Les parois de l abdomen

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1 Les parois de l abdomen Introduction : L abdomen est limité en haut par le thorax et en bas par le pelvis. Sa limite supérieure est marquée par le diaphragme tandis que sa limite inférieure est marquée par le pelvis, où l on trouve l ouverture supérieure du périnée. L abdomen se divise en 9 cadrans : - Relief sous-costal : localisation de l épigastre (lieu des douleurs provoquées par les ulcères gastriques et les ulcères duodénaux). - Hypochondres (+++) : de chaque côté de l épigastre. Droit : loge du foie et de la vésicule biliaire. Gauche : projection de la rate. - Région péri-ombilical : où va se projeter la majeure partie de l intestin grêle. - Flanc droit (colon ascendant) et flanc gauche (colon descendant). - Région hypogastrique pour la vessie. - Fosses iliaques droite (FID) et gauche (FIG) : de chaque côté de la région hypogastrique. FID : loge de l appendice. FIG : boucle sigmoïdienne. A) Le diaphragme Il sépare le thorax de l abdomen. Il se constitue de trois grandes parties : - Coupole droite (TH8). - Coupole gauche (TH10). 1

2 - Centre tendineux (ancien centre phrénique) : là où passe la veine cave inférieure. Il est également constitué de plusieurs ligaments : - Arqué médian : Jambe droite en L3. Jambe gauche en L2. Hiatus aortique en TH12. - Arqué médial : de part et d autre du ligament arqué médian jusqu à l apophyse costiforme. Il laisse passer des éléments vasculaires (système azygo-lombaire), les nerfs splanchniques - Arqué latéral on y trouve : Arcade de Sénac. Hiatus œsophagien (TH10-TH11) : l œsophage thoracique y pénètre pour devenir abdominal (court : 3cm). En TH11, se trouve le hiatus de Bichat. B) L ombilic On le trouve au niveau de L4, c est-à-dire là où l aorte se divise en artères iliaques communes. Son innervation sensitive est tributaire de TH10. C) Le pelvis On y trouve différents organes tels que le colon sigmoïde, le rectum, l anus, l appareil génital Sa limite supérieure est formée par le détroit supérieur qui est un espace virtuel, situé entre les éminences ilio-pectinées. Sa limite inférieure, quant à elle, est formée par le détroit inférieur, au niveau duquel on trouve le diaphragme uro-génital, constitué de deux muscles principaux l obturateur interne (présente un épaississement) et le lévator ani. Tout ce qui est en-dessous du lévator ani, correspond au périnée. 2

3 I) Paroi abdominale postérieure A) Les muscles - Grand psoas Insertion : Corps vertébraux et apophyse transverse de TH12 à L5. Tendon puissant sur petit trochanter. Fusionne avec muscle iliaque pour former un tendon commun = muscle psoas-iliaque ou ilio-psoas. Principal fléchisseur de l articulation coxofémorale. - Carré des lombes Tendon entre ligament arqué latéral et crête iliaque. Fibres particulièrement verticales. Sur sa face latérale, on trouve les muscles larges (antérolatéraux) : Transverse. Oblique interne. Oblique externe (le plus superficiel). B) Eléments vasculaires 1) Artères L aorte abdominale nait en TH12 et possède un trajet vertical descendant. Au niveau de L4 (ombilic), elle se divise en artères iliaques communes droite et gauche et en artère sacrée médiane. Les artères iliaques communes vont ensuite se diviser, en S1-S2, en artères iliaques internes et externes. L aorte va donner trois types de collatérales : - Postérieures à destinée pariétale artères lombaires à chaque niveau qui vont assurer la vascularisation des muscles de la paroi postérieure. 3

4 - Branches à destinée rétro-péritonéale : Rénales (L1-L2) : la droite est plus longue que la gauche car l aorte se situe plutôt au niveau du bord gauche. Gonadiques Lombo-ovarique ( ) Spermatique ( ) - Branche à destinée digestive : Tronc cœliaque (TH12) composé de trois artères Hépatique commune. Gastrique gauche. Splénique. Mésentérique supérieure (L1) : vascularise l intestin grêle, le caecoappendice, colon ascendant et les 2/3 droits du colon transverse. En pathologie, un infarctus mésentérique aboutit, dans quasi tous les cas, à la mort du patient. Mésentérique inférieure (L3) : vascularise le 1/3 gauche colon transverse, partie supérieure du rectum, colon descendant et sigmoïde. 2) Veines La veine cave inférieure (VCI), en avant et à droite de l aorte, reçoit les veines iliaques communes et la veine sacrée médiane. Elle assure surtout le drainage rétro-péritonéal tandis que le drainage digestif se fait par le système porte. Au niveau de sa terminaison abdominale, en haut, elle a un aspect dilatée : c est le sinus veineux de la VCI, qui reçoit les veines hépatiques. La VCI traverse le diaphragme en TH9, cela correspond au centre tendineux du diaphragme. Il existe quelques particularités, par rapport au niveau artériel, concernant la VCI : - Veine rénale gauche piège entre l aorte et l artère mésentérique supérieure : c est la pince aortico-mésentérique. - Veines gonadiques Droite : se jette dans la VCI. Gauche (+++) : se jette dans la veine rénale gauche à 90 Application clinique fondamentale. 4

5 P* varicocèle, toujours à gauche +++) si à droite, toujours rechercher processus tumoral qui viendrait écraser veine gonadique droite. II) Paroi abdominale antérieure A) Muscles 1) Muscles grands droits de l abdomen - Ferment la paroi abdominale antérieure. - Pairs, symétriques, et poly-gastriques - Plusieurs tendons intermédiaires («tablette de chocolat»). 2-3 tendons sus-ombilicaux. 0-1 tendon infra-ombilical. - Réunis médialement par la ligne blanche de l'abdomen Zone de faiblesse : hernie de la ligne blanche Endroit préférentiel pour faire une laparotomie (ouverture de l abdomen) Pas de fibres musculaires. Pas de complications liées à la voie d abord. Se termine de part et d autre de l ombilic (+++). - Trajet vertical. - Entourés de la gaine rectusienne. a) Insertions - 5 ème côte (en dehors du cartilage costal) - 6ème côte - 7ème cartilage costal. - Appendice xiphoïde. 5

6 b) Terminaisons Terminaison distale par deux tendons - Tendon latéral : en dedans de l'épine du pubis - Tendon médial : terminaison sur le ligament pubien antérieur c) Vascularisation Tributaire de l'artère épigastrique inférieure, branche directe de l'artère iliaque externe, qui chemine à la face postérieure de ce muscle et qui va venir s anastomoser avec l artère thoracique interne. d) Innervation Les nerfs intercostaux, du 5 ème au 12 ème nerf intercostal, assurent l innervation motrice. e) Fonctions - Contraction unilatérale : inclinaison homolatérale - Contraction bilatérale : augmente la pression intra-abdominale et entraine la flexion du tronc sur le bassin ou flexion du bassin sur le tronc. f) Autres Le muscle pyramidal (60-70% des cas), se situe en avant des tendons des muscles grands droits de l'abdomen. - Situé à mi-distance ombilic-symphyse. - Reliquat embryologique de la poche marsupiale. - Peut masquer la ligne blanche de l'abdomen. La ligne blanche para rectale, peut laisser place à des hernies de la ligne de Spiegel. 2) Muscles larges Du plus superficiel au plus profond : - Oblique externe (ancien Grand Oblique) Insertions : 5 ème et 7 ème cartilages costaux 6ème côte à la 12 ème côte. Xiphoïde. ¾ antérieurs de la crête iliaque 6

7 Sa partie tendineuse se termine par réflexion sur le ligament inguinal. Fibres dirigées vers l avant et le bas. Fonctions : Contraction unilatérale : inclinaison homolatérale. Contraction bilatérale : augmente la pression intra-abdominale et entraine la flexion du tronc sur le bassin ou flexion du bassin sur le tronc. Aponévrose de l OE : plusieurs ligaments : Pilier latéral : en dedans de l épine pubis. Pilier médial Pilier controlatéral Ces piliers vont laisser transparaître l'orifice superficiel du canal inguinal qui laisse passer le conduit déférent chez l'homme, et le ligament rond utérin chez la femme. Va contribuer à former la gaine réctusienne antérieure = renforce la ligne blanche de l'abdomen en avant. - Oblique interne (MOI) Insertions : Sur les cartilages des 6 ème à 12 ème côtes. Sur les ¾ antérieurs de la crête iliaque. Fibres vers le bas et l arrière. Donne en avant, une aponévrose qui va se terminer par un tendon conjoint avec le transverse et délimite l orifice profond du canal inguinal (+++). 7

8 Partie supra-ombilical : renforce en avant et en arrière, la gaine rectusienne. Abandonne un petit muscle : muscle crémastérien Pénètre canal inguinal et entoure le cordon spermatique chez l. P* : torsion canaux spermatique (jeunes patients) = abolition réflexe crémastérien (stimulation interne de la cuisse). - Muscle transverse Insertions : Bord inférieur 7 ème cartilage costal. Face interne des 6 dernières côtes. Large bande aponévrotique insérée de L1 à L4. ¾ antérieurs crête iliaque. Terminaison : tendon conjoint avec le MOI. En avant, sa gaine participe à la formation de la ligne blanche. Fonctions : Contraction unilatérale : flexion homolatérale. Contraction bilatérale : flexion du bassin et augmentation pression intra-abdominale. B) Informations complémentaires La gaine rectusienne supérieure se trouve au-dessus de l ombilic. En dessous, il n y en a plus (+++). Sous l'ombilic on a une disposition différente de leurs aponévroses, on a une ligne blanche entre les muscles grands droits, mais l ensemble des aponévroses des muscles larges vont passer en avant. En arrière de ces muscles grands droits, on trouve le fascia transversalis (siège des artères et des veines épigastriques inférieures), et en arrière de ce fascia, on trouve le péritoine pariétal. 8

9 Il y a une limite inférieure de la gaine rectusienne : l'arcade de Douglass (ligne arquée de l abdomen = une ligne horizontale convexe vers le haut qui marque la limite inférieure de la face postérieure de la gaine du muscle grand droit). III) Points faibles de la paroi abdominale L ombilic est une zone de faiblesse, qui peut être traversée par des structures embryonnaires pendant la vie fœtale (veines ombilicales, allantoïdes) Il est rattaché au sinus uro-génital par un reliquat de l allantoïde, l ouraque. De part et d autre de cet ouraque, on va trouver les ligaments ombilicaux médiaux, fibreux, tendus entre l ombilic et le dôme vésical. Ǝ des tumeurs de l ouraque, des carcinomes Autre élément à surligner, la veine hépatique droite, à la naissance, va venir se fibroser pour donner le ligament rond hépatique, qui est légèrement dévié par la droite. On trouve au-dessus de ce ligament, le ligament falciforme, qui relie la face supérieure du foie au diaphragme et à la paroi abdominale antérieure. En chirurgie, on effectuera une laparotomie, à gauche, pour éviter de léser ligament rond hépatique. Ces structures sont recouvertes par du péritoine et le fascia transversalis (en arrière de la ligne blanche). P* : - Ascite = augmentation du volume abdominal. Il s agit du premier signe d hernie ombilicale. - Chez le nouveau-né, hernie ombilicale avec extériorisation de l ensemble du TD = éviscération. Cela constitue urgence. 9