P R E V E N T I O N T H R O M B O - E M B O L I Q U E EN G Y N É C O L O G I E - O B S T E T R I Q U E : P O U R Q U I? C O M M E N T?

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1 P R E V E N T I O N T H R O M B O - E M B O L I Q U E EN G Y N É C O L O G I E - O B S T E T R I Q U E : P O U R Q U I? C O M M E N T? V I N C E N T V I L L E F R A N Q U E C. H. S I M O N E V E I L E A U B O N N E

2 C A S C L I N I Q U E D E F L O R E N C E 3 3 A N S Gestionnaire de fonds d investissements dans une banque d affaires Première grossesse (14 semaines d aménorrhée) Porteuse Facteur V Leiden hétérozygote 60 kg pour 165 cm (+ 3 kg). Pas de tabac Jamais pris de contraception par oestroprogestatif Pas d antécédent familial de thrombose

3 Q U E P R O P O S E Z - V O U S? 1.Compression veineuse seule 2.Compression veineuse + prophylaxie post-partum 3.Compression veineuse + prophylaxie 3ème trimestre de grossesse + postpartum 4.Compression veineuse + prophylaxie pendant toute la grossesse + postpartum

4 C A T H E R I N E : L A S O E U R D E F L O R E N C E 37 ans Obèse (BMI 36) Césarienne lors de sa première grossesse Porteuse Facteur V Leiden hétérozygote Nouvelle grossesse (7 semaines d aménorrhée) Arrêt du tabac depuis 3 jours Jamais pris de contraception oestroprogestative Présence de varicosités et de varices bilatérales

5 Q U E P R O P O S E Z - V O U S? 1.Compression veineuse seule 2. Compression veineuse + prophylaxie post-partum 3. Compression veineuse + prophylaxie 3ème trimestre de grossesse + post-partum 4. Compression veineuse + prophylaxie pendant toute la grossesse + post-partum

6 P R É V E N T I O N D E L A M T E V E T G R O S S E S S E : R E C O M M A N D A T I O N S Prise en charge SFAR (2010) ABM (2013) France multidisciplinaire : ACCP (2012) ACOG (2013) USA RCP SOGC (2014) Canada RCOG (2015) UK Absence d essais randomisés Faible niveau de preuve Contradictions entre les recommandations

7 R I S Q U E M A J E U R Suivi par spécialistes -Echo-Doppler veineux des MI (état de base) -HBPM à doses curatives pendant la grossesse et le post-partum, ajustée au poids Compression veineuse élastique durant toute la grossesse et en post-partum (Grade 1C)(3) - Reprise AVK ou AOD en post-partum 25 : Agence de la Biomédecine. Thromboses artérielles et veineuses dans le cadre de l assistance médicale à la procréation (AMP) : prévention et prise en charge - Recommandation de bonne pratique. 15 Juillet Disponible sur: 26 : RCOG Green-top Guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; april Disponible sur: 27 : Kahn SR. Et al., 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. févr 2012;141(2 Suppl):e195S - 226S.

8 R I S Q U E É L E V É Suivi par spécialistes -Echo-Doppler veineux des MI (état de base) - HBPM à doses préventives toute la grossesse et 6 à 8 semaines en postpartum, Compression veineuse élastique durant toute la grossesse et en post-partum (Grade 1C)(3) 25 : Agence de la Biomédecine. Thromboses artérielles et veineuses dans le cadre de l assistance médicale à la procréation (AMP) : prévention et prise en charge - Recommandation de bonne pratiq 26 : RCOG Green-top Guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; april Disponible sur: 27 : Kahn SR. Et al., 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. févr 2012;141(2 Suppl):e195S - 226S.

9 R I S Q U E M O D É R É HBPM prophylactique pendant 6 semaines en post-partum Bas de compression durant la grossesse et en post-partum France ABM 2013 : prévention au 2è et 3èT si >2 FDR associés UK RCOG 2015 : HBPM > 28 SG (recommandation de niveau D) si 4 FDR ou OR >10 = Risque élevé

10 C A S C L I N I Q U E D E F L O R E N C E 3 3 A N S Gestionnaire de fonds d investissements dans une banque d affaires Première grossesse (14 semaines d aménorrhée) Porteuse Facteur V Leiden hétérozygote 60 kg pour 165 cm (+ 3 kg). Pas de tabac Jamais pris de contraception par oestroprogestatif Pas d antécédent familial de thrombose

11 C A T H E R I N E : L A S O E U R D E F L O R E N C E 37 ans Obèse (BMI 36) Césarienne lors de sa première grossesse Porteuse Facteur V Leiden hétérozygote Nouvelle grossesse (7 semaines d aménorrhée) Arrêt du tabac depuis 3 jours Jamais pris de contraception oestroprogestative Présence de varicosités et de varices bilatérales

12 R I S Q U E F A I B L E Attitude à définir au cas par cas -Surveillance clinique -Compression veineuse en post-partum

13 R I S Q U E F A I B L E Absence de facteur de risque Présence de < 2 facteurs de risque : Attitude à définir au cas par cas - Âge >35 ans, Obésité, Varices.. -Surveillance clinique - Facteurs obstétricaux : multiparité -Compression veineuse en postpartum - Alitement prolongé

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15 F L O R E N C E À 20 semaines d aménorrhée survenue d une TVP sous-poplitée gauche (déshydratation, stress, position assise ). Quel traitement proposezvous?

16 1.HBPM seule 2.FONDAPARINUX 3.HBPM + Relai AVK 4.AOD seul

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18 T R A I T E M E N T C U R A T I F

19 A V K E T G R O S S E S S E Avant 6 semaines d aménorrhée pas de risque de passage transplacentaire Entre 6 et 9 semaines d aménorrhée (15 jours de retard de règles) -4 à 7% de syndrome malformatif Après 9 semaines d aménorrhée -anomalies du système nerveux central (1 à 2% des cas) Switch vers HBPM dès le début de grossesse + compression veineuse (Classe 3)

20 Cas Clinique Florence H. Florence accouche après déclenchement à 39 semaines d aménorrhée. Que faut-il faire?

21 Porteuse FVL hétérozygote + ATCD personnel en cours de grossesse Facteur de risque associé -Post-partum R I S Q U E E L E V É Maintien traitement Compression veineuse HBPM curative post-partum 8 semaines

22 Florence consulte à nouveau 3 ans après à 8 semaines d aménorrhée. Son poids est 1.Compression veineuse seule 2.Compression veineuse + prophylaxie post-partum 3.Compression veineuse + prophylaxie 3ème trimestre de grossesse + post-partum 4.Compression veineuse + prophylaxie pendant toute la grossesse + post-partum

23 R I S Q U E É L E V É Suivi par spécialistes -Echo-Doppler veineux des MI (état de base) - HBPM à doses préventives toute la grossesse et 6 à 8 semaines en postpartum, Compression veineuse élastique durant toute la grossesse et en post-partum (Grade 1C)(3) 25 : Agence de la Biomédecine. Thromboses artérielles et veineuses dans le cadre de l assistance médicale à la procréation (AMP) : prévention et prise en charge - Recommandation de bonne pratiq 26 : RCOG Green-top Guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; april Disponible sur: 27 : Kahn SR. Et al., 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. févr 2012;141(2 Suppl):e195S - 226S.

24 A 24 semaines à la consultation : Prise de poids de 15 kilos (85 kg - BMI 31) Que faites-vous?

25 La numération des plaquettes une fois par semaine pendant les 3 premières semaines du traitement par HBPM n est plus recommandée en milieu médical sauf en cas d antécédents d exposition à l HNF ou aux HBPM dans les 6 mois précédents, ou en cas de comorbidités importantes.

26 E N C H I R U R G I E G Y N É C O L O G I Q U E

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28 C O N C L U S I O N Algorithmes de décision +++ Importance des facteurs de risque Réunion de concertation pluri-disciplinaire

29 M E R C I P O U R V O T R E A T T E N T I O N