Rôle du masseur-kinésithérapeute dans l activité de sevrage ventilatoire en Réanimation

Transcription

1 Rôle du masseur-kinésithérapeute dans l activité de sevrage ventilatoire en Réanimation Travail réalisé dans le cadre de l obtention du Diplôme Universitaire de kinésithérapie respiratoire et cardio-vasculaire Année Universitaire Justine LUCCHETTA Masseur-kinésithérapeute Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Réanimation Médicale & Urgences Nouvel Hôpital Civil

2 REMERCIEMENTS Je tiens à remercier, dans un tout premier temps, Monsieur le Professeur Ferhat MEZIANI de m avoir recommandée pour cette formation et d avoir accepté d être mon directeur de mémoire. Merci pour sa confiance, ses précieux conseils et ses encouragements au quotidien. Son œil critique m a permis de structurer et d améliorer mon travail. Je remercie tout chaleureusement ma cadre de santé, Madame Kris GOOS- SENS, et mes collègues kinésithérapeutes pour leur soutien et leur aide tout au long de l année. Un merci tout particulier à Manu, Anne, Laurane, et sans oublier mon ancienne binôme, Marie-France, qui m a beaucoup apporté pendant deux années passées à ses côtés en Réanimation Médicale. Je remercie également tous mes collègues (médecins, infirmiers, aidessoignants, agents des services hospitaliers) du service de Réanimation Médicale du NHC de Strasbourg. C est un réel plaisir de travailler à vos côtés. Enfin, je remercie toute ma famille, mes amis et mon compagnon, Nicolas, pour leur présence, leur amour, leur patience et leur soutien constant.

3 GLOSSAIRE AA = Air ambiant AI = Aide inspiratoire AT = Aspiration trachéale BKPE = Bilan kinésithérapique pré extubation BPCO = Bronchopneumopathie chronique obstructive CHU = Centre Hospitalier Universitaire CO 2 = Dioxyde de carbone cpm = cycles par minute FC = Fréquence cardiaque FiO 2 = Fraction inspirée en oxygène FR = Fréquence respiratoire GDS = Gaz du sang HTA = Hypertension artérielle IDE = Infirmier(e) MAPAR = Mise au point en Anesthésie Réanimation MK = masseur-kinésithérapeute MKREA = Masseur-kinésithérapie de réanimation NHC = Nouvel Hôpital Civil O 2 = Oxygène PA = Pression artérielle PaCO 2 = Pression partielle artérielle en gaz carbonique PaO 2 = Pression partielle artérielle en oxygène PEP = Pression expiratoire positive SaO 2 (SpO 2 ) = Saturation artérielle (pulpaire) en oxygène SDRA = Syndrome de détresse respiratoire aiguë VAS = Voies aériennes supérieures VM = Ventilation mécanique VNI = Ventilation non invasive VS = Ventilation spontanée VS-AI = Ventilation spontanée en aide inspiratoire Vc = Volume courant

4 SOMMAIRE RESUME Page INTRODUCTION 1 I. LA REANIMATION 3 1. La réanimation médicale 3 2. La ventilation mécanique La ventilation non invasive La ventilation invasive L intubation La trachéotomie 7 3. Le sevrage ventilatoire Définition Prérequis au sevrage de la ventilation mécanique Modalités Quand débuter le sevrage? Deux types d épreuve 10 a. La VS sur «Pièce ou Tube en T» 11 b. Le mode «VS-AI-PEP» Durée Critères généraux de surveillance Echec de l épreuve de sevrage Signes cliniques de l'échec de l'épreuve de sevrage Causes de l échec de sevrage L extubation Définition Critères d extubation Modalités Facteurs prédictifs Succès d extubation Echec d extubation 17

5 II. LE ROLE DU MASSEUR-KINESITHERAPEUTE EN REANIMATION Le décret de compétence du masseur-kinésithérapeute La fiche de poste du masseur-kinésithérapeute en réanimation La place du masseur-kinésithérapeute dans le sevrage ventilatoire et l extubation dans la littérature Méthode Résultats Analyse 26 III. LE SERVICE DE REANIMATION MEDICALE DU NHC Le CHU de Strasbourg La Réanimation Médicale du NHC La fiche de poste du masseur-kinésithérapeute au sein du service 30 DISCUSSION 33 PROJET DE SOINS «Bilan Kinésithérapique Pré Extubation» 35 CONCLUSION 38 BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

6 RESUME Introduction : La réanimation est un service spécialisé pour traiter les défaillances multi viscérales qui engagent le pronostic vital. Les patients y requièrent dans la plupart des cas un support ventilatoire, sous forme de ventilation non invasive, ou invasive suite à une intubation orotrachéale. La ventilation mécanique induit des complications, ce qui fait des patients ventilés des sujets à risque, notamment pendant la phase d extubation. En effet, dans un service de réanimation, l extubation est un moment clé de la prise en charge des patients intubés ventilés. Ce geste est précédé d une phase de sevrage ventilatoire requise par les recommandations de sociétés savantes (Société de Réanimation de Langue Française - SRLF). Celle-ci est mise en place par trois acteurs principaux au sein du service : le médecin, l infirmier(e) et le masseur-kinésithérapeute. Ce dernier a une place à part entière dans la prise en charge respiratoire de ces patients avant, pendant et après l extubation. Le travail fourni par le masseur- kinésithérapeute a-t-elle une influence sur la phase dite de pré-extubation des patients? Quelle est la plus-value potentielle apportée par le travail du masseur-kinésithérapeute lors de la phase de sevrage ventilatoire des patients intubés en vue d un projet d extubation? Objectif : Apporter une réponse à ces questions et élaborer une procédure d évaluation pré-extubation. Méthodes : Mise au point sur l état des connaissances sur la place du masseurkinésithérapeute en réanimation. Nous avons affiné nos recherches sur l action du masseur-kinésithérapeute lors de la phase pré-extubation des patients intubés ventilés en réanimation. Elaboration d une procédure d évaluation des critères ciblés d extubation par le masseur-kinésithérapeute, en partenariat avec le médecin et l infirmier(e), au sein du service de Réanimation Médicale du NHC. Nous proposons une «fiche mnémotechnique pour le masseur-kinésithérapeute» récapitulant les points clés pour le sevrage de la ventilation mécanique et ceux de l extubation.

7 Une étude observationnelle monocentrique de type «avant-après» sera proposée afin de juger de l efficacité ou non de cette procédure. Résultats : Au vu des travaux publiés, nous avons pu montrer la place occupée par le masseur-kinésithérapeute au quotidien dans les services de réanimation. Par ailleurs, nous avons pu noter que ce dernier est impliqué dans les protocoles de sevrage ventilatoire et d extubation. Il travaille en collaboration avec les deux autres acteurs majeurs de réanimation : le médecin et l infirmier(e). Ses actions sont multiples et variées notamment sur le plan respiratoire et locomoteur. Il a donc une place prépondérante dans cette équipe pluridisciplinaire en réanimation. En outre, son rôle est important autour de l extubation pour les patients en réanimation médicale. Grâce à ces recherches, nous avons proposé d élaborer un projet de soins au sein du service de Réanimation Médicale du NHC. Cette démarche thérapeutique aurait pour objectif de diminuer le taux d échec d extubation. En effet, la procédure d évaluation des critères ciblés d extubation par le masseur-kinésithérapeute permettrait potentiellement d identifier les capacités et incapacités du patient intubé à respirer de façon autonome. Le masseur-kinésithérapeute peut alors cibler les actions à mettre en place pour permettre au patient d être dans les conditions optimales avant d être extubé. Il est effectivement intéressant de pouvoir déterminer si l utilisation du bilan kinésithérapique pré extubation améliore la prise en charge des patients de réanimation. Une étude observationnelle monocentrique de type «avant-après» est proposée afin de juger de l efficacité ou non de cette procédure. Mots-clés : Kinésithérapie - Sevrage ventilatoire - Extubation - Protocole Key Words: Physiotherapy - Weaning - Extubation - Protocol

8 1 INTRODUCTION Etant masseur-kinésithérapeute en Réanimation Médicale et aux Urgences au CHU de Strasbourg depuis novembre 2013, je souhaitais par le biais de ce Diplôme Universitaire en kinésithérapie respiratoire et cardio-vasculaire étoffer mes connaissances et mes techniques dans le domaine cardio-respiratoire. Ma pratique quotidienne m a fait prendre conscience de la spécificité de la place de la kinésithérapie dans des situations cliniques plus ou moins aigües rencontrées dans mon service et aux Urgences, mais aussi lors des gardes de week-end au CHU de Strasbourg. Mon domaine d activité concerne l évaluation et l aide au traitement de l insuffisance respiratoire ainsi que les troubles moteurs liés à la réanimation des différentes défaillances vitales. Avec ce travail de fin de Diplôme Universitaire, je souhaite apporter les connaissances grâce à un axe de recherche et de réflexion sur le degré d implication du masseur-kinésithérapeute lors de la phase de sevrage de la ventilation mécanique pour les patients intubés en réanimation médicale. Tout d abord, nous présenterons de manière générale le service de réanimation et les types de patients qui y sont admis. La réanimation est un service spécialisé pour le traitement des défaillances multi viscérales engageant le pronostic vital. Les patients y requièrent dans la plupart des cas un support ventilatoire, sous forme de ventilation non invasive, ou invasive suite à une intubation orotrachéale ou une trachéotomie. La ventilation mécanique induit des complications, ce qui fait des patients ventilés des sujets à risque, notamment pendant la phase d extubation. Qui dit intubation de ces patients à risque, dit extubation de ces mêmes patients.

9 2 En effet, dans un service de réanimation, l extubation est un moment clé de la prise en charge des patients intubés ventilés. Ce geste est précédé d une phase de sevrage ventilatoire requise par les recommandations de sociétés savantes (Société de Réanimation de Langue Française - SRLF). Celle-ci est mise en place par trois acteurs principaux au sein du service : le médecin, l infirmier(e) et le masseurkinésithérapeute. Ce dernier intervient notamment dans la prise en charge respiratoire de ces patients avant, pendant et après l extubation. Sa fiche de poste est déterminée par le Référentiel de compétences et d aptitudes du Masseur-Kinésithérapeute de Réanimation (MKREA) en secteur adulte (24). Nous présenterons aussi le service de réanimation médicale du CHU de Strasbourg sur le site du Nouvel Hôpital Civil, les patients qui y sont admis ainsi que la fiche de poste du masseur-kinésithérapeute dans ce service. Nous décrirons en quoi le travail fourni par le masseur-kinésithérapeute a une influence sur la phase dite de pré-extubation des patients. Nous souhaitons pouvoir mettre en exergue les bénéfices de l action du masseur-kinésithérapeute durant la phase de sevrage ventilatoire, avant extubation. L objectif de ce mémoire est d élaborer un projet de soins au sein du service de Réanimation Médicale du Nouvel Hôpital Civil du CHU de Strasbourg. Il s agit d une procédure d évaluation des critères ciblés d extubation par le masseurkinésithérapeute, en partenariat avec le médecin et l infirmier(e), au sein du service de Réanimation Médicale du NHC

10 3 I. LA REANIMATION 1. La réanimation médicale L article R du code de la Santé Publique du Décret n du 5 avril 2002 (1) définit les soins de réanimation comme suit : «Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aigues mettant en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance.» La réanimation est l'ensemble des techniques et des moyens nécessaires pour suppléer une ou plusieurs fonctions vitales momentanément défaillantes (2). Le but de tout cela est la récupération de ces défaillances. Cette discipline transversale particulière nécessite un plateau technique lourd et hautement différencié. De plus, les équipes médicales et paramédicales doivent être en nombre suffisant. Elles doivent par ailleurs être compétentes et performantes. Le diagnostic ainsi que la prise en charge de toutes les défaillances vitales d'origine médicale sont regroupés dans une spécialité appelée réanimation médicale. Les défaillances vitales englobent les défaillances respiratoires, hémodynamiques, hépatiques, rénales, neurologiques, hématologiques (3). La réanimation médicale requiert une haute technicité basée sur la connaissance de la ventilation artificielle, de l'exploration et du monitoring cardiaque, des moyens d'assistance circulatoire et des méthodes d'épuration extrarénale. Les patients admis en réanimation peuvent nécessiter une assistance ventilatoire. Ces patients sont fragiles du fait de leur pathologie initiale souvent complexe avec des risques de complications.

11 4 Le motif d admission le plus courant est l'insuffisance respiratoire. Elle se définit par une incompétence à assurer les échanges gazeux nécessaires à la vie. C est l'incapacité de l'appareil respiratoire à apporter la quantité suffisante d'oxygène (O 2 ) à l'organisme et/ou l'incapacité à éliminer le dioxyde de carbone (CO 2 ) dans des conditions métaboliques normales. L'hypoxémie et éventuellement l'hypercapnie en sont les caractéristiques mesurables. L insuffisance respiratoire est définie par une pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) inférieure à 60 mmhg et/ou la pression partielle artérielle en gaz carbonique (PaCO2) supérieure à 45 mmhg (4). Les signes cliniques, les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) et des gaz du sang artériel (GDS) (Annexe I) sont les éléments qui permettent de diagnostiquer une insuffisance respiratoire. Les causes d insuffisance respiratoire peuvent être de différents types tels que : une hypoventilation alvéolaire, des anomalies du rapport entre ventilation et perfusion pulmonaires, des shunts sanguins droit-gauche, une diminution de la pression partielle inspirée d'oxygène, et éventuellement des troubles de la diffusion des gaz. Il existe deux sortes d insuffisance respiratoire : l insuffisance respiratoire aiguë (IRA) et l insuffisance respiratoire chronique (IRC). 2. La ventilation mécanique Les patients peuvent nécessiter un support ventilatoire par le biais d une ventilation dite artificielle. Cette ventilation est en pression positive à l aide d une interface. Cette interface peut être mise de façon transitoire ou prolongée afin de garantir les échanges gazeux nécessaires. Cette ventilation assure alors la fonction respiratoire via un ventilateur (5). Elle prend le relai d une ventilation inefficace voire inexistante.

12 5 La ventilation mécanique (VM) a deux objectifs précis (6) qui sont : - D assister ou de suppléer le travail respiratoire du patient. C est le cas quand le patient n est plus capable de fournir une force musculaire respiratoire suffisante pour garantir une ventilation minimale ; - D améliorer ou normaliser les échanges gazeux. Ceci est permis par une ventilation optimale du patient tout en réduisant les effets néfastes au niveau du parenchyme pulmonaire et de l hémodynamique. Le recours à la VM est nécessaire dans les cas suivants (5) : - Dysfonction des voies aériennes supérieures (asthme, bronchospasme, corps étranger, coma) ; - Défaillance de l échangeur en oxygène (pneumopathie, atélectasie, SDRA) ; - Défaillance de la fonction musculaire (BPCO décompensée, pathologie neurologique (cérébrale, médullaire)). Il convient de distinguer la ventilation non invasive (VNI) à l aide d un masque (nasal, facial ou nasobuccal) de la ventilation mécanique invasive sous forme d intubation, de trachéotomie. En fonction du mode ventilatoire utilisé, le médecin a le choix entre une ventilation en pression ou en volume. Chaque mode a ses réglages propres ainsi que ses alarmes de surveillance sur le respirateur. Le choix du mode se fait en fonction de l état respiratoire du patient. Les différents modes ventilatoires sont les suivants (5) : - Le mode ventilatoire contrôlé : il n y a aucune contribution du patient. Le respirateur effectue l intégralité du travail respiratoire sans tenir compte de l activité respiratoire du patient. - Le mode ventilatoire assisté : il y une participation partielle du patient. La fréquence peut augmenter en fonction des déclenchements inspiratoires du patient. - Le mode ventilatoire spontané : le patient contrôle tout seul sa respiration. Il peut recevoir une aide inspiratoire (AI) et/ou une pression expiratoire positive (PEP) de la part du respirateur.

13 6 De plus, il faut régler certains paramètres tels que (5) : - Les paramètres ventilatoires selon le mode : volume, fréquence, fraction inspiratoire en oxygène (FiO 2 ), PEP, seuil de déclenchement (trigger), AI ; - Les alarmes : pressions, fréquence, ventilation minute (spirométrie), apnée (en AI) La ventilation non invasive (7) La VNI peut être mise en place de façon prophylactique chez des patients à risque en post-opératoire, en cas d obésité, de maladies respiratoires telles que la BPCO, ou bien de façon curative pour suppléer une défaillance respiratoire. Dans certains cas, cela permet donc d éviter l intubation. Le succès de la VNI résulte de la participation du patient et de l ensemble de l équipe pluridisciplinaire. En effet, l indication doit être bien posée car la VNI faite dans de mauvaises conditions peut aggraver la situation. L un des principaux risques de la mise en place de la VNI est de retarder une éventuelle intubation. Différents types d interfaces subsistent. Le masque nasobuccal est utilisé en première intention en réanimation. Il existe également un masque nasal souvent bien toléré par le patient, ou encore un masque facial intégral (le total face) qui peut être mal accepté par certains patients La ventilation invasive La ventilation mécanique invasive peut être sous forme d intubation, de trachéotomie ou de masque laryngé L intubation (8) Il s agit de la présence d une prothèse endotrachéale dans l orifice glottique et dans la trachée. La sonde d intubation est semi-rigide. Elle possède une pièce centrale avec une ligne radio-opaque et un ballonnet avec un témoin externe. Celui-ci

14 7 permet de témoigner du gonflement du ballonnet interne. Il garantit l étanchéité entre les voies aériennes du patient et le respirateur. Quand le patient est intubé, les voies aériennes supérieures sont «shuntées». Ceci engendre une suppression de l action physiologique du nez, une absence d humidification de l air, une suppression des cils vibratiles de drainage et une augmentation de la pression par réduction du diamètre trachéal. Par ailleurs, le patient ne peut pas parler ni manger. Il existe trois modes d intubation : - Par voie orotrachéale (le plus répandu) ; - Par voie nasotrachéale ; - Par voie sous-mentale (utilisé en chirurgie maxillo-faciale). Le geste de l intubation n est pas sans risques et complications. Certaines d entre elles peuvent se manifester dans les suites de l extubation (ablation de la sonde). En effet, il est alors possible d observer des dysphonies voire une aphonie. Tout cela peut provoquer des troubles de déglutition. Par ailleurs, l apparition d un œdème laryngé en post extubation immédiate (plus ou moins rapidement) peut conduire à une réintubation en urgence La trachéotomie (9) Il s agit d une incision chirurgicale au niveau du cou, dans la trachée haute sous le larynx. Une canule rigide d'environ 10 cm y est alors insérée afin de faciliter la respiration. Il existe différents types de canule tels que : - La canule pleine de type trachéoflex ; - La canule fenêtrée avec chemise interne pleine ou fenêtrée. Il est également possible de mettre en place une canule parlante. Cela permet au patient de respirer normalement tout en admettant le passage de l'air par le larynx.

15 8 L un des avantages de la trachéotomie est de diminuer l espace mort chez le patient ayant une insuffisance respiratoire. En effet, l air n a plus besoin plus de passer via le nez ou la bouche pour arriver dans les poumons. Le patient est donc mieux ventilé. La canule exclue donc la sphère rhinopharyngée de la physiologie respiratoire. Le patient peut boire et manger sans problème s il est mis sous valve de phonation. La trachéotomie est ainsi mieux tolérée sur le long terme par le patient que l intubation. La trachéotomie est soit temporaire soit définitive. L'orifice cicatrise naturellement en quelques jours après le retrait de la canule. 3. Le sevrage ventilatoire Définition Le sevrage est la phase de transition entre la période sous VM et la VS. Le but ultime est donc de permettre la séparation du patient du respirateur en vue de l extubation. Selon le XXI ème Conférence de consensus sur le sevrage de la ventilation mécanique faite à Lyon en 2001 (10), le sevrage est une procédure se déroulant en trois étapesclés. La première consiste à rechercher les prérequis à l épreuve de VS. La deuxième est l épreuve en elle-même ce qui peut aboutir à une extubation. La troisième étape correspond à la réussite ou non du sevrage au terme d une période de 48 heures après l extubation. D après le MAPAR 2007 sur le sevrage de la ventilation mécanique d A.W. Thile et L. Brochard (11), le sevrage peut être classé en trois groupes : - Le sevrage simple : patients extubés sans difficulté lors de la première tentative (trois patients sur quatre en réanimation) ; - Le sevrage difficile : patients nécessitant jusqu à trois épreuves de VS et/ou jusqu à 7 jours à partir de la première tentative pour être extubés avec succès ;

16 9 - Le sevrage prolongé : patients nécessitant plus de trois épreuves de VS et/ou plus de 7 jours à partir de la première tentative pour être extubés avec succès (moins de 10 % des patients de réanimation). Ces patients seront pour la plupart trachéotomisés et plus ou moins ventilés au long cours. Les objectifs du sevrage sont de réduire au maximum la durée de ventilation mécanique invasive souvent prolongée inutilement, de diminuer les risques de complications, d améliorer le pronostic vital du patient, et de réduire la durée d hospitalisation et les coûts engendrés par celle-ci Prérequis au sevrage de la VM Avant de commencer le sevrage, il faut s assurer de plusieurs éléments cliniques (11) tels que : - La résolution de la pathologie initiale nécessitant l intubation ; - Une hémodynamique stable ; - L absence de sédation ; - Un patient calme, répondant aux ordres simples ; - Une toux adéquate et efficace ; - L absence de sécrétions bronchiques trop abondantes. Par la suite, il existe une liste de critères qui permet de vérifier si le patient est capable de respirer seul à travers la sonde endotrachéale.

17 10 Tableau I) : Critères de sevrabilité (Source : Réanimation Coll. Le livre de l interne - Lavoisier - Chapitre 8 : Ventilation Mécanique - Sevrage de la ventilation mécanique - C. Harmouche, J.-D. Chiche) (12) - Critères généraux : Absence de sédation (RASS score 0 ; -1) Absence de vasopresseur et d inotrope Absence de fièvre (T < 38,5 C) Réponse motrice à l ordre simple - Critères ventilatoires : FiO 2 < 50% PEP < 5 cmh2o PaO 2 / FiO 2 > 200 Force inspiratoire maximale > -20 cmh2o - Critères respiratoires : Absence d hypoxémie et PaCO 2 qui n'augmente pas plus de 8 mmhg lors de la mise en VS SpO 2 > 90% FR<35cpm Absence de détresse respiratoire (respiration paradoxale abdominale) : FR et Vc satisfaisants Modalités Quand débuter le sevrage? Le sevrage doit être effectué le plus tôt possible et de manière quotidienne. Il est réalisé par le trinôme : médecin, infirmier(e) et masseur-kinésithérapeute Deux types d épreuves Ces deux principales épreuves (12) permettent de simuler aux mieux les conditions respiratoires du patient une fois extubé. Leur réalisation est optimale le matin lorsque tous les critères de sevrabilité sont examinés. La position demi-assise du patient est idéale.

18 11 a. La VS sur «Pièce ou Tube en T» Avec ou sans apport en O 2 (débit réglé pour obtenir une FiO 2 entre 0,3 et 0,5) via le nez artificiel Lors de cette épreuve, le patient est débranché du respirateur. Il n y a donc pas de contrôle possible du volume courant (Vc). La résistance de la sonde engendre des efforts supplémentaires pour le patient. b. Le mode ventilatoire «VS-AI-PEP» Avec une aide inspiratoire (AI) à faible niveau (7 cmh 2 O) et avec ou sans PEP (< 5cmH 2 O), FiO 2 initiale Lors de cette épreuve, le patient est toujours branché au respirateur. Nous pouvons donc observer le Vc ainsi que la FiO 2. L AI permet de supprimer la charge de travail respiratoire qui est principalement liée aux tuyaux et valves du circuit du respirateur et à la prothèse endotrachéale. La pression est constante. La PEP réduit le travail respiratoire du patient en lien avec le rôle de la PEP intrinsèque et la diminution de la post-charge du ventricule gauche. Cependant, il existe un risque de sur ou sous ventilation. Selon plusieurs études (Matic I, Majeric-Kogler V.Croat Med J 2004 (13) ; Esteban, AJRCCM, 1997 (14) ; Kollef MH, Crit Care Med 1997 (15)), il n y a pas de différence en terme de réussite du sevrage entre le tube en T et la VS AI 6-8cmH 2 O Durée L épreuve de sevrage dure de 30 minutes à 120 minutes selon la pathologie du patient. En général, les critères d échec surviennent au cours des 20 premières minutes de l épreuve. Pour les BPCO sévères Stade III ou IV GOLD, voire les patients atteints d une pathologie neuromusculaire sévère, il peut y avoir une prolongation de l épreuve jusqu à 120 minutes. Chez ces patients, le risque d avoir un sevrage difficile est plus élevé. Le seuil de tolérance de la SpO 2 est de 88%. Ce risque est essentiellement dû à un

19 12 déséquilibre entre la charge qui est exigée au système respiratoire et la capacité musculaire au niveau respiratoire (10). L épreuve doit être impérativement arrêtée dès l apparition de signes témoignant de la mauvaise tolérance du patient. Ces signes peuvent être neurologiques, cardiaques et/ou respiratoires Critères généraux de surveillance Ils permettent d évaluer la tolérance du patient. - Fréquence cardiaque (FC) ; - Fréquence respiratoire (FR) ; - Pression artérielle (PA) ; - Saturation artérielle (pulpaire) en oxygène (SpO 2 ) ; - Apparition de signes associés à une détresse respiratoire (sueur, pâleur, agitation, confusion, troubles de la conscience) ; - Fréquence des aspirations trachéales (AT). L épreuve de sevrage permet d identifier les candidats à l extubation. Lors de cette phase, le rôle du masseur-kinésithérapeute est important. Il peut rechercher les signes cliniques de fatigue respiratoire. Il peut également voir s il y a apparition ou majoration de l encombrement bronchique.

20 13 Figure 1 : Procédure de sevrage de la ventilation mécanique Déroulement de la procédure de sevrage (Selon la XXI ème Conférence de consensus française sur le sevrage de la ventilation mécanique de 2001) (10) (1) Le médecin peut décider que l'un ou plusieurs des éléments du prérequis peut (peuvent) ne pas être présent(s). (2) Le choix entre les deux techniques (pièce en T ou faible niveau d'aide inspiratoire) et celui de la durée de l'épreuve de VS (30 à 120 min) dépendent des habitudes de l'unité de soins. (3) L'extubation est une décision médicale sur prescription écrite. L'absence des critères d'extubation ne conduit pas systématiquement à la refuser. (4) Le sevrage difficile correspond à l'échec de l'épreuve de VS ou à la reprise de l'assistance ventilatoire dans les 48 heures suivant son arrêt programmé. (5) Réussi dès la première épreuve de VS, le sevrage est dit «facile». (6) L'échec du sevrage correspond à la persistance d'une ventilation partielle ou totale malgré des tentatives de sevrage répétées depuis au moins 30 jours.

21 Echec de l épreuve de sevrage Nous parlons d échec de sevrage de la VM dans deux cas précis selon Esteban et al (16). Dans un premier temps, le sevrage est considéré comme défaillant lorsque l extubation n est pas envisageable après 14 jours. Dans un deuxième temps, la nécessité de réintuber dans les 48 heures suivant l extubation est qualifiée comme un échec de sevrage Signes cliniques de l'échec de l'épreuve de sevrage - FR>35cpm ou <10cpm plus de 5 min ; - SpO 2 <90% ; - FR/Vc > 100 ; - FC variation de + 20% =tachycardie, >140bpm ; - PA variation de + 20% =HTA, >180 ou <90 mmhg ; - Sueur, agitation, anxiété, trouble de la vigilance ; - AT très abondantes. Si aucun de ces signes n est présent, il s agit donc d un succès de l épreuve en VS. Il faut rechercher dès à présent les critères d extubation. L infirmier(e) et/ou le masseur-kinésithérapeute avec le médecin peuvent alors discuter d une éventuelle extubation. En cas d apparition de signes de mauvaise tolérance, cela correspond à un échec de l épreuve de VS. Il faut immédiatement rependre la ventilation mécanique avec les paramètres ventilatoires avant épreuve. L infirmier(e) effectue un GDS. Il faut absolument identifier les facteurs pouvant expliquer l échec avant de réaliser à nouveau une épreuve. Dans tous les cas, à la fin de cette épreuve, le patient doit être reventiler avec les paramètres précédents l épreuve, c est-à-dire avec une PEP 5.

22 Causes de l échec de l épreuve de sevrage Il existe différentes causes responsables de l échec de sevrage (12) telles que : - L obstruction de la sonde d'intubation et de l'arbre trachéo-bronchique ; - Le bronchospasme ; - La neuromyopathie de réanimation ; - La dysfonction diaphragmatique ; - L insuffisance ventriculaire gauche ; - L ischémie myocardique ; - Le sepsis ; - L anémie ; - Les désordres métaboliques et nutritionnels. 4. L extubation Définition Le geste de l extubation correspond à la séparation du patient de la sonde d'intubation. (17) Toute extubation en réanimation fait suite à un sevrage ventilatoire réussi. Il s agit d un moment stratégique en réanimation. En effet, dès lors qu un patient est intubé ventilé, l objectif final est de l extuber. Le risque de mortalité étant plus élevé en cas d échec d extubation, il est primordial d identifier les patients à risque Critères d extubation Le principal critère pour effectuer une extubation est la réussite par le patient intubé de l'épreuve de sevrage ventilatoire. La recherche des critères respiratoires, cliniques et biologiques est effectuée par le personnel infirmier et/ou le masseur-kinésithérapeute. Elle fait suite au test de sevrage.

23 16 Tableau II) : Critères d extubation (Source : Extubation difficile : critères d extubation et gestion des situations à risque. D. Francon, S. Jaber et al.) (18) - Critères respiratoires : FR<30cpm et >10cpm SpO 2 >92% avec FiO 2 <50%, PEP<6 Toux spontanée efficace Absence de respiration paradoxale abdominale - Critères cliniques : PA et FR stable T < 38,5 C Patient calme Réponse cohérente aux ordres simples (RASS -1 à +2) - Critères Biologiques : Gazométrie artérielle correcte en fin d'épreuve de sevrage ph > 7,30 Absence d'anémie Stabilité hémodynamique Modalités Pour effectuer une extubation, il faut une validation médicale. En réanimation, l extubation se fait en position demi-assise et le patient doit être installé de manière confortable afin d être dans les meilleures conditions. Le personnel informe le patient du déroulement de l extubation et demande son avis. La participation active du patient est donc primordiale. Avant d effectuer le geste, il faut s assurer que le patient a récupéré un réflexe de toux et de déglutition suffisant pour éviter un risque trop important d encombrement voire d inhalation bronchique. Un test de fuite peut être réalisé comme décrit dans la littérature. Selon D. Francon, S. Jaber pour la Conférence d experts 2007 (18), ce test est fait pour dépister les patients à risque de stridor et dyspnée laryngée post extubation. Le but principal du

24 17 test est de voir la perméabilité des voies aériennes supérieures. Il existe deux manières de faire : soit de façon qualitative, soit de façon quantitative. Pour l évaluation qualitative, nous procédons d abord à une aspiration trachéale et buccale. Puis, le ballonnet est dégonflé, ce qui permet de déterminer si, lors de l expiration, de l air fuite autour de la sonde endotrachéale. En l absence de fuite d air, le test est considéré comme positif ce qui laisse supposer une obstruction des voies aériennes supérieures. Ensuite, le médecin peut alors décider d entreprendre un traitement prophylactique avant une éventuelle extubation et/ou commencer très tôt le traitement en post extubation. Lors de l appréciation quantitative, nous effectuons une mesure de la fuite d air autour de la prothèse endotrachéale branché au circuit du respirateur après avoir dégonflé le ballonnet. La mesure du volume courant inspiré est faite ballonnet gonflé puis dégonflé, on effectue la mesure du volume courant expiré. La différence entre les deux volumes mesurés permet de connaitre la fuite en valeur absolue. Le test est positif si la fuite a une valeur inférieure à 110ml. Ceci a un rôle lors d une intubation prolongée. En effet, lorsque le test est réalisé 24 heures avant l extubation, il y a une valeur prédictive positive de 80% Facteurs prédictifs Succès d extubation Le sevrage ventilatoire est réussi si dans les 48 heures qui suivent l extubation, le patient n est pas reventilé. En revanche, en cas de reventilation du patient, nous parlons d un sevrage difficile Echec d extubation Il y a échec d extubation si dans les 48 heures qui ont suivi l extubation, le patient a été réintubé (ou a reçu de la VNI), son taux varie entre 10 et 20% (19). Il entraine une surmortalité hospitalière, une augmentation du nombre de trachéotomie et une augmentation de la durée de séjour en réanimation et à l hôpital (17). Il aggrave considérablement le pronostic vital du patient et ce indépendamment de la gravité de la pathologie initiale. La réintubation est souvent due à une détresse respiratoire.

25 18 Les tableaux ci-dessous reprennent les facteurs susceptibles d augmenter le risque d échec d extubation (Tableau III)) (20) ainsi que les principales causes d échec (Tableau IV)) (20). Tableau III) : Facteurs associés à une augmentation du risque d'échec d'extubation en réanimation (Source : Mrozek S, Constantin JM (2012) Sevrage de la ventilation mécanique. Le Congrès Médecins. Conférence d actualisation SFAR) (20) - Âge élevé (> 70 ans) - Durée de la ventilation avant l'extubation - Anémie (hémoglobinémie < 10 g/dl, hématocrite < 30 %) - Sévérité de la pathologie au moment de l'extubation - Utilisation d'une sédation continue intraveineuse - Nécessité d'un transport en dehors de la réanimation - Extubation non programmée (auto-extubation ou extubation accidentelle) - Nombre d'infirmières insuffisant Des facteurs prédictifs d échec de l extubation sont à prendre également en compte. L un des principaux est l inaptitude du patient à protéger ses voies respiratoires et/ou éliminer les sécrétions bronchiques avec une toux efficace. Ces patients sont à fort risque d échec. En effet, l encombrement bronchique peut progressivement se majorer et ainsi augmenter le déséquilibre entre les capacités du patient au niveau musculaire et les contraintes qui lui sont exigées. Ce phénomène peut donc provoquer plus rapidement un échec et donc finir par une réintubation. Le masseur-kinésithérapeute joue un rôle essentiel lors de la phase post extubation car il met en place toutes les stratégies nécessaires pour permettre au patient de se désencombrer.

26 19 Tableau IV) : Principales causes d échec d extubation en réanimation adulte (Source : Mrozek S, Constantin JM (2012) Sevrage de la ventilation mécanique. Le Congrès Médecins. Conférence d actualisation SFAR) (20) - Obstruction des voies aériennes supérieures (œdème, inflammation, ulcération, granulome...) - Sécrétions abondantes/encombrement bronchique/troubles de déglutition/toux inefficace - Troubles de conscience/encéphalopathie - Dysfonction cardiaque (ischémie, œdème pulmonaire) - Atélectasie - Hypoxémie - Paralysie ou dysfonction diaphragmatique - Autres : sepsis, reprise chirurgicale, hémorragie digestive... Lors d un échec d extubation, il peut y avoir un déséquilibre entre la fonction pompe ventilatoire du patient ce qui correspond à sa capacité musculaire au niveau respiratoire et toutes les contraintes imposées qui peuvent être la demande ventilatoire ainsi que les charges élastiques et/ou résistives. Une des principales causes d échec de l extubation est l obstruction des voies aériennes supérieures (21). Cet œdème engendre une dyspnée laryngée immédiatement après l extubation ou quelques minutes voire heures suivantes. Il est donc important d effectuer une surveillance rapprochée de ces patients à risque. Cet œdème peut être dû une intubation traumatique et/ou prolongée, une auto-extubation accidentelle, une infection trachéo-bronchite, la suppression du ballonnet de la sonde d intubation. Nous rapportons également les troubles de la conscience et l impossibilité du patient à expectorer ses sécrétions hors de l arbre bronchique comme éléments pouvant conduire à une réintubation.

27 20 II. LE ROLE DU MASSEUR-KINESITHERAPEUTE EN REANIMATION 1. Le décret de compétence du masseur-kinésithérapeute Les articles L et R à R (22) du code de la Santé Publique du Décret n du 2 septembre 2015 relatif au Diplôme d'etat de masseur-kinésithérapeute définissent l exercice de la profession. D après le Décret du 5 avril 2002 (23), le masseur-kinésithérapeute a une place à part entière en réanimation. En effet, il est écrit que «l établissement doit être en mesure de faire intervenir en permanence un masseur-kinésithérapeute justifiant d une expérience attestée en réanimation». 2. La fiche de poste du masseur-kinésithérapeute en réanimation La Société de Kinésithérapie de Réanimation (SKR) a établi le référentiel de compétences et d aptitudes du Masseur-Kinésithérapeute de Réanimation (MKREA) en secteur adulte en 2011 (24). Celui-ci donne les missions du masseurkinésithérapeute en réanimation. Cependant, il n a qu une valeur consultative. Le MKREA participe pleinement à la prise en charge pluridisciplinaire des patients souffrant de défaillances multi-viscérales engageant le pronostic vital. L équipe pluridisciplinaire en réanimation est composée de médecins (assistants, praticiens hospitaliers, professeurs des universités-praticiens hospitaliers), d infirmiers (IDE), d aides-soignants (AS), d agents des services hospitaliers (ASH) et de masseur-kinésithérapeutes. Chacun a ses compétences propres, le but commun de l équipe étant la guérison du patient. Le masseur-kinésithérapeute participe tout particulièrement en secteur de réanimation : - Au désencombrement bronchique ;

28 21 - Au maintien et à la récupération de l intégrité de la ventilation : Technique de VNI Sevrage de la VM et extubation Gestion de la trachéotomie - A l évaluation et à la rééducation de la déglutition ; - A la prévention et à la prise en charge des complications locomotrices (positionnement, mobilisation) ; - A la récupération fonctionnelle ; - A la réadaptation à l effort ; - A la prévention des complications liées au décubitus ; - A la lutte contre la douleur ; - Aux décisions éthiques. Les missions du masseur-kinésithérapeute sont également rappelées dans l Article «Faut-il un kinésithérapeute en réanimation?» de L. Vignaux 2004 (25) ainsi que dans celui de J. Roesler : Kinésithérapie respiratoire aux soins intensifs (26). Il possède une expertise dans l évaluation et la rééducation de la mécanique ventilatoire. Toutefois, celle-ci n est actuellement pas reconnue officiellement. Son rôle peut varier en fonction des services, des hôpitaux, des pays (27). Cependant, il a des pratiques liées à la ventilation et au désencombrement bronchique du patient intubé ou non mais également l oxygénothérapie, l aérosolthérapie, le positionnement, l initiation et la surveillance de la VNI, et sans oublier l appareil locomoteur. Il participe au sevrage ventilatoire et à l extubation. Toutes ses actions permettent une réduction de la durée d hospitalisation et de son coût. Elles limitent également le surcoût lié à d éventuelles séquelles. Les soins administrés en réanimation ne peuvent pas être programmés. La présence d un masseur-kinésithérapeute doit donc être régulière. Il doit être capable d intervenir à tout moment car son rôle est spécifique.

29 22 3. La place du masseur-kinésithérapeute dans le sevrage ventilatoire et l extubation dans la littérature Méthode De nombreux articles décrivent la place du masseur-kinésithérapeute dans le sevrage de la ventilation mécanique et de l extubation en réanimation. Celle-ci s inscrit le plus souvent dans un protocole et en collaboration avec le médecin du service et l infirmier(e). Mes recherches bibliographiques ont été effectuées sur les bases de données Pubmed et PEDro avec les mots clés suivants : kinésithérapie, réanimation, sevrage ventilatoire, extubation et protocole. Plusieurs articles proviennent de «Kinésithérapie la Revue» d Elsevier Masson. Il s agit d une revue francophone mensuelle qui s adresse aux professionnels. Des contributions originales, articles pratiques et actualités permettent de se tenir informé de l'évolution de la spécialité Résultats Dans un des numéros de la revue «Kinésithérapie la Revue» de 2014, un article sur une étude de faisabilité d un Score Kinésithérapique Pré-Extubation (SKPE) (28) a été publié. Ses auteurs, L. Carenco et D. Tran-Van, font une étude prospective observationnelle. Elle a lieu dans un service de réanimation polyvalente. Celle-ci inclue 50 patients. A l aide du SKPE, ils évaluent trois critères importants avant une extubation : la force musculaire respiratoire, l encombrement bronchique et la capacité de toux. Ils ont réalisé un total de soixante-deux SKPE sans complication. Nous pouvons noter que le groupe «report d extubation» a un SKPE significativement plus bas que pour le groupe «extubation». Cependant, aucune différence significative n est mise en évidence entre le groupe «réussite extubation» et le groupe «échec extubation». Les auteurs concluent que ces critères permettent de pointer les capacités au niveau respiratoire d un patient ventilé. Ce score est donc sûr et faisable.

30 23 Dans un autre article tiré d un numéro de «Kinésithérapie la Revue» datant de 2016, les auteurs V. Sauvageot et al. (29) parlent de la place du kinésithérapeute dans le protocole du sevrage ventilatoire en réanimation post-chirurgicale. Les patients admis dans ce service sont encore intubés dans les quarante-huit heures après l opération (chirurgies lourdes cardio-thoraciques, vasculaires, urologiques, digestifs ou orthopédiques) ou sont admis dans les suites de complications qui conduisent à une réintubation. Le masseur-kinésithérapeute a une place primordiale lors des trois étapes du sevrage de la ventilation mécanique. En effet, il évalue les capacités du patient intubé ventilé et peut entreprendre sa rééducation tout en recherchant les prérequis au sevrage. Cette recherche se fait de manière collégiale avec le médecin du service et l équipe soignante. Ce protocole est fait de façon standardisée. Il s élabore en deux parties : procédure de sevrage et protocole d extubation. Le but principal est d améliorer le pronostic vital de ces patients. Les autres objectifs sont : une diminution du nombre de complications, de la durée de ventilation mécanique, de la durée de séjour ainsi que de son coût. Par ailleurs, le kinésithérapeute peut intervenir lors de l épreuve de la ventilation spontanée. Il a un rôle de surveillance et d encadrement du test. Pour finir, l action du kinésithérapeute est très marquée après l extubation car il est là pour aider le patient à respirer seul, se drainer et se désencombrer en cas de besoin. Un test de fuite peut également être effectué pour les patients présentant des risques d œdème laryngé. Les patients jugés à risque sont ceux qui ont été intubés en urgence, de manière difficile ou traumatique, mais aussi les patients s ayant auto-extubés. De plus, lorsque la durée de ventilation est supérieure à une dizaine de jours, il subsiste également un risque potentiel d œdème laryngé. En conclusion, ce protocole permet le dépistage des patients extubables plus précocement. De ce fait, une diminution de la durée de ventilation artificielle en résulte, tout en n augmentant pas le taux de réintubation. De plus, la présence du masseurkinésithérapeute réduit le nombre de complications respiratoires. Ceci s explique par la rééducation et la prise en charge kinésithérapique dans le but d autonomiser le patient au niveau respiratoire.

31 24 A. Le Neindre et al. (30) ont publié en 2013 dans un des numéros de «Kinésithérapie la Revue» le sevrage de la ventilation mécanique en réanimation : un trinôme? Les auteurs expliquent l intérêt d un protocole uniformisé et en équipe. Ce trio est composé du médecin, de l équipe infirmière et du masseur-kinésithérapeute. Ce travail reprend celui de Blackwood et al. (31) qui a tenté de prouver qu un protocole de sevrage pouvait être efficace. Deux groupes ont été étudiés. Le premier est le groupe intervention avec le protocole de sevrage de la ventilation artificielle, l autre est le groupe contrôle sans protocole, uniquement initié par le médecin. Une diminution significative de la durée de ventilation mécanique est mise en évidence tout comme une diminution significative de la durée de sevrage et de la durée de séjour en unité de soins intensifs pour le groupe intervention. Cependant, il n existe aucune différence entre les deux groupes pour la mortalité, la durée d hospitalisation, le coût et l apparition d évènements indésirables. Dans cet article, il est mis en avant les aptitudes et compétences des trois acteurs. En effet, chacun a une approche propre en évaluant et en prenant en charge le patient. Ceci se fait en collaboration de sorte que le protocole soit exécuté dans les meilleures conditions. Le médecin a un rôle de coordinateur car il rassemble les données fournies par l infirmier(e) et le masseur-kinésithérapeute. Le médecin prend la décision sur le déroulement et le déclenchement des différentes phases du sevrage (début, test de sevrage avec l épreuve en ventilation spontanée, extubation). L infirmier(e) a pour rôle essentiellement de surveiller en continue la tolérance ou non du patient lors des différentes étapes de sevrage. Cela se fait en partenariat avec le masseurkinésithérapeute. Ce dernier a un regard de rééducateur sur les capacités musculaires du patient qui sont nécessaires pour un sevrage optimal de la ventilation artificielle. Il peut également évaluer la mécanique ventilatoire et s assurer de son bon fonctionnement. Son rôle est d autant plus important qu il rééduque après avoir évalué la tonicité et la motricité globale du patient. Il s occupe de la déglutition et permet au patient de se désencombrer. Le kinésithérapeute est constamment à la recherche des critères d extubabilité. La collaboration de ce trinôme est essentielle pour mener à bien le sevrage. Ceci est rendu possible par un travail en équipe quotidiennement en mettant le patient au cœur de la prise en charge.

32 25 Une revue de la littérature sur le rôle du kinésithérapeute dans le succès de l extubation a été publiée dans un numéro de la revue «Réanimation» en Ses auteurs A. Freynet et al. (32) ont effectué une recherche bibliographique entre 2004 et Ils ont analysé onze revues de littératures, une méta-analyse, six études contrôlées randomisées, dix études prospectives et trois recommandations d experts. Ce travail a pour but de répertorier les techniques de kinésithérapie réalisées avant, pendant et après l extubation. Cela a donc permis de valider des techniques. L utilisation d un protocole de sevrage, la réalisation d un test de fuite, le traitement et la prévention des atélectasies, la mobilisation précoce et la VNI sont des techniques de grade A (Annexe III). Celles de grade B correspondent au désencombrement manuel du patient intubé et ventilé et à celui du patient extubé. Quant à l évaluation de la toux et de l encombrement, il ne s agit que d un grade C. D autres techniques ont été invalidées telles que le renforcement des muscles inspirateurs, l évaluation de la déglutition et le désencombrement instrumental. L utilisation d un protocole de sevrage ventilatoire dans un service de réanimation met en évidence une diminution de la durée du sevrage, de la ventilation mécanique et d hospitalisation en réanimation. Le désencombrement manuel pour un patient intubé ventilé montre une diminution de la durée de ventilation mécanique. Néanmoins, il est sans effet prédictif sur un risque d échec d extubation. Quant au désencombrement manuel du patient extubé, il est fortement conseillé. Le test de fuite, lorsqu il est réalisé, permet de mettre en évidence les patients à risque d œdème laryngé. Néanmoins, il ne permet pas de contre indiquer la réalisation de l extubation. Le travail d E. Mazocky en collaboration avec D. Tran Van et al. (33) a pour but de montrer l intérêt d un protocole de sevrage et d extubation comprenant une évaluation de kinésithérapie sur le taux d échec d extubation en réanimation. Il s agit d une étude observationnelle monocentrique de type «avant-après». Il y a deux cohortes : rétrospective et prospective. Pour le groupe rétrospectif, il s agit de 85 patients intubés ventilés depuis plus de 48 heures. Le protocole n est alors pas instauré, seul le réanimateur entreprend le sevrage et décide de l extubation.

33 26 Pour le groupe prospectif, le protocole est mis en place pour les 102 patients intubés ventilés depuis plus de 48 heures sui sont inclus. Il y a une diminution du taux d échec d extubation de 31% à 11% (p<0,05). Par ailleurs, une diminution de la durée de VM et d hospitalisation est mise en évidence. Par contre, aucune différence n est à noter en termes de mortalité. Les auteurs identifient des facteurs de risque d échec d extubation qui sont les suivants : - La diminution de la capacité de toux ; - L encombrement bronchique ; - La fatigabilité musculaire respiratoire. Par ailleurs, ils rappellent que l échec en réanimation est une complication appréhendée. Elle est responsable de morbi-moratlité Analyse Lors de notre bilan kinésithérapique qui est le début de notre prise en charge, nous évaluons les capacités et incapacités du patient. Ainsi, nous pouvons objectiver l évolution favorable ou non des capacités du patient intubé ventilé. Ces trois critères du SKPE (la force musculaire respiratoire, l encombrement bronchique et la capacité de toux) (28) sont donc justifiables. Ils permettent de déterminer si le patient est capable d être autonome pour se drainer et ainsi libérer ses voies aériennes en cas d extubation. Par ailleurs, le masseur-kinésithérapeute est un des principaux acteurs qui peut objectiver un encombrement bronchique. Il peut également juger si celui-ci risque de se majorer en cas de fatigue respiratoire de la part du patient. Les prérequis retenus par V. Sauvageot (29) sont le score de Ramsay (Annexe IV), les capacités respiratoires de recrutement des muscles respiratoire du patient et l efficacité de la toux. Ils sont recherchés de manière quotidienne par le masseur-kinésithérapeute. Ils s ajoutent aux autres prérequis généraux et respiratoires. Pendant l épreuve en VS, le kinésithérapeute évalue le patient. Il peut mettre en évidence une majoration de l encombrement bronchique par hyper salivation, ou encore par le déséquilibre entre l activité musculaire respiratoire qui augmente et les réelles

34 27 capacités du patient à l instant t. La détection permanente des signes associés à une détresse respiratoire est concomitante. Elle peut être effectuée par le masseurkinésithérapeute. Le protocole de sevrage ventilatoire doit être ajusté à la population de patients admis dans le service et aux habitudes du service. Il doit également être en lien avec un protocole de sédation. Il doit être accepté et utilisé par l ensemble de l équipe pluridisciplinaire. Il est mis en œuvre au quotidien pour les patients intubés ventilés avec une mise à jour régulière. Le kinésithérapeute peut intervenir à tous les niveaux du sevrage (30) : en amont du sevrage en recherchant les prérequis, puis lors de l épreuve de VS en ellemême. Pendant celle-ci, il surveille le bon déroulement ainsi que l état de tolérance du patient. Par la suite, il recherche les prérequis à l extubation. Puis, il réévalue les capacités musculaires respiratoires, la tonicité et la motricité globale, l encombrement trachéo-bronchique ainsi que la capacité du patient à se drainer et à expectorer. Si besoin, il peut réaliser un test de fuite afin d évaluer le risque d obstacle au niveau oropharyngé. Ensuite, le kinésithérapeute peut participer au geste d extubation après décision médicale. En post extubation immédiate, le kinésithérapeute est présent pour pallier d éventuelles complications liées à un encombrement bronchique, ou encore des troubles de déglutitions salivaires. Par ailleurs, en cas de sevrage difficile, il pourra agir et mettre en place une action thérapeutique ciblée afin de réduire d éventuelles déficiences observées. Dans la thèse en médecine d E. Mazocky (33), il est rappelé la place qu occupe dans le cadre du protocole de sevrage ventilatoire. En effet, le masseurkinésithérapeute grâce à la séance de kinésithérapie respiratoire agit sur trois composantes majeures. Lors que la prise en charge est débutée avant l extubation, le masseur-kinésithérapeute a les aptitudes d améliorer les capacités ventilatoires du patient encore intubé et de désencombrer l arbre bronchique de ce même patient par des techniques manuelles de désencombrement, pour finir par une aspiration trachéale. Sans oublier, le masseur-kinésithérapeute entreprend une rééducation de l appareil locomoteur précocement dès l admission du patient en réanimation.

35 28 Ce protocole est également mis en place par le trio : médecin, infirmier(e) et masseur-kinésithérapeute. Ce travail redéfinit la place que chaque acteur occupe dans le sevrage. Le masseur-kinésithérapeute a un rôle propre en évaluant différents critères tels que l encombrement bronchique, la fatigabilité musculaire avec le FR/Vc lors de l épreuve de VS. A cela, s ajoutent l évaluation au niveau musculaire avec le score MRC (Annexe V) et la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) afin de connaître les capacités de désencombrement du patient. En conclusion, l évaluation par le masseur-kinésithérapeute permet de mettre en exergue les points faibles à améliorer lors de la phase post extubation. Nous pouvons donc observer dans ces différentes références bibliographiques que la place du masseur-kinésithérapique est mise en avant dans la phase de sevrage ventilatoire. Il travaille en coordination avec les deux autres acteurs de la réanimation. Ils s organisent tous autour du patient afin d optimiser le sevrage. Au vu de la littérature, il serait bénéfique de proposer l élaboration d une grille d évaluation ciblée des critères d extubation, au sein du service de réanimation médicale du NHC du CHU de Strasbourg.

36 29 III. LE SERVICE DE REANIMATION MEDICALE DU NHC 1. Le CHU de Strasbourg Le CHU de Strasbourg est un hôpital universitaire qui comporte différents sites géographiques. Le site du Nouvel Hôpital Civil (NHC) se situe au centre-ville de Strasbourg et a ouvert en Sur ce site, 900 lits sont regroupés dans différents pôles tels que : Le pôle médico-chirurgical cardio-vasculaire ; Le pôle thoracique ; Le pôle hépato-digestif ; Le pôle spécialités médicales et ophtalmologique ; Le pôle d anesthésie, réanimations chirurgicales et SAMU-SMUR ; Le pôle d urgences, réanimations médicales et centre antipoison. 2. La Réanimation Médicale du NHC Le service de Réanimation Médicale du NHC comporte 3 Unités Fonctionnelles de soins avec 25 lits au total. La première unité comprend 5 lits et les deux suivantes 10 lits chacune. Au sein du service, il y a deux Professeurs Universitaires Praticiens Hospitaliers, trois Praticiens Hospitaliers, un Praticien Hospitalier contractuel, deux Chefs de Clinique et des Internes. Au sein du service de Réanimation Médicale du NHC, les principaux champs médicaux rencontrés sont essentiellement le couple cœur-poumon, mais également le rein et le système digestif. Les motifs d admission les plus répandus sont les détresses respiratoires, les insuffisances respiratoires aigües, les chocs cardiogéniques et les chocs septiques.

37 30 Au cours de l année 2015, 1166 patients ont été admis au sein du service. Parmi eux, de nombreux patients ont été pris en charge pour une IRA. La plupart d entre eux ont eu recours à une ventilation mécanique soit via une VNI soit via une intubation orotrachéale. Cela représente plus de 75% de la population admise au service. 3. La fiche de poste du masseur-kinésithérapeute au sein du service En Réanimation Médicale et aux Urgences, nous sommes deux masseurkinésithérapeutes équivalents temps plein (ETP) de 8 heures jusqu à 16 heures 30 du lundi au vendredi. Les week-ends et jours fériés, des gardes de kinésithérapie respiratoire d urgence (liste de patients faite par le masseur-kinésithérapeute de la semaine et sur appel médical) sont assurées par deux masseur-kinésithérapeutes sur l ensemble du site de 8 heures 30 jusqu à 16 heures 30. Notre activité quotidienne est la prise en charge kinésithérapique des patients admis en réanimation ainsi que des patients admis aux urgences nécessitant une kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique. De plus, nous assistons à la réunion dite «staff» avec les médecins du service tous les mercredis de 8 heures 30 jusqu à 9 heures 15 afin de faire le point sur les prescriptions et la prise en charge kinésithérapique des patients. Par ailleurs, nous encadrons des étudiants de l Institut de Formation en Masso- Kinésithérapie (IFMK) de Strasbourg. Ce sont le plus souvent des élèves de deuxièmes et troisièmes années. Nous faisons partis d un pool de masseur-kinésithérapeutes sur le site du NHC. De ce fait, nous sommes également amenées à remplacer dans d autres services en fonction des besoins.

38 31 Dans Les services de réanimation du CHU de Strasbourg, nous avons un logiciel spécifique de suivi des patients dénommé ICCA (IntelliSpace Critical Care and Anesthesia) de Philips Healthcare. Les médecins y prescrivent entre autres les séances de kinésithérapie. Il existe différents types d actes répertoriés : kinésithérapie passive, motrice, respiratoire, ou bien un testing musculaire. Puis, ils peuvent également mettre la fréquence des séances (dès que possible, matin, soir, matin et soir, si besoin). Cependant, le masseur-kinésithérapeute est libre du choix des techniques employées ainsi que du nombre de séances à effectuer dans la journée. Cela dépend également de la charge de travail en Réanimation Médicale et aux Urgences. Le médecin prescripteur peut aussi rajouter des instructions pour l acte à effectuer (par exemple : à faire marcher, attention fractures costales, etc.). Un document «feuille de kinésithérapie» est présent dans ICCA sur lequel nous y remplissons nos actes par tranches horaire. Suite au bilan kinésithérapique, notre travail au sein du service consiste en la : - Prise en charge respiratoire des patients : Désencombrement bronchique Préparation et participation aux extubations Education respiratoire - Prévention des troubles orthopédiques liés à l alitement et à l immobilité : Mobilisations précoces au lit du malade : en passif, en actif aidé, en actif Prévention des positions vicieuses - Ré autonomisation précoce du patient : Mobilisation active au lit Installation au bord de lit Mise en charge Réalisation du premier lever dès que possible Utilisation d une table de verticalisation si nécessaire Utilisation du pédalier pour une reprise d une activité physique

39 32 Rééducation à la marche si l état du patient le permet - Prise en charge des troubles de la déglutition - Amélioration du bien-être et du confort du patient : Bonne installation du patient (au lit, au fauteuil) Prise en charge de la douleur Réalisation de massages à visée antalgique Aspirations trachéales Il s agit donc de prises en charge variées. Cependant, nous ne participons pas activement à la phase pré-extubation. Néanmoins, nous sommes présents lors du geste et nous gérons la phase post extubation. En effet, nous prenons en charge les patients immédiatement en post extubation afin d évaluer leur capacité à tousser, à expectorer, à parler mais aussi à avaler leur salive.

40 33 DISCUSSION La réanimation médicale est un service hospitalier spécifique qui accueille des patients dont le pronostic vital est engagé, avec une ou plusieurs défaillances organiques. Le plus souvent, les patients arrivent en réanimation suite à une détresse respiratoire qui nécessite une ventilation artificielle. Lorsque le patient est intubé et ventilé, il est vulnérable et peut subir des complications liées à la ventilation mécanique (une Pneumopathie Acquise sous Ventilation Mécanique (PAVM), une neuromyopathie de réanimation, une surmortalité ou une augmentation de la durée d hospitalisation). L une des finalités de la réanimation est le sevrage ventilatoire pour aboutir en cas de succès à une extubation. Cette phase transitoire entre l intubation et l extubation est initiée par les trois acteurs du service : le médecin réanimateur, l infirmier(e) et le masseur-kinésithérapeute. Ce trinôme est capable de travailler ensemble dans un but commun : le patient. Chacun a ses propres compétences qui se complètent dans l intérêt du patient. Parmi eux, le masseurkinésithérapeute a un regard spécifique lors de la phase de sevrage ventilatoire en évaluant les capacités du patient grâce à des critères objectifs. Après avoir passé près de trois années en réanimation médicale, mon expérience encore grandissante m a fait prendre conscience de l importance du moment de l extubation ainsi que ses suites. Nous sommes souvent impliqués en post extubation immédiate afin de gérer des complications. L une des plus courantes est liée à l encombrement bronchique. Celui-ci peut se majorer dans les minutes voire les heures suivant le geste. Nous avons, de ce fait, une place stratégique à ce momentlà de la prise en charge du patient. Il est donc opportun de se demander si notre travail, effectué lors du sevrage, c est-à-dire en pré extubation, peut avoir une influence sur les éventuelles complications post-extubations. En prenant en compte ce qui est décrit dans les travaux publiés, nous pouvons nous poser la question si notre prise en charge kinésithérapique ne pourrait pas

41 34 être améliorée. En outre, nous avons pu constater un manque par rapport à la place du masseur-kinésithérapeute lors du sevrage ventilatoire dans le service de Réanimation Médicale du NHC. Habituellement, le médecin en charge du patient recherche les prérequis au sevrage. Puis, lorsque le patient est un candidat au sevrage, il effectue l épreuve de sevrage. Il prévient alors l infirmier(e) qui s occupe du malade. Le type d épreuve (Tube en T soit le mode «VS AI 7cmH 2 O sans PEP») est praticien dépendant, mais cela prend également en compte la pathologie du patient. Une fois l épreuve réussie, le patient est considéré comme extubable. A ce momentlà, le médecin ou l infirmier(e) appelle les masseurs-kinésithérapeutes pour l extubation. En effet, nous sommes présents lors du geste. Sinon, nous venons une fois l extubation faite. A partir de là, nous prenons en charge le patient sur le plan respiratoire par la suite. Nous le désencombrons en cas de besoin. Nous évaluons la toux, la voix ainsi que la déglutition (salivaire pour commencer, puis quelques heures plus tard test de déglutition). Par ailleurs, nous informons le patient sur la nécessité de tousser en cas d encombrement proximal. En post extubation, nous surveillons de manière rapprochée le patient. Nous sommes attentifs sur les signes éventuels de détresse respiratoire et de fatigue respiratoire. Si besoin, le médecin peut instaurer de la VNI en relai pour permettre au patient de «passer le cap». Certes, nous connaissons le patient avant l extubation. Cependant, nous ne sommes pas impliqués lors de la phase de sevrage ventilatoire. Durant celle-ci, nous pourrions réaliser une séance de type bilan pré-extubation. Ce bilan prend appui sur ce que nous pouvons ressortir de la littérature. Il est possible d adapter cela à la pratique. Grâce à ce travail de mémoire, il serait intéressant de proposer un projet de soins au sein de notre service. Celui-ci correspond à la mise en place d une procédure d évaluation des critères ciblés d extubation, par le masseur-kinésithérapeute, en partenariat avec le médecin et l infirmière.

42 35 PROJET DE SOINS «Bilan Kinésithérapique Pré Extubation» Suite à ce travail de fin d étude dans le cadre du Diplôme Universitaire de kinésithérapie respiratoire et cardio-vasculaire, nous avons pu échanger avec le responsable du service dans l optique d améliorer la prise en charge des patients. Nous sommes convenus qu au sein de notre structure, le masseur-kinésithérapeute devrait être davantage impliqué dans la phase de sevrage ventilatoire. La proposition du projet de soins correspond à un Bilan Kinésithérapique Pré Extubation (BKPE). Le masseur-kinésithérapeute a la capacité d évaluer les différents points nécessaires pour déterminer si l extubation est réalisable dans les meilleures conditions. Il s agit donc de la mise en place d une procédure d évaluation des critères ciblés d extubation, par le masseur-kinésithérapeute, en partenariat avec le médecin et l infirmière. Les différents points à évaluer sont les suivants : - L examen neurologique : conscient, coopérant, réponses aux ordres simples? ; - Le test musculaire : Score MRC ; - La toux : efficacité, productivité, quantité? ; - Le test de fuite : négatif ou positif (présence ou non d un œdème laryngé) ; - La déglutition : présence de stase salivaire en sus-glottique? Dans un premier temps, le masseur-kinésithérapeute évalue l état neurologique du patient lors du bilan et de son anamnèse. Il peut ainsi constater si le patient est réveillé, conscient et orienté. Par le biais de questions et d exercices, le patient montre son aptitude à répondre aux ordres simples tels que de serrer la main, répondre par oui ou par non à des questions fermées. Ce point est d autant plus impor-

43 36 tant qu après l extubation, il est nécessaire d obtenir la coopération optimale du patient pour pouvoir tousser et expectorer en cas de besoin. Par la suite, le masseur-kinésithérapeute effectue un testing musculaire lors de sa prise en charge. Ce test lui permet de mesurer la capacité du patient à travailler activement et de ce fait à redevenir autonome rapidement après une éventuelle extubation. Les capacités musculaires du patient sont scorées par le MRC. Par ailleurs, l efficacité de la toux est déterminante chez le patient intubé. Il est important de connaître la fréquence des aspirations trachéales ainsi que son abondance. Si le patient intubé présente un encombrement important, il lui est demandé de se désencombrer de manière autonome après l extubation. En revanche, en l absence de la sonde d intubation et d incapacité d autodrainage du patient encombré, une broncho aspiration sera réalisée. Cette aspiration peut être douloureuse et traumatique pour le patient. De plus, un test de fuite peut être effectué en cas de doute sur la présence ou non d œdème laryngé chez des sujets jugés à risque. Pour finir, le masseur-kinésithérapeute est libre de tester la déglutition du patient intubé même si cela n est pas validé par la littérature scientifique (grade C). Toutefois, il est possible d observer et de quantifier une stase salivaire importante. Il est d autant plus important dans ce cas précis d aspirer en sus-glottique. Grâce à ce BKPE, le masseur-kinésithérapeute peut objectiver les capacités du patient intubé et ainsi proposer une thérapeutique ciblée. Ce bilan permet également de mettre en exergue les points sur lesquels il faut être attentif en post extubation immédiate, sur des situations jugées à risque. Tout d abord, nous proposons une «fiche mnémotechnique pour le masseurkinésithérapeute» (Annexe VI) récapitulant les points clés pour le sevrage de la VM et ceux de l extubation. Cette fiche reprend, en effet, tous les critères cités précé-

44 37 demment dans ce travail. Elle permet ainsi d avoir toutes les données nécessaires pour le bon déroulement de cette phase importante en réanimation médicale. Puis, une fiche «protocole extubation programmée» (Annexe VII) est proposée afin d uniformiser la pratique du geste. Ceci permet, par ailleurs, d impliquer de manière optimale le masseur-kinésithérapeute lors de l épreuve de sevrage ventilatoire. Il peut alors effectuer le BKPE. Enfin, nous projetons d effectuer une étude observationnelle monocentrique de type «avant/après» au sein du service de Réanimation Médicale du NHC, afin d évaluer l utilité de la mise en place de ce projet de soins. Le critère principal d évaluation de la procédure pris en compte serait le taux d échec d extubation entre les deux groupes. Les critères d inclusion sont tous les patients admis en Réanimation médicale du NHC qui seront intubés et ventilés au cours de leur séjour au sein du service pour une durée attendue supérieure à 24 heures. Les critères secondaires concernent le motif d admission. Il s agit de tous les patients admis pour une insuffisance respiratoire aiguë associée ou non à une insuffisance respiratoire chronique. Le groupe «avant» correspond à un groupe contrôle. Il s agit des patients intubés ventilés sur les six premiers mois de l année Ils ne font pas l objet du protocole BKPE. Le groupe «après» correspond au groupe intervention. Ce sont les patients intubés ventilés sur les 6 mois suivants de 2017 avec utilisation du protocole BKPE. Cela permettra donc de mettre en évidence ou non une différence significative entre les deux groupes étudiés. Cette étude a pour but de connaitre l utilité du projet de soins.

45 38 CONCLUSION Ce travail de fin de Diplôme Universitaire a permis d établir une mise au point sur l état des connaissances sur la place du masseur-kinésithérapeute en réanimation. L axe de recherche consistait plus précisément en l action du masseurkinésithérapeute lors de la phase pré-extubation des patients intubés ventilés en réanimation. Au vu des travaux publiés, nous avons pu montrer la place occupée par le masseur-kinésithérapeute au quotidien dans les services de réanimation. Par ailleurs, nous avons pu mettre en lumière que ce dernier est impliqué dans les protocoles de sevrage ventilatoire et d extubation. Il travaille en collaboration avec les deux autres acteurs majeurs de réanimation : le médecin et l infirmier(e). Ses actions sont multiples et variées. Il a donc une place prépondérante dans cette équipe pluridisciplinaire en réanimation. Sur le plan respiratoire, il permet au patient de se désencombrer et donc de libérer ses voies aériennes. Grâce aux exercices de kinésithérapie respiratoire, il peut surveiller et améliorer la fonction respiratoire du patient. En participant au protocole de sevrage ventilatoire, il initie le travail en amont de l extubation. Ceci a pour but de diminuer la durée de ventilation mécanique. Sur le plan locomoteur, le masseur-kinésithérapeute rééduque le patient afin que ce dernier redevienne autonome pour effectuer les gestes de la vie quotidienne. En outre, le rôle du masseur-kinésithérapeute est important autour de l extubation pour les patients en réanimation médicale. Grâce à ces recherches, nous avons proposé l élaboration d un projet de soins au sein du service de Réanimation Médicale du NHC. Cette démarche thérapeutique aurait pour objectif de diminuer le taux d échec d extubation. En effet, cette procédure d évaluation des critères d extubation par le masseur-kinésithérapeute permettrait potentiellement d identifier les capacités et incapacités du patient intubé à respi-

46 39 rer de manière autonome. Le masseur-kinésithérapeute peut alors cibler les actions à mettre en place pour permettre au patient d être dans les conditions optimales avant d être extubé. Il serait effectivement intéressant de pouvoir déterminer si l utilisation du bilan kinésithérapique pré extubation améliore la prise en charge des patients de réanimation Une étude observationnelle monocentrique de type «avant/après» est envisagée afin de juger de l efficacité ou non de cette procédure.

47 BIBLIOGRAPHIE SRLF : Société de Réanimation de Langue Française SFAR : Société Française d Anesthésie et de Réanimation SKR : Société de Kinésithérapie de Réanimation 1. Décret n du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'etat) - Article R du code de la Santé Publique relatif aux soins en réanimation 2. Circulaire DHOS/SDO n du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue 3. Définition de la Réanimation 4. Gayan-Ramirez G, Hermans G. Physiopathologie de l'insuffisance respiratoire - 19/11/13 [6-040-H-10] Doi : /S X (13) Réanimation - Coll. Le livre de l interne - Lavoisier - Chapitre 8 : Ventilation Mécanique - Bases de la ventilation mécanique (Y. COISEL, B. JUNG, S. JABER) p Kinésithérapie Respiratoire, 3 ème Edition - Elsevier Masson - Reychler G, Roeseler J, Delguste P - Chapitre 28 : Les bases de la ventilation mécanique (Dugernier J, Michotte JB, Roeseler J, Sottiaux T, Adam JF, Wittebole X)

48 7. Ventilation non invasive 8. Société française d anesthésie et de réanimation. Expertise collective. Boisson- Bertrand D., Bourgain J.L., Camboulives J. et al. Intubation difficile. Ann Fr Anesth Réanim 1996 ; 15 : Trachéotomie Richard C, Beydon L, Cantagrel S, et al. (Jury de consensus) Sevrage de la ventilation mécanique (à l exclusion du nouveau-né et du réveil d anesthésie). Réanimation 2001 ; 10 : XXI ème Conférence de consensus en réanimation et en médecine d'urgence. Société de réanimation de langue française (SRLF) 11. Thile AW, Brochard L. Sevrage de la ventilation mécanique. MAPAR 2007 : Réanimation - Coll. Le livre de l interne - Lavoisier - Chapitre 8 : Ventilation Mécanique - Sevrage de la ventilation mécanique (C. HARMOUCHE, J.- D. CHICHE) p Matic I, Majeric-Kogler V. Comparison of pressure support and T-Tube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study. Croat Med J, 2004; 45: Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156: Kollef MH, Shapiro SD, Silver P, et al. A randomized, controlled trial of protocoldirected versus physician-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 1997; 25:

49 16. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med.1995 ; 332 : Mancebo J, Vallverdu I. Index prédictifs de succès et d échec de l extubation. Réanimation 2001 ; 10 : Francon D, Jaber S, Pean D, et al (2008) Extubation difficile : critères d extubation et gestion des situations à risque. Ann Fr Anesth Réanimation 27 : Thille AW, Richard JC, Brochard L (2013) Décision d extubation programmée en réanimation. Réanimation (2014) 23 : Mrozek S, Constantin JM (2012) Sevrage de la ventilation mécanique. Le Congrès Médecins. Conférence d actualisation SFAR 21. Choukroun G, Lemialle V, Chiche JD. Réussir l extubation en réanimation. MA- PAR 2005 : Décret n du 2 septembre 2015 relatif au diplôme d'etat de masseurkinésithérapeute - Articles R à R du code de la Santé Publique : Exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute 23. Décret n du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique, Art. D Grandet P, Fourrier L, Guérot E, et al (2011) Référentiel de compétences et d aptitudes du masseur-kinésithérapeute de réanimation (MKREA) en secteur adulte. Réanimation 20 :

50 25. Vignaux L (2004) Faut-il un kinésithérapeute en réanimation? Kinéréa N Roeseler J, Michotte JB, Devroey M, et al (2007) Kinésithérapie respiratoire aux soins intensifs. Réanimation 16 (2007) Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S Et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients, Carenco L, Tran Van D. Etude de faisabilité d un score kinésithérapique préextubation. Kinesither Rev 2014 ; 14(155) : Sauvageot V, Lesache F, Piton F, Lamer C. Le kinésithérapeute dans le protocole de sevrage ventilatoire en réanimation post-chirurgicale. Kinesither Rev 2006 ; 6(58) : Le Neindre A, Araujo C, Piton F, Angeli S, Bruel C. Le sevrage de la ventilation mécanique en réanimation : un trinôme? Kinesither Rev 2013 ; 13(143) : Blackwood B, Burns KE, Cardwell CR, O Halloran P (2014) Protocolized versus non-protocolized weaning for reducing the duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev 11:CD Freynet A, Gobaille G, Dewilde C, et al (2015) Le rôle du kinésithérapeute dans le succès de l extubation : une revue de littérature. Réanimation 24 : Mazocky E, Tran Van D, Asencio Y, Fontaine B (2014) Intérêt d un protocole de sevrage et d extubation comprenant une évaluation de kinésithérapie sur le taux d échec d extubation en réanimation. Ann Fr Anesth Réanimation 33S : A382- A386

51 ANNEXES

52 Annexe I : Les Gaz du sang Normes biologiques ph 7,35 7,45 PaO mg / mhg PaCO mg / mhg - HCO mmol / L Saturation en O % Permet d'apprécier la fonction respiratoire de l'organisme et de dépister une insuffisance respiratoire : - Hypoxie - Hypercapnie PaO 2 : pression partielle en oxygène dans le sang artériel Reflet de la quantité d O 2 transportée par le sang et délivrée aux organes PaCO 2 : pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel Correspond à la quantité résiduelle de CO 2 dans le sang artériel après élimination de l'excès de CO 2 au niveau pulmonaire Permet d'apprécier l'équilibre acido-basique : Il existe une relation directe entre la PaCO 2 et le ph : Si augmentation de la PaCO 2 (=hypercapnie) = diminution du ph (=acidose) Si diminution de la PaCO 2 (=hypocapnie) = augmentation du ph (=alcalose) ph : potentiel hydrogène, reflète la concentration d un liquide en ions H+ HCO 3 - : Bicarbonates Représentent le côté alcalin, et participent en tant que principal tampon dans l'équilibre du ph.

53 Annexe II : Echelle RASS (The Richmond Agitation-Sedation Scale)

54 Annexe III : Grade de recommandation Grade de recommandation Grade A Grade B Grade C Preuve scientifique établie Présomption scientifique Faible niveau de preuve

55 Annexe IV : Echelle de Ramsay