Surveillance respiratoire et indication de la ventilation mécanique dans les paralysies aiguës progressives

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1 Surveillance respiratoire et indication de la ventilation mécanique dans les paralysies aiguës progressives B. Séguy - D.E.S.C Réanimation Médicale- Juin 2008

2 Introduction : Historiquement épidémies de poliomyélite aiguë, Actuellement, Syndrome de Guillain-Barré et Crise Myasthénique

3 Epidémiologie SGB Première cause de paralysie aiguë progressive Incidence aux US 1,65-1,79 / / an Mortalité de 2,58% (128/4954) 9,1% de recours à la VM = FDR mortalité (OR= 5.09 ) Alsheklee & al Neurology 2008 La VM est corrélée à la durée d hospitalisation aux présence de séquelles fonctionnelles Fletcher & al Neurology 2000

4 Physiopathologie Insuffisance respiratoire restrictive potentiel d action diaphragmatique corrélé CV inefficacité de la toux, encombrement, atelectasie, pneumopathie Trouble de la déglutition l absence de fausse route ne prémunit pas de ( micro) inhalation salivaires Dégradation rapide voire brutale phase d ascension de la maladie survenue d une complication ( atélectasie-inhalation )

5 Signes classiques d IRA souvent discrets et tardifs = épuisement à bas bruit Orlikowski & al Réanimation 2005 Importance de paramètres objectifs : Mesures répétées de la CV / Pi max / Pe max GDS = faux amis

6 A l admission en réa 3 facteurs prédictifs du recours à la VM : délai 7j entre le début du déficit et l hospitalisation Impossibilité à relever la tete du lit CV à l admission inférieure à 60% théorique Probabilité de 85% d etre ventilé Sharshar & al CCM 2003

7 Mesure de la CV facile à réaliser, au lit du malade, pluriquotidienne 50% Valeur Théorique ou < 1L associé à la VM dans les 36h Chevrolet & al Am Rev Respir Dis % Val. Théo.,<20 ml/kg, Pi max <-30 cm, PE max <40 cm H2O: prédictif intubation Lawn & al Arch Neurol 2001

8 Critères d intubation Critères majeurs : Détresse respiratoire PaCO 2 > 6,4 kpa (48 mmhg) ou PaO 2 < 7,5 kpa (56 mmhg) CV < 15 ml/kg PI max <- 25 cmh 2 O PE max < 40 cmh 2 O Critères mineurs Toux inefficace, atélectasie, trouble majeurs de la déglutition, Orlikowski & al Réanimation 2005

9 Critères électrophysiologiques? Clinical and electrophysiological predictors of respiratory failure in Guillain-Barré syndrome: a prospective study Marie-Christine Durand, Raphaël Porcher, David Orlikowski, Jérôme Aboab, Christian Devaux, Bernard Clair, Djillali Annane, Jean-Louis Gaillard, Frédéric Lofaso, Jean-Claude Raphael, Tarek Sharshar Etude prospective, monocentrique, , simple aveugle Summary patient initialement non intubés, formes typiques retenus ( 302/385) Etude ratio amplitude potentiel musculaire proximal / distal au nerf péronier si ratio > 55 + CV > 81% probabilité ventilation < 2.5% formes démyelinisantes plus souvent ventilées Identifie groupe de patient à très faible risque de VM

10 Critères d intubation trop tardif?

11 Prognosis and risk factors of early onset pneumonia in ventilated patients with Guillain Barré syndrome Orlikowski & al ICM patients nécéssitant une I/V pour SGB Evaluation des signes d IRA à l admission et l intubation Incidence de survenue des PAVM < 5 J 78% de PAVM ( 59/81) dont 18% avec choc septique, 14% décès (9/ 81) flore bactérienne en faveur inhalation durée en réa > 2 jours sans intubation était associé à l apparition PAVM précoce

12 Intubation peut etre parfois indiquée uniquement pour protéger les voies aériennes Mais la déglutition est difficile à évaluer de manière simple cliniquement La VNI semble avoir peu de place dans ce contexte Les patients à haut risque de décompensation respiratoire doivent ils etre intubés précocement?

13 Conduite de la VM Durée médiane 21 jours Sharshar & al CCM 2003 Modalité prise en charge ne différent pas autre population réanimation Place de la trachéotomie? Patient agé avec pathologie pulmonaire préexistente

14 Sevrage respiratoire 2 impératifs pour commencer : Récupération fonction respiratoire et déglutition La CV doit être mesurée chez le patient I/V Valeur proposée de 7 ml/kg pour débuter et de 15 ml/kg pour l extubation Chevrolet & al Am Rev Resp Dis 1991 Epreuve sur pièce en T prolongée ( > 8h) et CV > 40% théorique = extubation Orlikowski & al Réanimation 2005 Troubles de la déglutition = fdr échec extubation

15 Crise Myasthénique

16 Myasthénie : Incidence 0,02-0,05 / hab. Prévalence 4-5/ hab Incidence de la crise myasthénique de 2.5% Berrouschot & al CCM 1997 Rarement révélatrice de la maladie mais plus fréquente à son début Crise cholinergique souvent intriqués Mortalité < 10%

17 Surveillance respiratoire Comparable à celle d un SGB : Clinique: souvent faussement rassurante GDS tardif Mesure répétés CV Indication VM si CV < 15ml/kg ou < 30% théo. Mayer & al Neurology 1997 Variabilité +++ pouvant prendre la CV en défaut Surveillance Ventilation minute maximum Orlikowski & al Réanimation 2005

18 Conduite de la VM pas de particularité Place de la VNI en l absence de troubles de la déglutition?

19 Sevrage Respiratoire Epreuve de sevrage prolongée sur pièce en T CV > 25ml/kg ; PI Max > - 40cm/H2O Mayer & al Neurology 1997

20 Conclusion En Réanimation : surveillance respiratoire attentive pour ne pas rater l heure de l intubation Clinique Mesure CV, Pe et Pi max Les troubles de la déglutition sont une indication à l intubation Sevrage respiratoire si récupération partielle CV > 30-40% théorique et déglutition correcte Place de la VNI limitée

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