Analgésie multimodale. Gilles Lebuffe Clinique d anesthésie réanimation Hôpital Huriez CHRU de Lille

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1 1 Analgésie multimodale Gilles Lebuffe Clinique d anesthésie réanimation Hôpital Huriez CHRU de Lille

2 Analgésie mutimodale : Le concept 2 Association de plusieurs agents ou techniques analgésiques entre eux dans le but d augmenter leur efficacité et / ou de diminuer leurs effets indésirables. Obtenir une analgésie de meilleure qualité notamment à la mobilisation Dahl, Kehlet 1989, 1990, 1991,1993

3 3 Déxaméthasone Méta-analyse: 45 études, 5796 patients, dexa: 1,25 à 20 mg Doses 0,1 à 0,2 mg/kg et >0,2 mg/kg: épargne en morphinique 2 et 24h douleur à 2 et 24h antalgiques de recours durée séjour SSPI Waldron Br J Anaesth 2013; 110: 191

4 Déxaméthasone 4 Srinivasa et al. Ann Sur 2011

5 Déxaméthasone 5 Srinivasa et al. Ann Sur 2011

6 AINS: Un problème pour les anastomoses? 6 Méta-analyse: 6 études, 480 patients, au moins 1 dose d AINS sur 48h Epargne morphiniques de 30% (47 vs 67 mg sur 48h) Réduction de l iléus de 10 heures (- 15%) Burton et al. Dis Colon Rectum 2013

7 Clonidine 7 Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: 876

8 Clonidine 8 Action antalgique Site d action spinale et supraspinale 45 à 75% des besoins en morphiniques 0,3 à 0,5 µg/kg à l incision 0,3 à 2 µg/kg/h en continue Action CV Hypotension et bradycardie si hypovolémie Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: 876

9 Hyperalgésie 9 Nocicepteur SP Gl u NMDA Ca ++ Mg + + AMPA opioïde PKC WDR neurone AMPA: acide-alpha-amino-3-hydroxy-5-méthyllisoxazole-propionique; NMDA: N-méthyl D aspartate Anesthesiology 2006; 104: 570

10 10 Le concept antihyperalgésique Analgésie multimodale renforcée par des substances antihyperalgésiques: kétamine lidocaine gabapentine

11 Kétamine 11 Cochrane Data Base 2006; CD004603

12 Surface hyperalgésie (cm) Surface hyperalgésie (cm) 12 Kétamine et laparotomie Chirurgie colique, incision médiane xyphopubienne * p < 0,05 * p < 0, * * 0 0 G1 G2 G3 G4 G5 G1 G2 G3 G4 G5 IV IV 24 heures postopératoires IV 72 heures postopératoires G1: placebo G2: kétamine i.v. 0,25 mg/kg-0,125 mg/kg/h G3: kétamine i.v. 0,5 mg/kg-0,25 mg/kg/h G4-G5: kétamine péridurale De Kock et al. Pain 2001

13 13 Kétamine: dose - Protocole 1: Avant incision: 0,15 mg/kg poursuivie par administration continue 1,5-2 µg/kg/min soit 6 à 8 mg/h: douleur postop et consommation en opiacé - Protocole 2: 0,5 mg/kg en bolus puis 0,25 mg/kg/h (4 µg/kg/min) sous AG: analgésie prolongée Weinbraum. Pharmacol Res 2012

14 14 Gabapentine et Prégabaline Gabapentine Acide 1-(aminomethyl) cyclohexane acétique Prégabaline Acide (S)-(+)-3-(aminomethyl)-5- methylhéxanoique Weinbraum. Pharmacol Res 2012

15 Gabapentine 15 Tippana et al, Anesth Anal 2007

16 16 Gabapentine vs Prégabaline Weinbraum. Pharmacol Res 2012

17 Gabapentine et kétamine? 17 DE 50 keta = 12,4 mg/kg (11,7-13,1) DE 50 gpn = 296,3 mg/kg ( ) Association DE 50 keta = 4,3 mg/kg (3,7-4,6) DE 50 gbn = 123,9 ( ) Van Elstraete et al, Anesth Analg 2011

18 18 Lidocaine IV Lidocaïne efficace sur douleurs neuropathiques et réfractaires; mais IV!! Lidocaïne diminue les douleurs viscérales Propriétés anti-inflammatoires Activation du transit intestinal

19 19 Colectomie sous coelioscopie Lidocaine IV Lido: 1.5 mg/kg - 2 mg/kg/h Postop: 1.33 mg/kg/h Kaba et al., Anesthesiology 2007

20 Lidocaïne IV et ileus 20 Herroeder S. et al., Ann. Surg. 2007

21 Lidocaïne IV pour chir ambulatoire laparoscopique 21 Lidocaïne 1,5 mg/kg puis 2 mg/kg/h jusque la fin de l intervention Score de qualité de récupération (40 questions avec un score compris entre 40 et 200) De Oliveira et al., Anesth Analg 2012

22 Analgésie multimodale: L exemple de la cholécystectomie (PROSPECT recommendations) 22 Recommandations de l analgésie pour cholécystectomie sous laparoscopie: AINS en pré et postopératoire ( douleur et antalgiques recours) Prémédication gabapentinoïdes (Gabapentine 300 mg) Anesthésiques locaux o Infiltration des orifices de trocart (75 mg de ropivacaine) o Infiltration péritonéale (80 à 100 mg de ropivacaine ss la coupole) TAP bloc (probablement) Mitra S. et al., Pain Practice. 2011

23 TAP bloc 23

24 El-Dawlatly et al., Br J Anaesth

25 Médecine périopératoire: Quelques points pratiques 25

26 26 Gestion des antidépresseurs Imipraminiques ISRS ISRSN et autres IMAO Maintien des ATD: risque de sevrage dans les 4 à 8 J Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828

27 27 Antidépresseurs: Imipraminiques Interactions Atropine, néfopam, neurolep, anti-h1 Anticholinergique: Confusion Agitation Sécheresse buccale Erythème Mydriase RU Constipation Troubles CV effets arythmogènes des catécholamines Δ hémodynamiques ss TT: Remplissage préalable Titration éphédrine ou NA Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828

28 28 Antidépresseurs: IMAO NA et sérotonine par dégradation neurotransmetteurs Relais vers IMAO réversible Risque de syndrome sérotoninergique+++ Limitation de la stimulation Nécessité de titration des catécholamines Crise hypertensive Débuter au 1/3 de la dose habituelle si besoin Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828

29 29 Antidépresseurs: ISRS Interactions Péthidine, Fentanyl, Tramadol Sérotoninergique Confusion Agitation Hypersialorrhée Bruits intestinaux importants Hyperréfléxie Clonus spontané ou provoqué tonus musculaire avec rigidité Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828

30 Scores de prédiction des NVPO au domicile (48h) 30 Sexe féminin (20%) Age < 50 ans (30%) Antécédent de NVPO (50%) NVPO en SSPI (60%) Morphiniques postop. (80%) Apfel et al., Anesthesiology 2012

31 31 Prophylaxie NVPO en chir ambulatoire Tendance à la prophylaxie systématique Excellente tolérance et faible coût des antiémétiques Couverture de la majorité des patients (Apfel < 2) Prophylaxie de 1 ère intention: Déxaméthasone: 4 mg en début intervention Dropéridol 1,25 mg en fin d intervention Nécessité de rechercher les patients avec Apfel> 3 Adjonction d un 3 ème anti-émétique: sétron Stratégie anesthésique Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 612

32 32 Prophylaxie NVPO et domicile Patients à haut risque (Apfel ambu > 3) Ondansétron à la sortie + prise systématique à 12h La place du palonosétron reste à clarifier Scopolamine transdermique comme une alternative Ondansétron comme traitement de secours Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 612

33 Gestions des NACO 33 Cible Dose (mg) T max (h) Voie élimination T ½ élimination (h) Dabigatran (Pradaxa ) Anti-IIa 110/150 x 2 2 Fécale 20% Rénale 80% Rivaroxaban (Xarelto ) Anti-Xa 20 x Fécale 65% Rénale 33% 7-13 Apixaban (Eliquis ) Anti-Xa 5/2,5 x Fécale 75% Rénale 25% 8-15 Edoxaban Anti-Xa 30/60 x Rénale prédominante 8-10

34 34 Les AMM obtenues ce jour 1. Dabigatran : Orthopédie 150mg/j et 220mg/j FA : 110mgx2/j et 150mgx2:j En attente curatif EP+TVP 150mgx2/j 2. Rivaroxaban Orthopédie 10mg/j FA 20mg/j ou 15mg si I. Rénale modérée En curatif TVP : 15mg X 2 puis 20mg/j 3. Apixaban Orthopédie 2.5mg x 2/j Et en attente FA 5mgx2/j et 2.5mgx2/ si I. rénale modérée

35 35 NACO en préopératoire Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

36 36 Risque thrombotique élevé Situations cliniques Valve cardiaque Fibrillation auriculaire MTEV Risque thrombotique élevé Mécanique ATCD AVC ou AIT Evénement thrombo-embolique < 3 mois Evénements thrombo-emboliques récidivants idiopathiques (> 2 épisodes avec au moins un événement sans facteur déclenchant) 36 Godier et al. STV 2008; 20 (n spécial)

37 37 NACO en préopératoire Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

38 38 Dabigatran et chir urgente Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

39 39 Rivaroxaban et chir urgente Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

40 40 Et en l absence de dosage spécifique Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

41 41 Saignement et Dabigatran ou Rivaroxaban Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59

42 42 Saignement et Dabigatran ou Rivaroxaban Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59

43 Débats autour des solutés de remplissage HEA et sepsis sévère (Etude 6S) 43 HEA balancés (n=398) vs Ringer acétate (n=400), 33 ml/kg/j chez des patients en sepsis sévère au cours des 24 1 ères H (Objectif II: fonction rénale) Perner et al. NEJM 2012

44 Débats autour des solutés de remplissage HEA en réanimation (Etude CHEST) 44 Décès similaire HEA (597/3315; 18%) vs NaCl 0,9% (566/3336; 17%) Myburgh et al. NEJM 2012

45 Débats autour des solutés de remplissage HEA et EER 45 Risque EER: 1,32 (IC 95%: 1,15-1,50) Zarychanski et al. JAMA 2013

46 Débats autour des solutés de remplissage: SSI et morbidités en chir abdominale lourde 46 Etude observationnelle: SSI vs cristalloïdes balancés Chir abdominale Mortalité: 5,6% (SSI) vs 2,9% (balancés) Shaw et al. Ann Chir 2012

47 Débats autour des solutés de remplissage: SSI et perfusion rénale volontaires sains Etude randomisée, en double aveugle, en crossover sur une période de 7 à 10 J Une solution de 2 l de SSI ou Plasmalyte sur 1 H Critères évalués Equilibre acido-basique Volume extracellulaire Perfusion rénale par angio IRM (débit artériel; perfusion tissulaire corticale) Chowdhury et al. Ann Surg 2012

48 Débats autour des solutés de remplissage: SSI et perfusion rénale 48 Chowdhury et al. Ann Surg 2012

49 Débats autour des solutés de remplissage: Elaborer une stratégie multimodale? 49 Période contrôle (6 mois) Période interventionnelle (6 mois) Mohd Yunos et al. JAMA 2012

50 Débats autour des solutés de remplissage: Elaborer une stratégie multimodale? 50 Période contrôle Période interventionnelle SSI (L/patient) 3,2 0,06 P < 0,001 Gélatine 4% (L/patient) 0,7 0 P<0,001 Hartmann (L/patient) 0,6 4 P<0,001 Plasmalyte (L/patient) 0,08 0,2 P<0,04 SAD (L/patient) 0,35 0,1 P<0,001 SAC (L/patient) 0,1 0,35 P<0,001 Quantité de Cl - perfusée (mmol/patient) P<0,001 Mohd Yunos et al. JAMA 2012 p

51 Débats autour des solutés de remplissage: Elaborer une stratégie multimodale? 51 Période contrôle (6 mois): 2008 Période interventionnelle (6 mois): 2009 Mohd Yunos et al. JAMA 2012

52 Merci pour votre attention 52