Les critères ultrasonores de la récidive de thrombose chez un patient porteur d'un SPT. Antoine ELIAS ARMV PACA Janvier 2017

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1 Les critères ultrasonores de la récidive de thrombose chez un patient porteur d'un SPT Antoine ELIAS ARMV PACA Janvier 2017

2 Problématique Le diagnostic de récidive de TVP MI est important Clinique : traitement anticoagulant Essais cliniques : critère d efficacité >>> Diagnostic objectif de «certitude» Risque thrombotique Risque hémorragique

3 Problématique Le diagnostic peut être difficile au sein du segment initialement atteint nécessité de comparer avec un examen antérieur Taux de normalisation en poplitée et fémorale commune après un premier épisode de TVP proximale 29 % à 3 mois 44 % à 6 mois 54 % à 9 mois 60 % à 12 mois Heijboer H et al. Clinical utility of real-time compression ultrasonography for diagnostic management of patients with recurrent venous thrombosis. Acta Radiol 1992;33(4):

4 Questions Comment estimer la probabilité clinique de récidive de TVP? Quelle stratégie diagnostique adopter? Pas d autre investigation (décision clinique)? Test D-dimère (seul)? Echo-doppler (seul)? D-dimères Echo-doppler? Echo-doppler D-dimères? Autre imagerie?..

5 Probabilité clinique La revue de la littérature n a pas permis de trouver de règle de prédiction clinique (RPC) propre à la suspicion de récidive de TVPMI La RPC de Wells comporte l item ATCD de MTEV: proportion plus faible de patients à probabilité clinique faible ou intermédiaire Autres critères cliniques propres au diagnostic de récidive

6 Stratégie diagnostique Pas d investigation Rien? Prévalence de la récidive (références 1, 2): 24% à 45% Incidence cumulée (référence 3) à l issue d un traitement anticoagulant de 6 mois peut aller jusqu à 30% à 10 ans. 1. Le Gal G et al. Arch Intern Med 2006;166(2): Aguilar C et al.am J Hematol 2007;82(1): Heit JA et al. Am J Hematol 2012;87 Suppl 1:S63-7.

7 Stratégie diagnostique D-dimères Les D-dimères seuls ne sont pas suffisamment validés et efficaces dans le diagnostic de la récidive de TVPMI Rathbun SW et al. Ann Intern Med 2004;141(11): Cohorte prospective de patients consécutifs 300 D-dimère négatif (STA-Liatest D-di) 134 (44,6 %) Récidive MTEV (en l absence de traitement) confirmée 0,75 % (IC 95%, 0,02 % - 4,09 %) confirmés ou suspects non confirmés 6,0 % (IC 95%, 2,6 % - 11,4 %).

8 Stratégie diagnostique D-dimères Aguilar C, del Villar V. Am J Hematol 2007;82(1):41-4. RPC de Wells (score modifié) - D-dimères Echographie Cohorte prospective: 105 patients D-dimères négatifs : 17 % (18/105), Clinique «non forte» et D-dimères négatifs: 15 % (16/105). VPN D-dimères: 94,4 % (IC 95% : 74,2 99,0 %) VPN D-dimères et Clinique: 100% (IC 95% : 79,6 100 %). Prandoni P et al. J Thromb Haemost 2007;5(5): Cohorte prospective: 146 patients Echo (seuil 4 mm ou aspect normal) et D-dimères : 108 (74 %) MTEV(si écho et D-dimères négatifs) : 0 % (IC 95% : 0-4.8)

9 Stratégie diagnostique Echographie Critères théoriques de récidive de thrombose veineuse Le thrombus : plus volumineux si thrombus partiel: mobile si thrombus occlusif: exceptionnellement séquellaire Le diamètre ré-augmenté (masse du thrombus) Augmentation du diamètre veineux après compression (> 2 ou > 4mm) Le flux modifié

10 Stratégie diagnostique Echographie Critère le plus validé augmentation 2-mm ou 4-mm entre deux mesures du diamètre veineux après compression en fémorale commune ou en poplitée

11 Stratégie diagnostique Echographie Limites du critère d augmentation de diamètre Erreur de mesure du diamètre veineux discutée ++ Linkins LA et al. Thromb Res 2006 Tan M et al. J Thromb Haemost 2010 Hassen S et al. J Thromb Haemost 2011 Hamadah A et al. J Thromb Haemost 2011 Tan M et al. J Thromb Haemost 2012 Site de récidive différent de celui de la récidive Nécessité d un examen de référence, cependant pas toujours disponible. Le critère le plus validé en échographie Manque de puissance Pas de validation externe Prandoni P et al. Circulation Récidive 1993;88(4 de Pt TVP 1): Prandoni P et al. Thromb Haemost des 2002;88(3): M Inf

12 Stratégie diagnostique Echographie P Prandoni, et al. A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis. Circulation 1993;88; Le diagnostic de récidive de TVP proximale reposait sur la non compressibilité d'un segment veineux normal ou normalisé au préalable et l augmentation de la taille du thrombus ( 2 mm) Echo-doppler versus phlébographie chez 29 patients (11/29 avec une récidive de TVP confirmée) Sensibilité (%): 100 [IC 95% : ] Spécificité (%): 100 [IC 95% : ]

13 Stratégie diagnostique Echographie P Prandoni, et al. for the DERECUS Investigators Group. The diagnostic value of compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2002; 88: Echographie négative (< 2mm): 153 (73%) Echo répétée J2 ± 1 et J7 ± 1: 153 TVP confirmée : 3 Pas de TVP: 150 Suivi à 6 mois: MTEV 2/150

14 Stratégie diagnostique Echographie On dispose d un examen antérieur u Atteinte autre segment ou autre membre: mêmes critères que TVP 1 er épisode u Augmentation du diamètre u 4 mm: diagnostic confirmé de récidive u < 2 mm: exclusion du diagnostic de récidive. u Entre 2 et 4 mm: doute u >>> répéter le test dans 7 à 10 à jours sans traitement u >>> D-dimères Entre 2 et 4 mm, il existe une zone d incertitude (doute diagnostique) pas de récidive 2 mm Doute diagnostique 4 mm récidive

15 Stratégie diagnostique Echographie On ne dispose pas d un examen antérieur Critères morphologiques et hémodynamiques

16 Séquelles de thrombose veineuse En échographie Obstruction résiduelle (fibrose): plutôt matériel hyperéchogène, à surface irrégulière, adhérent à la paroi Diamètre veineux: plutôt diminué Paroi épaissie et «rigide» (fibrose) Circulation collatérale En couleur et en doppler: Reflux (=inversion transitoire du flux)

17 Récidive de thrombose veineuse Le thrombus: si thrombus partiel peut être mobile si thrombus occlusif exceptionnellement séquellaire Le diamètre augmenté Le flux modifié

18 Approche diagnostique Figure 1 : Approche diagnostique idéale Probabilité clinique Non forte D-dimères Forte Ultrasons négatifs positifs Stop Ultrasons La stratégie à l issue de l exploration par ultrasons est identifique à celle de la figure 3

19 Approche diagnostique Figure 2 : Autre approche diagnostique Ultrasons Figure 3 : Autre approche diagnostique Ultrasons Pas de récidive Doute Récidive Pas de récidive Doute Récidive Stop investigations Pas de traitement anticoagulant D-dimères et probabilité clinique D-dimères - et probabilité clinique non forte D-dimères + et/ou probabilité clinique forte Traitement anticoagulant Stop investigations Pas de traitement anticoagulant Répéter US J2±1 et J7±2 sans traitement anticoagulant Traitement anticoagulant Suivi clinique sans traitement anticoagulant Répéter US J2±1 et J7±2 sans traitement anticoagulant

20 Tan M et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging differentiates acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis from residual thrombosis. Blood. 2014;124(4): Test index: MRDTI Référence: Récidive MTEV: Thrombose veineuse symptomatique sur segment initialement non atteint du même membre inférieur en échographie (N= 39) Pas de récidive: Patients asymptomatiques ayant eu un ATCD de thrombose veineuse (> 6 mois) avec aspect inchangé et résultat D-dimère négatif (N= 42) Résultats MRDTI Sensibilité 37/39: 95% (IC 95%: 83% - 99%) Spécificité 42/42: 100% (IC 95%: %) Agrément entre observateur: kappa 0,98

21 Conclusions Peu de données de la littérature Projet de recherche clinique Stratégie u Idéal: Probabilité clinique et D-dimères avant les ultrasons u Ultrasons u Mesures échographiques antérieures u Disponibles: comparer les mesures u Non disponibles: critères morphologiques et hémodynamiques u Répéter le test à J7 en cas de doute sans anticoagulation u D-dimères après écho douteux