Intérêt du dosage des lactates comme outil de triage. Hervé Corraze Pôle Urgences-SAMU 06 CHU de Nice

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1 Intérêt du dosage des lactates comme outil de triage Hervé Corraze Pôle Urgences-SAMU 06 CHU de Nice

2 Intérêt du dosage du lactate comme outil de triage Hervé Corraze Pôle Urgences-SAMU 06 CHU de Nice

3 Le Lactate L-lactate Sel de l'acide lactique (pka=3) Lactatémie stable 0,5-1,5 mmol/l (production=consommation) Production: mmol/j (50% glycolyse+glycogene/acides aminés) Hématies, cerveau, intestin, muscle Elimination: Consommation par oxydation 80% Neoglucogenese hépatique 20% (cycle de Cori) Rein (accessoire sauf défaillance hépatique)

4 Le Lactate Fonction complexe Ischémie: cerveau et muscles utilisateurs Hématie: absence de mitochondries Muscles à l'effort: utilisation par muscles au repos Sepsis: augmentation de l'utilisation du glucose Navette metabolique

5 Glucose/glycogene G6P F6P H+ NAD F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie

6 Deux situations

7 Baisse oxygène tissulaire (Lactate anaérobie) "Shock lactate"

8 Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie

9 Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie

10 Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie

11 Modifications métaboliques (Lactate aérobie) "Stress lactate"

12 Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie

13 Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie

14 Glucose/glycogene G6P NAD F6P F1,6 bp NADH Cytosol Penol pyruvate 2 ATP Alanine PYRUVATE LDH LACTATE oxalo acétate Acetyl CoA Krebs 36 ATP Mitochondrie

15 Quel outil de triage? (P.O.C) Quelques minutes Quelques secondes Biologie de référence 60 minutes

16 Quel site de prélèvement Arteriel, veineux ou capillaire?

17 Quel site de prélèvement Artériel=référence Douloureux Chronophage Échec Coût Nécessité?

18 Quel site de prélèvement Veineux Sen: 94% Spe: 57% (garrot: Pas de différence) Gallager et al. Ann Emerg Med 1997

19 Étude LAC 2013 (103 sepsis) Lavery et al. Ame col of surgeon 2000 Lactate artériel (mmol/l) Chu Nice 2013 Lactate veineux (mmol/l) 375 traumatisés Bonne corrélation lactate veineux/artère

20 Quel site de prélèvement Capillaire AUC=82% AUC=86% 77 mn/ 117 mn cutoff point = 2.35 sensibilité=81% (95% CI, 62-87) specificité =70%(95% CI, 58-90) VPP= 75% (95% CI, 72-94) VPN=76% 76 (95% CI, 56-89) 79 malades Tout état de choc cutoff point = 2.5 sensibilité=76% (95% CI, 62-87) specificité =78%(95% CI, 58-90) VPP= 86% (95% CI, 72-94) VPN=64% 64 (95% CI, 46-79) Seoane et al. Ame J Eme med 2013

21 Site de triage Capillaire : corrélation moins bonne, plus rapide, place à préciser Veineux : bonne corrélation avec lactate artériel, peut être utilisée en médecine d'urgence Hyperlactatemie artérielle toujours détectée par un prélèvement veineux

22 Indications de dosage du lactate Au SAU

23 Malaise Méningite bactérienne Traumatisé Sepsis Toxiques (cyanure, CO) Embolie pulmonaire Arrêt cardiaque

24 Malaise En cas d'absence de témoin Dosage précoce < 120 mn Lactate>2,5 mmol/l Spécificité=97% Sensibilité=73% Spécificité=100% Sensibilité=89% VPP=100% VPN=87%

25 Méningite Dosage dans le LCR Lactate LCR>3,5 mmol/l : origine bactérienne (Bactéries, œdème et baisse de l'autorégulation, polynucléaires neutrophiles)

26 Traumatisme sévère occulte

27 Lactate veineux > 2 mmol/l : ISS>=13 Décès Sensibilité et spécifité > score de tri (mécanisme, constantes physiologiques, type de traumatisme): Durée de séjour Chirurgie Réanimation

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29 Lactate cap: Décès Chirurgie d'urgence MOF

30 Amélioration de la sensibilité de détection des patients critiques

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32 Lactate et trauma Intérêt pour le tri, l'orientation et diminuer l'undertriage Artériel, capillaire ou veineux Seuil de 2 mm/l

33 Lactate et sepsis

34 Rivers et al, N Engl J Med 2001

35 Incidence de l hyperlactatémie au cours de l infection aux urgences Shapiro et al. Ann Emerg Med patients 68,6% 20,9% 10,5%

36 Incidence de l hyperlactatémie au cours de l infection aux urgences Étude prospective observationnelle : 1177 patients admis pour infection et ayant eu un dosage de lactate aux urgences (mortalité 19%) Trzeciak et al., Intensive Care Med 2007

37 Surviving sepsis campaign 2012 Dellinger et al, Surviving sepsis campain 2012, ICM 2013

38 JEUR 2009 Lac art/lac veineux -0, ,8 (IC 95:-2,19;0,94) Lac art/lac capillaire -0, ,72 (IC 95:-0,93;1,88)

39 Shapiro et al. J Emerg Med patients Corrélation 97%

40 Étude LAC 2013 (103 sepsis) corrélation Lactate artériel réf / Lactate veineux micro-méthode r = 0, 954 corrélation Lactate artériel réf / Lactate capillaire micro-méthode r = 0,861

41 Étude LAC 2013 (103 sepsis) Détection précoce des sepsis sévères AUC lactate artériel = 0,746 AUC lactate capillaire = 0,729 AUC lactate veineux = 0,832

42 Lactate et triage SIRS/infection présumée Signe clinique de gravité Hypoperfusion Oui Non EGDT Lactate "triage"> 4mM/l

43 Conclusion

44 Le lactate Biomarqueur, utile dans le triage des patients critiques en médecine d'urgence: Veineux sûrement! Capillaire peut être... Biomarqueur, outil: Diagnostic Pronostic D'efficacité thérapeutique Travaux à développer

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46 Merci de votre attention

47 «J'ai les réponses, qui a les questions?» Woody Allen