INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE TRAUMATIQUE. A propos de 4 cas cliniques
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- Françoise Lafond
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1 INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE TRAUMATIQUE A propos de 4 cas cliniques
2 RARE. FREQUENCE : 3% des valvulopathies traumatiques, valvulopathies aortiques (62%), mitrales (34%), et les atteintes pulmonaires (1%). Sur 546 autopsies de traumatismes thoraciques non pénétrants, Pamley (1) ne retrouve qu une seule insuffisance tricuspidienne traumatique SOUS-ESTIMEE. Une autre lésion peut dominer le tableau clinique. Bonne tolérance clinique. (1) Parmley and Coll. Non penetratring traumatic injury of the heart Circulation 1982;66:777-84
3 ANATOMO-PATHOLOGIE L appareil sous-valvulaire antérieur est préférentiellement atteint (75% des cas ) avec une atteinte du pilier droit dans environ deux tiers des cas.
4 DELAI ENTRE TRAUMATISME ET DIAGNOSTIC : variable. Le délai d apparition des signes cliniques dépend directement du type de lésion. Court ( heures ou jours) pour les atteintes du muscle papillaire antérieur. Long (décennies) en cas d atteintes des cordages. Ce délai est d autant plus long qu il existe des lésions qui peuvent retarder la réalisation d une échocardiographie.
5 SIGNES CLINIQUES La dyspnée constante mais plus ou moins invalidante. L hépatalgie : permanente ou déclenchée par l effort ou en période post-prandiale. Asthénie et palpitations : 25% des cas.
6 SIGNES PHYSIQUES Triade : Souffle systolique xiphoïdien de régurgitation : 90% des cas Pouls veineux jugulaire systolique : fréquent, non pathognomonique Expansion systolique du foie : pathognomonique,inconstant. Autres signes d insuffisance cardiaque droite : Cyanose Œdème des membres inférieurs Syncopes vraies ou lipothymies
7 L échographie Dilatation des cavités droites, de l anneau tricuspidien, des veines caves et sus-hépatiques. Mouvement paradoxal du septum inter-ventriculaire. Images d addition dans l OD surtout si elles passent du VD à L OD: pilier ou cordage.
8 L échographie ETT est le plus souvent suffisante pour porter le diagnostic IT. ETO précise le mécanisme de régurgitation et permet de visualiser directement les piliers ou cordages.
9 ANALYSE DE 4 CAS 4 cas diagnostiqués dans le service de réanimation chirurgical de l hôpital Édouard Herriot en 6 ans.
10 CIRCONSTANCE DU TRAUMATISME CAS 1 Homme 75 ans CAS 2 Femme 19 ans CAS 3 Homme 40 ans CAS 4 Homme 22 ans AVP CHOC FRONTAL AVP CHOC FRONTAL AVP CHOC FRONTAL AVP CHOC FRONTAL
11 LESIONS ASSOCIEES CAS 1 CAS 2 CAS 3 CAS 4 - CONTUSION MYOCARDIQUE - CONTUSION MYOCARDIQUE - RUPTURE DE L ISTHME - CONTUSION MYOCARDIQUE - RUPTURE DE RATE - CONTUSION MYOCARDIQUE
12 SIGNES EVOCATEURS D UNE ITT CAS 1 CAS 2 CAS 3 CAS 4 TURGESCENCE JUGULAIRE -CONTUSION MYOCARDIQUE -PVC HAUTE -CONTUSION MYOCARDIQUE -TACHYCARDIE PERSISTANTE EPANCHEMENTS PLEURAUX -CONTUSION MYOCARDIQUE -CONTUSION MYOCARDIQUE
13 ECHOCARDIOGRAPHIE CAS 1 CAS 2 CAS 3 CAS 4 ETT DIAGNOSTIC D IT ETT DIAGNOSTIC D IT ETT DIAGNOSTIC D ITT ETO IT MASSIVE CAPOTAGE DE LA VALVE SEPTALE, PILIERSEPTAL ET CORDAGE FLOTTANTS DANS L OD. ETO RUPTURE DE CORDAGES. PROLAPSUS INCOMPLET DE LA VALVE SEPTALE ETO RUPTURE DE PILIER DU FEUILLET SEPTAL. ETO DECHIRURE AVEC LUXATION DE L EXTREMITE DU FEUILLET ANTERIEUR.
14 Vue trans- œsophagienne 90 passant par le septum interventriculaire OD OG Cas clinique n 1 pilier
15 pilier mobile dans la chambre de chasse ventriculaire droite Cas clinique 1 Pilier mobile
16 EVOLUTION LORS DE LA PRISE EN CHARGE CAS 1 CAS 2 CAS 3 CAS 4 DECES à la 4 ième heure par choc cardiogénique. ETT à J5 : IT n est plus individualisable CLINIQUE : Dyspnée d effort. CAT : Surveillance. ETT à J30 : IT massive, reflux sushépatique et dilatation de la veine cave inférieure CLINIQUE : Dyspnée modérée, souffle d IT 2/6 CAT : surveillance ETT à J22: Tamponnade, IT minime CLINIQUE : Dyspnée d effort, Souffle d IT 4/6. CAT : Surveillance.
17 EVOLUTION CAS 2 CAS 3 CAS 4 A 1 AN : CLINIQUE : PAS DE SOUFFLE PAS D INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE PAS DE DYSPNEE A 20 MOIS : CLINIQUE : SOUFFLE D IT 2/6 DYSPNEE D EFFORT A 6 ANS : CLINIQUE : PAS DE SOUFFLE PAS D INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE PAS DE DYSPNEE
18 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE L INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE TRAUMATIQUE : Une décision opératoire prise sur des arguments cliniques et hémodynamiques ne doit pas être proposée à un patient asymptomatique. Mais elle doit toujours précéder la déchéance myocardique ventriculaire droite afin d obtenir un résultat optimal.
19 HEURE DE LA CHIRURGIE L heure de la chirurgie est guidée par la tolérance fonctionnelle, qui dépend essentiellement du type de l atteinte anatomique: Une rupture des muscles papillaires entraînera une symptomatologie plus bruyante qu une rupture de cordages ou qu une déchirure valvulaire. L insuffisance cardiaque droite sera plus précoce en cas de rupture de pilier antérieur quand cas de rupture de cordage.
20 ARGUMENTS Clinique : signes d insuffisance cardiaque droite. Electrocardiographique : fibrillation auriculaire. Echocardiographique : quantification de l insuffisance tricuspidienne, estimation indirecte de la pression artérielle pulmonaire, estimation de la taille des cavités droites, de la veine cave inférieure et des veines sus hépatiques, estimation de la cinétique segmentaire et globale du ventricule droit.
21 CHOIX DU TYPE DE CHIRURGIE Chirurgie conservatrice avec les différentes techniques de plasties. Quand les lésions s avèrent trop délabrantes lors de l examen peropératoire le remplacement valvulaire se fera par des bioprothèses.
22 DEVENIR DE L INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE TRAUMATIQUE OPEREE L étude de VAN SON (2) portant sur trente patients montre après chirurgie une bonne récupération de la fonction myocardique droite, une normalisation de l électrocardiogramme (fibrillation auriculaire fréquemment observée avant la chirurgie) et cela d autant plus que la chirurgie intervient avant la défaillance ventriculaire droite, qui rendrait alors l acte chirurgical caduque (2) VAN SON JAM, DANIELSON GK, SCHAFF HV, MILLER FA Jr Traumatic tricuspid valve insufficiency. J thorac cardiovasc surg 1994;108:893-98
23 Rare. CONCLUSIONS Polytraumatisé avec traumatisme thoracique fermé violent Bonne tolérance clinique aucun signe pathognomonique et le diagnostic sera porté, dans la majorité des cas, à l issu d un examen échocardiographique. ETO présente l avantage sur ETTde préciser les lésions valvulaires et de compléter le bilan du traumatisé thoracique.
24 Des formes rapidement fatales sont observées mais l évolution lente est habituelle, l échocardiographie est l examen essentiel pour sa surveillance, à la recherche d une insuffisance cardiaque droite. L heure de la chirurgie est guidée par la tolérance fonctionnelle. Pour les patients asymptomatiques l abstention chirurgicale est de règle. Les techniques chirurgicales conservatrices par plastie et les remplacements valvulaires par bioprothèses permettent d obtenir des résultats le plus souvent satisfaisants à long terme.
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