann Thorac Surg 2007;84(4): Walker-Renard PB, Vaughan LM, Sahn SA. Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med 1994;120(1): Mis en forme : Police :Times New Roman, Français (France)

9 9 Tableau 1 : taux de succès avec les principaux agents utilisés dans les symphyses pleurales (d après Walker-Renard et coll.(16)) Agent Nombre de patients Taux de succès Doses Talc % 2,5-10 g Corynebacterium % Tetracycline* % 500 mg-20 mg/kg Bléomycine % UI *la tetracycline n est plus disponible sur le marché en France.

10 10 Figure 1 Aiguille dite «à pneumopéritoine», utilisée pour les ponctions pleurales exploratrices et évacuatrices (Surgineedle ). Figure 2 : drain «à demeure» de type PleurX

11 11 Figure 3 : proposition d arbre décisionnel diagnostique en cas d épanchement pleural unilatéral (adapté des recommandations de la British Thoracic Society). Antécédents, examen, radiographie thoracique Probable transudat? Traiter la cause Amélioration? stop Ponction pleurale, Cytologie, protides, LDH, ph Bactériologie (± BK) si suspicion d infection Transudat? Traiter la cause Diagnostic obtenu? Scanner avec injection Traitement adapté Biopsie pleurale «aveugle», guidée, ou thoracoscopie

12 12 Figure 4 : proposition d arbre décisionnel en cas d épanchement pleural néoplasique (adapté des recommandations de la British Thoracic Society). Pleurésie néoplasique prouvée Récidive symptomatique? Observation surveillance Avis équipe pluridisciplinaire oncologie thoracique Ponction évacuatrice ou drain thoracique * Réexpansion pulmonaire complète? Talcage par thoracoscopie (PS 2) ou par le drain (PS >2) Récidive? stop Envisager Drain à demeure Ponctions itératives Envisager Drain à demeure Re-talcage Ponctions itératives * Pour certains auteurs, l option du drain à demeure doit être discutée dès cette étape