Réalisation de l acte et place du radiologue:

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1 DES de radiologie: module professionnel 1 Réalisation de l acte et place du radiologue: l examen d imagerie: - role des différents acteurs de la PEC - interactions radiologues -demandeurs D Musset L Boyer + Y Menu La rencontre avec le patient: L Ollivier Le CR et son iconographie: S Neuenschwander La multidisciplinarité, les RCP: S Neuenschwander Responsabilité du radiologue: V Hazebroucq Organisation des soins notions médico économiques: P Beroud Gestion de l information et des données: imagerie et téléradiologie: P Puech et F Lefevre mars 2013

2 Management en radiologie Management: pour améliorer la productivité, mais aussi promouvoir la qualité et de la sécurité À la base de toute démarche d assurance qualité : élaboration d objectifs et d indicateurs, supposant la description de l ensemble des processus définissant une organisation = «workflow»

3 Management en radiologie La qualité en radiologie concerne: - les équipements - les pratiques - le service rendu Sécurité: un des objectifs de management en radiologie = délivrer soins de meilleure qualité au moindre risque : la qualité de l organisation s appuie sur la qualité des pratiques Notion de risque: = pratiques à risque (Interventionnel, diag. anténatal ) mais aussi : hygiène, radioprotection, Produits de Contraste, champs magnétiques..

4 Management en radiologie Indicateurs: pour apprécier qualité du fonctionnement et qualité des pratiques - Productivité - Finances - Qualité et sécurité - Accès à l imagerie - Indices de satisfaction A coté des valeurs absolues, il faut comparer les performances entre structures = benchmark en prenant en compte : effectifs, équipements, architecture, informatique, référentiels de qualité

5 Management en radiologie Workflow radiologique: 4 grands processus: - attribution d un RV - demande d examen - réalisation de l examen - rendu de l info = processus intriqués et interdépendants les systèmes d information (IHE, HL7, DICOM..) sont essentiels, notamment en simplifiant l interaction fonctionnelle des diverses étapes

6 Workflow radiologique = attribution RV, demande, réalisation examen, CR Réalisation de l acte et place du radiologue: les acteurs de la PEC (avec la prise de RV) interactions radiologues demandeurs: la demande La rencontre avec le patient: L Ollivier Le CR et son iconographie: S Neuenschwander La multidisciplinarité, les RCP: S Neueunschwander

7 Qui intervient? Agent hospitalier Aide Soignant Agent administratif Secrétaire Manipulateur Infirmière Interne Médecin

8 Qui intervient, à l hôpital? Agent hospitalier Aide Soignant Agent administratif Secrétaire Manipulateur Infirmière Interne Médecin PHTP ( radiologue, + anesthésiste en RI et pédiatrie)

9 Qui intervient, en radiologie libérale? Agent hospitalier Aide Soignant Agent administratif Secrétaire 40/50000 Manipulateur 60/70000 Infirmière Médecin??? (salaires parisiens)

10 Le circuit à l hôpital Réalisation de l acte demande, RV, accueil Manipulateur Radiologues et Cadres Agents, AS Secrétariat Traitement des résultats

11 Le circuit à l hôpital Demande + RV Accueil Réalisation Interprétation (junior) dialogue facultatif Dactylographie Relecture ou deuxième lecture (senior) Correction Mise en distribution Temps moyen officiel: 48 heures

12 Le circuit en cabinet Manipulateur Secrétariat Radiologues: (RV), accueil, réalisation de l acte et son interprétation, rendu Traitement des résultats RV, accueil

13 Le circuit en cabinet Demande + RV Accueil Réalisation Interprétation (senior) dialogue +++ Dactylographie Correction Mise en distribution Temps moyen = 2 heures

14 prise de RV (= planification) Les 6 critères de qualité d une PEC médicale: Sure Efficace Centrée sur le patient Conçue pour éviter les temps d attente Économique Équitable Données incomplètes, faible communication et absence de SIH sont des freins à la qualité et la sécurité bien + importants que la performance individuelle J Thrall Radiology 2004,233:3

15 prise de RV Facteurs intervenant dans la planification: Type d examen (sans radiologue, radiologue présent, radiologue spécialisé) Disponibilité de l équipement Présence/effectif de MER Planning des radiologues (effectif, profils) Préparation de l examen Statut du patient (parcours de soin/examen isolé/urgence..) Flux des patients (ext/hospit: brancardage!) Et organisation de la planification!!!!

16 prise de RV (= planification) Quel support? - maitrisé par la radio : papier/informatisé + courrier, tél, fax, mail - ouvert: agenda électronique partagé Qui planifie? - En radio: secrétaire /Cadre /MER /AS / interne / senior.. - ouvert = autres acteurs: secrétariat à distance mutualisation dans un pole ( + Med Nucl..) dans l hopital secrétariat à distance prescripteur (+ logiciel demande électronique, aide à la décison )

17 prise de RV ( = planification) La planification doit etre évolutive et adaptable: équipements, personnels Distinction accueil patients / prise RV souhaitable La planification doit etre évaluée: Délai RV-examen Attente des patients Occupation des salles Temps de présence MER Temps de présence médecins Indices de satisfaction patients Retentissement sur la DMS

18 Manipulateurs MER: = radiologie + médecine nucléaire + radiothérapie + électrophysio Evolutions +++ Démographie: du vide au trop plein et vice versa Situation très hétérogène en Europe : Pays latins Pays anglo-saxons: «radiographers» Délégation de taches Disparition du Diplôme d Etat / DTS universitarisation : L(M D)

19 Manipulateurs: délégation de tâches Echographie d acquisition, Doppler Reconstructions Coloscopie virtuelle (réalisation et pré-cr) Suivi oncologique (réalisation et pré-cr) Interventionnel? (Picclines )

20 Manipulateurs: Promotion professionnelle Filière cadre Référent (expert) +/-DIU Délégation de taches Physique Médicale: PCR, PSRPM PACS ARC Impact financier : A l hopital : seulement si cadre En libéral : + de souplesse!

21 Secrétariat: Compte Rendu Ça marche en libéral, ça marche moins (ou pas) à l hopital : qui est de ce point de vue rentable ET au service du patient? Evolutions +++ : Reconnaissance vocale «Radiologue secrétaire «?? Secrétariats délocalisés (1 / CR) Courrier électronique sécurisé

22 Workflow radiologique = demande, attribution RV réalisation de l examen, CR Réalisation de l acte et place du radiologue: les acteurs de la PEC (avec la prise de RV) interactions radiologues demandeurs: la demande La rencontre avec le patient: L Ollivier Le CR et son iconographie: S Neuenschwander La multidisciplinarité, les RCP: S Neueunschwander

23 LES INTERACTIONS RADIOLOGUES - PRESCRIPTEURS La relation prescripteur-radiologue : - PASSE PAR LE PATIENT! Droit à l information du patient Autonomie du patient : son consentement Relation du patient avec le radiologue - EST AUSSI DIRECTE = la demande/prescription:

24 demande d examen radiologique: règles rédactionnelles Identité du patient Identité du demandeur +/- service d hospit Date Description clinique ( symptomes, examen) antécédents Traitements suivis Résultats des précedents examens réalisés Hypothèses diagnostiques, et éventuelles incertitudes Renseignements attendus facteurs de risque pour l utilisation de PC

25 demande d examen radiologique: qui? quels actes? quel support? Aucun acte radiologique ne doit etre effectué sans indication médicale (Directive Communautaire 84/466 Euratom) cas particulier de la Radio Interventionnelle Thérapeutique : indication = décision collégiale multidisciplinaire (de meme que n est pas rédigée une»demande d appendicectomie«! ) Rédigée par un médecin /interne Ecrite ou Informatisée (((((téléphone)))

26 Radiologue et Prescripteur: Déontologie - Ne pas critiquer publiquement les autres professionnels - Ne pas détourner le circuit du patient, sauf accord du médecin demandeur - vis-à-vis du patient: devoirs d information et de recueil du consentement - Partage nécessaire avec les autres acteurs, à partir du RV (cliniciens et agents d accueil) et même du brancardage la radiologie est un métier d interface: avec le prescripteur: complémentarité de compétences, coopération, respect, confiance, communication = «consultant «en imagerie, au sein d une équipe médicale

27 Comment discuter une indication/prescription? «Droits» du Radiologue La validation de la demande est une étape capitale: pour limiter les examens non justifiés ou obsolètes, le refus laconique n est sans doute pas très efficace : la radiologie est un métier d interface! Pour changer les comportements: - Formation Dialogue, information «feedback» - contrôle ( +/- pénalités)

28 Comment discuter une indication/prescription? «I need a CT» Différentes situations : Libéral ou hospitalier Généraliste /Spécialiste /spécialités: approches diverses

29 Comment discuter une indication/prescription? «Droits» du Radiologue Un examen radiologique peut être réalisé sans «prescription» Un examen peut être refusé, pour des raisons de sécurité ou de mauvaise indication Un examen peut être substitué à un autre MAIS.

30 Comment discuter une indication/prescription? «Droits» du Radiologue MAIS: c est un exercice difficile! se baser sur des recommandations partagées = «Bonnes Pratiques» : - Références Médicales Opposables ( RMO) - Guide du Bon Usage des examens d imagerie (SFR + SFMN, sous l égide de la HAS et de l ASN) - Guide des examens en urgence (établi en commun avec les urgentistes) - Recommandations locales - Précautions et contre indications des examens

31 Prescription raisonnée consensuelle = proposition consensuelle de bonnes pratiques : répond à la majorité des situations, mais n est pas une règle absolue universelle: Selon - besoins individuels de chaque patient - conditions locales (compétences, équipmts..) adaptations par médecin demandeur + radiologue

32 Prescription raisonnée consensuelle : références de consensus 1 Examen d imagerie UTILE??? = qui va MODIFIER la prise en charge: - en a-t-on BESOIN? - en a-t-on BESOIN maintenant? (urgence impatience!) - l examen a-t-il déjà été réalisé? (nomadisme médical, pathologies au long cours) - la question posée est-elle BIEN POSEE? - a-t-on choisi l examen ADEQUAT?

33 Prescription raisonnée consensuelle : références de consensus 2 Tous les examens paracliniques comportent des contraintes, un risque dont l INFORMATION doit être DONNEE au patient et doit être COMPRISE ( loi Kouchner ) 3 La RESPONSABILITE de la décision de réaliser un examen est PARTAGÉE entre MÉDECIN PRESCRIPTEUR et RADIOLOGUE. (code de santé publique R )

34 Prescription raisonnée consensuelle: références de consensus 4 choix de la technique adaptée pour répondre à question posée: revient au RADIOLOGUE. 5 Le COMPTE-RENDU est une OBLIGATION légale 5 Le CR a pour objectif d etre compris 6 IRRADIATION : (directive 97-43) - choisir si possible les techniques NON IRRADIANTES - LIMITER l IRRADIATION (enfant et femme enceinte +++)

35 Prescription raisonnée consensuelle: références de consensus 7 - Les COÛTS : imagerie = 5 à 10% des dépenses de santé plus de 40% des dépenses induites par la prescription des MG. RxP: 25,92 euros TDM TAP injecté: 198,30 (si diag, B Ext ou suivi aff néo: 219,48) IRM: 1,5T: 262,84-3T: 273,52 Echo foie: 56,70 - abdo pelv: 75,60 EDoppler TSA: 75,60 R Lomb: 63,18 R dorso lomb: 90,72 - Rachis entier: 123,11 (ref: pole radio CHU CF mars 2013)

36 Comment discuter une indication /prescription? selon l environnement Radiopédiatrie: Examen systématique des demandes Radiologie spécialisée en milieu clinique spécialisé: Protocoles pré-établis Hôpital généraliste: Le flux des examens permet peu le contrôle systématique a priori Mais intérêt des audits a posteriori Radiologie générale en cabinet / clinique: la personnalisation est un des atouts traditionnels à conserver!

37 Comment discuter une indication /prescription? Cas particuliers relation prescripteur radiologue/ 2 radiologue : pas toujours plus simple. Radiologie Interventionnelle: (recrutement direct) - patients adressés / confrère(s) Décision collégiale: à 2, ou +,ou staffs ou RCP: - opportunité de l indication ( vs autres tts) - Contre Indications - choix techniques - propositions en aval du geste Le RI n est pas un exécutant, la responsabilité est partagée

38 STRATEGIES RECOMMANDEES Guide du Bon Usage des examens d imagerie médicale : recommandations pour les professionnels de santé et les étudiants ( ref du CERF pour l ECN) SFR + SFBMN, sous l égide de HAS et ASN 1 édition 2005 (papier) 2 édition, électronique : fév gbu.radiologie.fr demandez son importation sur l intranet de vos facultés hopitaux /cliniques /cabinets! GBU SFR en Radiologie Interventionnelle : avril 2013

39 défis et perspectives Plus de délégation de tâches vers les manipulateurs: = contrôle et éducation, temps de lecture +++ Outils informatiques : Télé-secrétariat Reconnaissance vocale Banques de données image délocalisées Disparition du rendu «matériel», mais pas du rendu «immatériel» DMP?... salles de lectures centralisées vs «artisanat» Téléradiologie Dépersonnalisation? Il ne faut pas accepter (désirer?) la réduction de notre rôle clinique, qui est une justification essentielle de notre existence et de notre vocation lboyer@chu-clermontferrand.fr

40 Références Le management en radiologie hospitalière sous la dir de JP Pruvo, M Kandelman et G Frija 2006, SFR et Guerbet Ed Ethique et imagerie médicale Bonnin, Broussaloux et Convard Abrégé Masson 98 Le management en radiologie liberale sous la dir de M Kandelman Guide Interfimo Guerbet 2005