Etude IR 2. Pierre-Yves Egreteau 19 juin 2014 DESC Réanimation médicale. jeudi 19 juin 14

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1 Etude IR 2 Evaluation de l Index de Résistivité et de l étude de la vascularisation corticale dans le diagnostic d une Insuffisance Rénale aigue en réanimation Pierre-Yves Egreteau 19 juin 2014 DESC Réanimation médicale 1

2 Insuffisance rénale en réanimation 40% à admission si sepsis 60% durant séjour mortalité durée séjour coût 2 Bellomo, Lancet 2012 Uchino, JAMA 2005 Tan, JIC 2008

3 Marqueurs d insuffisance rénale Fonctionnels créatinine diurèse RIFLE, AKIN, KDIGO Lésionnels biomarqueurs : NGAL... échographie : IR, Doppler énergie, étude semi-quantitative 3

4 Marqueurs échographiques Doppler pulsé : Doppler énergie : Index de Résistivité (IR) mesures quantitatives : Power Doppler Indexes (PDI) : IV, IF, IFV mesures semi-quantitatives : Power Doppler grade (PDG) mesure indirecte : Avascular Cortical Thickness (ACT) 4

5 Marqueurs échographiques Doppler pulsé : Index de Résistivité (IR) En réanimation : prédiction AKI à J3-J5, différentes populations, facteurs corrélés (PAM, age, O2...) reproductibilité, facilité 5 Lerolle, ICM 2006 Darmon, ICM 2011 Dewitte, Critical Care 2012 Schnell, Shock 2012 Schnell, Minerva Anestesiol 2014

6 Marqueurs échographiques Doppler énergie : mesures quantitatives : Power Doppler Indexes (PDI) : IV, IF, IFV en post transplantation : association avec histo contradictoires, association avec fonction rénale modèles animaux : corrélation débit sanguin cortical 6 Wang, Transplantation Proceedings 2008 Scholbach, BMC Nephrology 2013 Sehgal, Radiology 2001 Kuwa, J Trauma 2004 Kuwa, Burns 2006

7 Marqueurs échographiques Doppler énergie : mesures semi-quantitatives : Power Doppler grade (PDG) en réanimation : performant pour diagnostic AKI persistante, en post transplantation : corrélation DFG ; prédiction fonction rénale ; pas d association avec histologie 7 Schnell, Minerva Anestesiol 2014 Hoyer, Pediatr Nephrol 1999

8 Marqueurs échographiques Doppler énergie : mesure indirecte : Avascular Cortical Thickness (ACT) en post transplantation : néphrotoxicité du tacrolimus 8 Venz, Transpl Int 1999

9 Etude IR2 Evaluation de l Index de Résistivité (IR), des indices quantitatifs Doppler énergie (PDI), de l épaisseur avasculaire corticale (ACT), d une échelle semi-quantitative (PDG) pour le diagnostic d une insuffisance rénale aiguë précoce en réanimation. 9

10 Patients et méthode 10

11 Patients et méthode Etude prospective observationnelle CPP Ouest VI Réanimation médicale CHU Brest critères inclusion : critères exclusion : ventilation mécanique grossesse durée de séjour supposée >48h IRA obstructive arythmie sténose artère rénale IRC sévère (Cl<30ml/min) ventilation >24h avant inclusion 11

12 Patients et méthode Evaluation : échographie rénale à J1 (ou J0) Recueil des caractéristiques des patients à admission Recueil de données cliniques et biologiques tous les jours durant 1ère semaine 12

13 Patients et méthode Evaluation de fonction rénale : AKIN AKIN 1 Cr = 1,5 à 1,9 Cr0 ou >26,2µmol/l Diurèse <0,5ml/kg/h pendant >6h 2 Cr = 2,0 à 2,9 Cr0 Diurèse <0,5ml/kg/h pendant >12h 3 Cr>3,0Cr0 ou Cr>354µmol/l et >44µmol/l ou début EER Diurèse <0,3ml/kg/h pendant >24h ou anurie>12h Pas AKI = AKIN 0+1 AKI = AKIN

14 Mesures échographiques Un seul observateur Echographe ie33, Philips Sonde convexe abdominale, C 5-1 Réglages standardisés 14

15 Mesures échographiques Doppler pulsé : Doppler énergie : Index de Résistivité (IR) mesures quantitatives : Power Doppler Indexes (PDI) : IV, IF, IFV mesures semi-quantitatives : Power Doppler grade (PDG) mesure indirecte : Avascular Cortical Thickness (ACT) 15

16 Index de Résistivité sonde convexe abdominale C 5-1 coupe longitudinale rein D, voie postéro latérale (G si conditions défavorables) identification vaisseaux Doppler couleur, artère interlobaire, arquée Doppler pulsé : 3 à 5 ondes similaires mesures vélocités au pic systolique et minimum diastolique moyenne des IR IR=(Vs-Vd)/Vs 16 Schnell et Darmon, ICM 2012

17 Evaluation quantitative : PDI Acquisition de boucles Doppler énergie Logiciel qlab 9.0 Philips Définition d une région d intérêt (ROI) corticale Calcul des indices IV, IF, IFV 17

18 Evaluation quantitative : PDI L indice de vascularisation (IV) : indice de vélocité de chaque image, mesuré en pourcentage. L indice de flux (IF) : intensité moyenne du signal de couleur détecté, échelle L indice de flux vascularisation (IFV) : combinaison du taux de couleur et des données d intensité pour chaque image, échelle

19 Evaluation indirecte : ACT Mesure de l épaisseur avasculaire corticale (ACT) Distance corticale entre la capsule du rein et la première zone présentant un flux visible et reproductible en direction de la médullaire. 19

20 Evaluation semi-quantitative : PDG Grade 1 : pas de flux visible au niveau parenchymayeux, avec flux préservé au niveau du hile Grade 2 : diminution marquée de la vascularisation dans le cortex rénal et la médullaire Grade 3 : diminution du signal dans la partie périphérique du cortex Grade 4 : flux du parenchyme homogène 20 d après Chow et al., J Clin Ultrasound 2001

21 Résultats 21

22 Résultats Caractéristiques des patients médiane(iqr) Age années 61.0( ) Sexe masc. n(%) 36(65.5%) IMC (kg/m 2 ) 25.4( ) SAPS II 64.0( ) SOFA 9.0( ) Traitement à l inclusion Vasoactif n(%) 22(44.9%) Inotrope n(%) 6(10.9%) FiO2 % 50.0( ) Fonction rénale AKIN jour écho n(%) 0 10(18.2%) 1 9(16.4%) 2 19(34.5%) 3 17(30.9%) EER admission n(%) 3(5.5%) EER 1 ére semaine n(%) 14(25.5%) patients Motif n(%) Respiratoire 13(23,6) ACR 12(21,8) Neurologique 12(21,8) Choc septique 11(20) Autre 7(12,7)

23 Résultats Adm. Non AKI n=32 AKIN 0 n=18 AKIN 1 n=14 AKI n=23 AKIN 2 n=14 AKIN 3 n=9 Exclus n=3 n=11 n= 12 n= 18 n= 10 Exclus n=1 absente transitoire débutante persistante J 3 Non AKI n=30 AKIN 0 n=20 AKIN 1 n=10 AKI n=21 AKIN 2 n=11 AKIN 3 n=10 23

24 Indices en fonction AKI J3 IFV Se Courbe ROC p<0,001 NS NS 1-Sp p=0, AUC : 0,80 Cut-off : 24,7 Se : 0,86 (0,64-0,97) Sp : 0,62 (0,42-0,79)

25 Indices en fonction AKI J3 IR IV IF p=0,005 p=0,001 p=0,008! IFV ACT PDG p<0,001 p=0,003 p<0,001 25

26 Courbes ROC : AKI à J3 Cut off AUC Se Sp IR 0,73 0,73 0,67 0,77 IV 48,9 0,79 0,81 0,63 IF 46,8 0,72 0,91 0,53 IFV 24,7 0,80 0,86 0,62 ACT 2,47 0,75 0,71 0,70 PDG 3 0,79 1,00 0,47 26

27 Evolutivité AKI à J3 NS NS 27

28 Au moment de l échographie IR IV IF p=0,46 p=0,03 p=0,02 IFV ACT PDG p=0,04 p=0,18 p=0,13 28

29 Au moment de l échographie Cut off AUC Se Sp IR 0,73 0,57 0,46 0,72 IV 36,1 0,68 0,41 0,94 IF 45,9 0,69 0,54 0,83 IFV 21,9 0,67 0,61 0,72 ACT 2,39 0,61 0,60 0,67 PDG 3 0,62 0,78 0,44! 29

30 AKI durant la 1ère semaine IR IV IF p=0,11 p=0,003 p=0,02 IFV ACT PDG p=0,005 p=0,02 p=0,03 30

31 AKI durant la 1ère semaine Cut off AUC Se Sp IR 0,67 0,65 0,72 0,58 IV 48,9 0,78 0,65 0,83 IF 46,6 0,72 0,61 0,75 IFV 24,6 0,77 0,64 0,88 ACT 2,12 0,72 0,67 0,75 PDG 3 0,67 0,79 0,58 31

32 Associations IR PDI ACT PDG PAM? vasoactif AKI inotrope IFV ITV 32

33 Conclusion et perspectives Marqueurs échographiques : prédictif AKI précoce déterminants à expliciter AKI tardive? récupération? : IR2 acte 11 PDI corrélé avec débit sanguin cortical chez animal faisable, simple, non-invasif chez homme diminué lors AKI 33

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