Effet délétère des bétabloquants au cours de la cirrhose compliquée d ascite réfractaire : rôle de la dysfonction myocardique

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1 Effet délétère des bétabloquants au cours de la cirrhose compliquée d ascite réfractaire : rôle de la dysfonction myocardique V Giannelli 1,2, O Roux 1, PE Rautou 1, E Weiss 1, R Moreau 1, D Lebrec 1, F Durand 1, C Francoz 1 1 Service d'hépatologie, Hôpital Beaujon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Clichy, France; INSERM U1149,CRI 2. Gastroenterology, Department of Clinical Medicine, "Sapienza" University of Rome, Italy.

2 Aucun conflit d intérêt

3 βbloquants, l aspirine βbloquants: de Effet l hépatologue: hémodynamique réduction du GPH prévention des hémorragies ILA Translocation bactérienne Mais c est tout?? Fréquence cardiaque Effets hémodynamiques Contractilité du myocarde Débit cardiaque De Franchis R Baveno VI J hepatol 2015 Temps remplissage diastolique Perfusion rénale?

4 βbloquants dans la cirrhose décompensée: une question encore ouverte Auteur Résultat Auteur Résultat Krag et al 2010 Mandorefer 2014 Réduction de la survie à 6 mois si l index cardiaque est < 2,5 L/min/m 2 Chez les patients ayant un ATCD ILA, si BB+: < survie; > SHR; > AKI Leithead et al 2014 Ascite réfractaire en attente de greffe: < mortalité en liste Merli et al 2015 BB + et : < infections < mortalité lie à la sepsis Baveno VI: un arrêt des BB est raisonnable en cas d ascite réfractaire, si elle est associée à une hyponatrémie (<130 meq/l), une PAM basse, une IRA

5 Objectifs de l étude Evaluation de l effet hémodynamique des βbloquants chez des patients cirrhotiques candidats à la TH ayant ou non une ascite réfractaire

6 Patients Evaluation rétrospective de 583 patients cirrhotiques inscrits sur la liste pour la greffe hépatique à l Hopital de Beaujon ( ) Cathétérisme cardiaque droit au moment du bilan pré TH Critères d exclusion 1.Infection au moment de l évaluation hémodynamique 2.Antécédents de cardiopathie (ischémique; prothèse valvulaire)

7 Méthodes: Evaluation du travail cardiaque Droit = relaxation Marqueur de fonction diastolique Gauche = contractilité Marqueur de fonction systolique Indice de travail du ventricule droit (ITVD): (IC x [PAPm POD]) x Indice de travail du ventricule gauche (ITVG): (IC x [PAM Pcap]) x

8 Devenir en liste Tot. patients Transplanté Morts Sortie de liste 11% 7% 82% Suivi moyen en liste: 18 semaines

9 Caractéristiques de la population Sans Ascite Vs. Ascite réfractaire Sans Ascite Réfractaire (n=387) Ascite Réfractaire (n=196) P value âge 51.6 ± ± alcool n, (%) 143 (42) 110 (61) MELD 16 ± ± Child C n, (%) 135 (35) 122 (62.5) Creatinine μmol/l 95.6 ± ± β bloquants 189 (51.2) 94 (51.4) 0.97

10 Evaluation hémodynamique : sans Ascite Vs. Ascite réfractaire Sans Ascite Réfractaire (n=387) Ascite Réfractaire (n=196) P value FC, bpm 69 ± ± PAM, mmhg 84.7 ± ± Index Cardiac L/min/m 2 ITVG, g m-m v.n. > 50 ITVD, g m-m v.n. > 8 4 ± ± ± ± ± ± Hémodynamique dans l ascite réfractaire: marquers syndrome hyperkinétique adaptation du débit cardiaque travail cardiaque gauche et droit

11 Evaluation hémodynamique : impact des βbloquants dans l ascite réfractaire Sans βbloquants (n=89) Avec βbloquants (n=94) P value FC, bpm 78 ± ± PAM, mmhg 84.5 ± ± Les effets des βbloquants: fonction systolique Index Cardiac L/min/m 2 ITVG, g m-m v.n. > 50 ITVD, g m-m v.n. > ± ± ± ± ± ± Contractilité cardiaque Travail cardiaque gauche

12 Evaluation hémodynamique: résumé Cirrhose sans ascite + βbloquants Ascite réfractaire Ascite réfractaire + βbloquants Marqueurs syndrome hyperkinétique FC PAM Adaptation cardiaque IC Travail cardiaque ITVD ITVG (diastolique) (systolique) Travail cardiaque gauche en dessous des valeurs normales!!

13 Mortalité sur la liste d attente Mortalité ascites réfractaires (AR) Vs. non AR non AR AR Probabilité La mortalité à 6 mois en liste d attente est plus elevée chez les AR vs. non- AR (p=0,01) Jours en liste

14 Facteurs de risque independant de mortalité sur la liste d attente 196 patients avec ascite réfractaire Variable HR (95% CI) P value MELD 1.1 (1-1.2) ITVG < 50 (g m m) 1.7 (1-3.1) HR: hazard ratio; CI: confidential interval

15 Conclusions 1. Les patients cirrhotiques avec ascite réfractaire sont à risque plus élevé de décès en attente de TH 2. Chez les patients avec ascite réfractaire, il existe une réduction de la réserve fonctionnelle cardiaque résultant en une réduction du travail cardiaque droit et gauche 3. Les BB aggravent la dysfonction cardiaque gauche (systolique) dans ce sous-groupe

16 Hypothèse et perspectives β-bloquants dans l AR: pré-charge cardiaque Travail cardiaque gauche < 50 pression tèlédiastolique (p cap) sans débit Dysfonction Systolique β-bloquants: Survie Ascites Refractaires par dysfonction myocardique Rétention hydro-saline: volemie centrale réduction pérfusion rénale: Créatinémie Activation du système rénine-angiotensinealdostérone Ces résultats doivent être validés par une étude prospective

17 Mortalité sur la liste d attente dans l ascite réfractaire: βbloquants Vs. Sans βbloquants transplant BB+ BB- p=0.03 AR sans BB: transplanté AR BB+: transplanté AR sans BB: morts sur la liste AR BB+: morts sur la liste mortalité BB+ BB- p=0.09

18 Comment poser vos questions par SMS? Envoyez un SMS au Avec le message suivant : Le mot clé CAS pour la salle CASsiopée ou le mot clé STE pour la salle STExupéry Suivi d un espace Puis de votre question Exemples : CAS Votre question ICI STE Votre question ICI