Diagnos(c et bilan d extension des tumeurs pulmonaires. DES Radiologie 08/01/2015 Michaël Dupont Service de radiologie Site Mont-Godinne

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1 Diagnos(c et bilan d extension des tumeurs pulmonaires DES Radiologie 08/01/2015 Michaël Dupont Service de radiologie Site Mont-Godinne

2 Plan Ø Généralités Ø DiagnosAc ü CaractérisaAon des nodules pulmonaires ü RecommandaAons de suivi des nodules Ø Bilan d extension thoracique ü Tumoral (stade T) ü Ganglionnaire (stade N) Ø Bilan d extension à distance

3 Généralités

4 4 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Fréquence et facteurs de risque Ø Cancer le plus létal chez l homme (36%) Ø Facteurs de risque: ü Tabagisme acaf et passif Prévalence chez les «heavy smokers»: 2.3% ü ExposiAon à : radon, uranium, chrome, nickel ü Fibrose pulmonaire (UIP) ü Cicatrice pulmonaire (scar carcinoma) ü ExposiAon à l amiante

5 5 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Exposi(on à l amiante et cancer bronchique

6 6 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Types de cancer Ø Cancer non à peates cellules (NSCLC) ü Adénocarcinome (49%) : périphérique ü Epidermoïde (31%) : central ü Anaplasique à grandes cellules (5%) : périphérique Ø Cancer à peates cellules (SCLC) ü Anaplasique à peates cellules (15%) : central

7 Diagnos(c des cancers pulmonaires

8 Diagnos(c des cancers pulmonaires CaractérisaAon des nodules pulmonaires

9 9 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Contours Ø Lisse : 79 % bénignité ü Contour concave : (bénignité : sp 84 %, se 46 %) ü Forme polygonale : Tous les contours sont concaves (bénignité : 100 % sp, 24 % se) Ø Lobulé : 75 % malin Ø Irrégulier : probablement malin Ø Spiculé : probablement malin

10 10 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Forme Ø Accolement pleural : en faveur bénignité (spécificité 82 %, sensibilité 31 %) Ø Rapport tri-dimensionnel (plus grand axe XY sur axe Z) > 1,78 (bénignité : 100 % specificité, 38% sensibilité) Ø CavitaAon ü Malin (tendance à parois épaisses et irrégulières) ü Bénin : infecaeux, inflammatoire Ø Bronchogramme aérique ü Malin : adénocarcinome à croissance lépidique ü Bénin : infecaeux Ø Pleural tag : prolongement linéaire vers la plèvre

11 Nodule lisse

12 Nodule lobulé

13 Nodule spiculé (lymphome pulmonaire)

14 Nodule sous-pleural triangulaire

15 Nodule polygonal

16 Nodule spiculé avec pleural tags

17 17 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Composi(on Ø CalcificaAons Ø 4 paoerns de calcificaaon bénins : ü CalcificaAon complète ü CalcificaAon centrale ü CalcificaAons lamellaires concentriques ü CalcificaAon en «popcorn» (hamartochondrome ; 5-50 %) Ø Suspectes : ü Diffuse et amorphe ü Ponctuées Ø Graisse (-40 à -120 UH) : hamartochondrome (50 %)

18 Hamartochondrome

19 Granulome calcifié

20 Scar carcinoma

21 21 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Texture Ø Nodules flous ü < 5 mm, bien délimités, verre dépoli pur peu marqué En faveur hyperplasie adénomateuse atypique ü 5 à 20 mm, bien délimité, verre dépoli pur plus marqué En faveur adénocarcinome in situ Ø Nodules semi-solides ü En faveur adénocarcinome «minimal invasive» ü Lésion en verre dépoli avec composante solide Ø Nodules solides ü Cancers de tous types ü Croissance avec respect architecture pulmonaire Adénocarcinome à croissance lépidique (bronchiolo-alévolaire)

22 22 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Autres éléments Ø Taille : au plus élevée, au plus risque néoplasie est important Ø LocalisaAon dans les lobes supérieurs Ø Âge du paaent Ø Tabagisme Ø ExposiAon à l amiante

23 Diagnos(c des cancers pulmonaires RecommandaAons de suivi des nodules pulmonaires

24 24 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Nodules solides (2D)

25 25 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Nodules solides (volume) Nodule solide Critères de bénignité Indéterminé Suspicion de malignité Stop Absence de facteurs de risque Présence de facteurs de risque Concertation multidisciplinaire Facteurs de risque : < 5 mm : Stop 5-10 mm < 3 mm : Stop 3-5 mm : CT à 1 an 5-10 mm > 40 ans Tabac > 30 UAP Amiante Antécédents néoplasiques Contrôle TDM à 3 mois Mesures de volume TDD entre J 0 et J 90 Si TDD > 400 J : ctrl à 1 an Si TDD < 400 J : concertation multidsciplinaire Si mesure de volume pas possible : augmentation de diamètre de 25 % ou > ou égale à 2 mm : concertation mutidisciplinaire

26 26 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Nodules flous et semi-solides

27 27 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Mesure des diamètres vs volume Ø Un doublement de volume d un nodule correspond à une augmentaaon de seulement 25 % de son diamètre! Ø Le suivi en diamètre sous-esame la progression tumorale!

28 Bilan d extension thoracique

29 29 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 SCLC vs NSCLC Ø NSCLC : opaon chirurgicale possible ü CT = bilan d extension pour opérabilité Ø SCLC : maladie systémique d emblée a priori ü CT = bilan avant radio-chimiothérapie (rarement chirurgie)

30 30 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier ème classifica(on TNM Ø 8 ème classificaaon TNM sera publiée en 2016 Ø Eléments présentés basés sur pré-publicaaons novembre et décembre 2015

31 Diagnos(c des cancers pulmonaires Bilan d extension tumoral (stade T)

32 32 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Stade T1 Ø Stade T1a : tumeur 1 cm Ø Stade T1b : tumeur > 1 cm et < 2 cm Ø Stade T1c : tumeur > 2 cm et < 3 cm

33 33 T1c

34 34 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Stade T2 Ø Stade T2a : tumeur > 3 cm et < 4 cm Ø Stade T2b : tumeur > 4 cm et < 5 cm Ø Stade T2 : ü Invasion de la bronche souche, sans aoeinte de la carina ü Atélectasie/pneumonie paraelle ou totale

35 35 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Stade T3 Ø Taille : Tumeur > 5 cm et < 7 cm Ø Autres : ü Invasion du péricarde pariétal, plèvre médiasanale, paroi thoracique (y compris tumeurs de Pancoast et invasaon de la plèvre pariétale) ü Nodule tumoral supplémentaire dans le même lobe que la tumeur primiave

36 36 T3 (grand axe de 59 mm)

37 37 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 T3 envahissement pariétal Ø Performance du CT : 65 % se et 50 % sp Ø Signes d envahissement : ü Angle obtus entre la tumeur et la paroi ü Invasion du fascia ü Lyse costale

38 38 T4 (grand axe de 76 mm)

39 39 T3

40 40 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Stade T4 Ø Tumeur > 7 cm Ø Autres : ü Nodule séparé dans le même poumon mais pas dans le même lobe que la lésion primiave ü Invasion locale du diaphragme, médiasan, carina, trachée, cœur, gros vaisseaux, œsophage, ou corps vertébral

41 41 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 T4 envahissement vasculaire Ø Envahissement vasculaire ü Bourgeon tumoral au sein de la lumière vasculaire Faux posiaf : thrombus cruorique ü Accolement à un vaisseau Contact sur 90 : 40 % sensibilité, 99 % spécificité Contact sur 180 : 28 % sensibilité, 100 % spécificité

42 T4 T3 T4 T4

43 Diagnos(c des cancers pulmonaires Bilan d extension ganglionnaire (stade N)

44 44 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Stade N1 Ø Adénopathie ispilatérales ü Hilaires ü Interlobaires ü Lobaires ü Segmentaires ü Sous-segmentaires Ø Sous-classificaAon éventuelle versus 1 (a) ou plusieurs (b) ganglions aoeints

45 45 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Stade N2 Ø Adénopathies ipsilatérales ou médianes en ü Paratrachéal supérieur ü Prévasculaire ü Rétrotrachéal ü Paratrachéal inférieur ü Sous-carinaire ü Para-oesopaphagien ü Ligament pulmonaire

46 46 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Stade N2 Ø Sous-classificaAon éventuelle ü N2a1 : un seul ganglion N2 sans aoeinte N1 («skip») ü N2a2 : un seul ganglion N2 avec aoeinte N1 ü N2b : plusieurs ganglions N2

47 47 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Stade N3 Ø Adénopathie ü Du côté opposé à la tumeur primiave ü Des régions supraclaviculaires ou scalène

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52 52 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Evalua(on des ganglions Ø CT : PeAt axe > 10 mm (65 % se, 95 % sp) Ø PET : Hypermétabolisme

53 53 Ganglions hypermétaboliques

54 54 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Vérifica(on des ganglions Ø PoncAon échoguidée endobronchique ü EvaluaAon des staaons 2, 4RL, 7, 10, 11 et 12 Ø PoncAon échoguidée endo-oesopahgienne ü EvaluaAon des staaons 2, 4L, 7, 8 et 9 Ø MédiasAnoscopie ü EvaluaAon des staaons 2, 4 et 7 Ø MédiasAnoscopie étendue ou parasternale ü EvaluaAon des staaons 5 et 6

55 55

56 56 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Ne pas oublier! Un doute doit toujours bénéficier au paaent!

57 Diagnos(c des cancers pulmonaires Bilan d extension à distance (stade M)

58 58 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Stades M Ø M1a : ü Nodule pulmonaire dans le poumon controlatral ü Epanchement pleural malin/disséminaaon pleurale ü Aoeinte péricardique Ø M1b : ü Métastase extra-thoracique unique Ø M1c : ü Métastases extra-thoraciques mulaples (un seul ou plusieurs organes)

59 59 Nodules pleuraux tumoraux

60 60 CHU Dinant Godinne UCL Namur DiagnosAc et bilan d extension des tumeurs pulmonaires Janvier 2015 Techniques d explora(on Ø PET-CT ü EvaluaAon locale couplée au CT ü EvaluaAon des lésions à distance hors cerveau Ø CT ou IRM cérébrale ü EvaluaAon cérébrale IRM avec injecaon si paaent peut être opéré (si > 3 cm) CT avec injecaon si inopérable Si symptômes neurologiques d office IRM IRM d office si small cell carcinoma

61 Merci de votre a]en(on