Analgésie Postopératoire par Voie Epidurale Chirurgie abdominale

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1 Analgésie Postopératoire par Voie Epidurale Chirurgie abdominale Jean Boogaerts Mira Dernedde CHU Charleroi Belgique

2 Principes de l analgésie péridurale peropératoire Chirurgie abdominale - approche thoracique Anesthésique local en peropératoire adapté aux besoins (! concentration - analgésie chirurgicale) Anesthésique local /(± opiacés) en continu pendant la période postopératoire ( 72 h) Evaluation régulière de l intensité de la douleur et effets secondaires

3 Péridurale thoracique Insertion à un niveau thoracique haut Anesthésique local pendant et après la chirurgie 72 h en continu Meilleure analgésie Meilleure fonction respiratoire + toux Réduction de la réponse au stress Travail cardiaque diminué

4 .. induit Fonction cardiaque améliorée - Risque cardiaque Ventilation contrôlée - réintubation Infections pulmonaires Ambulation précoce Réalimentation précoce Fatigue postopératoire Thrombose Meilleure Qualité de Vie Séjour hospitalier raccourci..

5 Sécurité! Analgésie péridurale: Complications: management Hypotension, Bloc moteur Dépression respiratoire Liées à l administration de médicaments (erreur de produit,, de posologie, toxicité du SNC..) Problème technique lié au mode de perfusion (PCEA, continu,..)

6 Pain Pain relief and safety after major surgery Flisberg P et al. Acta Anaesth Scand 2003 n = 2696 PCA morphine ou PCEA bupivacaine/morphine Analgésie (repos, mobilisation) Analgésie Bloc Moteur: (repos, mobilisation): PCEA PCEA > PCA lombaire > thoracique Effets Secondaires PCEA vs PCA Hypotension orthostatique: 6% 0.65% Prurit: 4.4% 1.1% Dépression respiratoire: 0.4% 1.3% Décès: 0

7 n=...pcea dans les services de chirurgie Liu SS et al. Anesthesiology 1998 n= ,05% bupivacaine+fentanyl bonne analgésie mais Prurit: 16% Nausées: 15% Sédation: 13% Hypotension: 7% Bloc moteur: 2% Dépression respiratoire: 0.3% Catheter déplacé: 12%

8 ... analgésie péridurale thoracique : échecs. 640 patients McLeod et al. Anaesthesia %: analgésie insuffisante 13%: problèmes techniques (cathéter, fuite, détachement, occlusion, ) Nécessité d une place à l USI (peu de places, couteux) Suivi inadéquat pendant la nuit Placement cathéter difficile habileté, technique?

9 Analgésie péridurale : management dans les services de chirurgie Standardisation des instructions et des pratiques infirmières Protocoles analgésiques standardisés Evaluation en continu au lit du patient (4/hr) Acute Pain Service!! Détection précoce des effets secondaires Réduction des risques

10 SDR Unité de soins Hypotension: Appel de l anesthésiste Remplissage/éphédrine Bloc moteur: Stop de l infusion péridurale Appel de l infirmière douleur/anesthésiste Analgésie insuffisante (EVA 3 cm): Morphine sc ou po Appel de l infirmière douleur/anesthésiste

11 Péridurale -Durée? 48/72 heures en fonction de la chirurgie Stop Evolution de l EVA EVA < 3 cm après 8 heures ablation EVA > 3 cm après 8 heures reprendre pour 24 heures Point de ponction à vérifier tous les jours Chirurgie thoracique: ± 7 jours

12 Levobupivacaine volume versus concentration C est la dose totale d anesthésique local et non le volume qui détermine la diffusion et la qualité de l analgésie péridurale Bromage et al. Br J Anaesth 1975;47: «back to basics»

13 Anesth Analg 2003;96: patients après chirurgie abdominale majeure 0,15% 0,5% 0 groupe «grand volume» groupe «petit volume» 10 ml/h 3ml/h 15 mg/h LB

14 Résultats 2,5 VAS (cm) 2 1,5 1 0,5 * * 0,15 0, Hours * p p = < Bromage (mean) 2 1,5 1 0,5 * * 0,15 0, Hours * p = 0.025

15 Résultats SBP (mean) Hours 0,15 0,5 D B P ( m e a n ) Hours 0,15 0,5 p =

16 90 patients après chirurgie abdominale majeure 0,15% 10 ml/h 0,5% 3ml/h 0,75% 2ml/h 15 mg/h LevobupivacaineL Cathéter péridural: Th 9 12 Administration continue

17 Evolution of Sensory Blockade 4 Evolution of VAS scores Th 4 Upper sensory level Th 5 Th 6 Th 7 Th 8 Th 9 Th 10 Th 11 Th Time (h) p<0.001 VAS (cm) * 1.5 mg/ml 5 mg/ml 7.5 mg/ml Time (h) *p<0.05 Evolution of Blood Pressure mg/ml 5 mg/ml 7.5 mg/ml ** BP sys (mmhg) * ** ** Bromage scores < I dans tous les groupes Time (h) *p<0.05 **p<0.01

18 Taux plasmatiques L-bupi 0,15% 0,5% 24 h (ng/ml) ± ± h (ng/ml) ± ± ns

19 Comparison of two concentrations of levobupivacaine in postoperative patient- controlled epidural analgesia M. Dernedde et al. JCA, 2004 n = 41 Chirurgie abdominale majeure Th 9-12 PCEA bolus seul 0.15% LB 0.5% LB bolus 3.3ml/20min bolus 1ml/20min

20 P=0.052 (GLM)

21 P=0.68 (GLM) Bromage scores < I dans tous les groupes

22 PCEA + background Dernedde et al Anesth Intens Care % L-bupi 3-mL bolus, lockout 30 min 0.5 % L- bupi 1-mL bolus, lockout 30 min + background 3.3 ml/h 0.15% or 1 ml/h 0.5% Chirurgie abdominale sous-ombilicale Cathéter Th 9-11

23 Sensory levels * * * * Upper sensory level T10 T9 T8 T7 levobupivacaïne 0.15% levobupivacaïne 0.5% Lower sensory level L2 L1 levobupivacaïne 0.15% levobupivacaïne 0.5% Time (h) Time (h)

24 Pain VAS at rest and cough VAS at rest (cm) levobupivacaïne 0.15% levobupivacaïne 0.5% VAS cough (cm) levobupivacaïne 0.15% levobupivacaïne 0.5% Time (h) Time (h)

25 Blood pressure BP sys (mmhg) * levobupivacaïne 0.15% levobupivacaïne 0.5% BP dia (mmhg) levobupivacaïne 0.15% levobupivacaïne 0.5% Time (h) Time (h)

26 Commentaires la dose totale est plus importante que la concentration ou le volume Bromage L utilisation de l espace péridurale thoracique plutôt que l espace péridurale lombaire a été l un des changements majeurs dans la pratique de l anesthésie ces 20 dernières années Wheatley

27 :the effect of volume and concentration on pain relief and motor impairment Whiteside R et al. BJA 2000 n = 40 Th 9-12 PCEA bolus seulement ropivacaine 0,1% (HVLC) ropivacaine 0,2% (LVHC) Analgesie (repos+mobilisation) Etendue du bloc +fentanyl LVHC=HVLC Consommation anesthésiques locaux bloc moteur LVHC>HVLC

28 Comparaison de 3 Solutions pour la PCEA post-opératoire Liu SS et al. Anesthesiology 1999 n=30 chirurgie abdominale basse Th12-L2 PCEA bolus seuls 1.Ropivacaine 0,2% +fentanyl 2.Ropivacaine 0,1% +fentanyl 3.Ropivacaine 0,05% +fentanyl EVA (repos, toux, ambulation) EVA (repos, toux, ambulation) Incidence des effets secondaires Volume total 3 > 1 et 2 Dose totale de drogue 2 > 1 et 3 Bloc moteur 1 > 2 et 3 1= 2= 3

29 Analgésie par voie épidurale Conclusions Chirurgie abdominale - Préférer abord thoracique haute conc/bas vol Car: - moins de bloc moteur membres inférieurs - moins de bloc sympathique - moins de risque d erreur (pas de dilution) - plus grande autonomie (débit ) - taux plasmatiques = basse conc/haut vol Et ce pour la même qualité d analgésie

30 Persistance de controverses en analgésie péridurale - Choix des drogues: AL ± opiacés - AL: concentration vs volume - PCEA vs perfusion continue - Problèmes organisationnels: ICU vs services - Efficacité et sécurité: APS - Outcome