COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LOCAL DE SANCERRE. Rempart des Augustins BP SANCERRE

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL LOCAL DE SANCERRE Rempart des Augustins BP SANCERRE Octobre 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.16 II.2 Modalités de suivi... p.16-2 / 16-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 16-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 16-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 16-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 16-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Hôpital local de Sancerre Ville : Sancerre Département : Cher Public Hôpital local USLD : 55 lits SSR : 15 lits Maison de retraite de Sancerre : 105 lits (hors champ) Maison de retraite de Sury-en-Vaux : 40 lits (hors champ) SSIAD : 25 places (hors champ) Rempart des Augustins : 1 site USLD et SSR Maison médicale installée sur le site Région : Centre Conventions avec le CH de Bourges, le CHS de Bourges, la clinique du Nohain de Cosnes, Cours-sur-Loire, l hôpital de Cosnes Cours-sur-Loire, l association pour la permanence des soins dans le Cher Nord-Est. Partenariat avec l équipe d appui départementale des soins palliatifs du Cher (EADSP). Convention avec le laboratoire d analyses médicales Manouvrier. Conventions avec les EPHAD de Boulleret et Henrichemont pour la mise à disposition d un médecin coordonnateur gériatre. -8 / 16-

9 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Population âgée originaire principalement du Cher, de la Nièvre et du Loir-et-Cher Projets 2005 : extension du SSR de 15 lits, accueil de jour de 6 places, mise en place d un réseau gérontologique et création d un CLIC intégration de la maison de retraite de Boulleret à l hôpital de Sancerre. À partir de 2006, restructuration des sites annexes et construction d un hôpital neuf. -9 / 16-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L hôpital local de Sancerre sis Rempart des Augustins, BP SANCERRE. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du du 31 mars Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 10 au 13 mai 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 16-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a inscrit le respect des droits des patients dans ses orientations stratégiques en adoptant les principes de la charte du patient hospitalisé. Le respect de l intimité du patient, de la confidentialité tout comme les déplacements des personnes à mobilité réduite fait l objet de la part des acteurs d une attention toute particulière. L information du patient et de sa famille sur les conditions de séjour repose sur le livret d accueil réactualisé. La généralisation de la traçabilité bénéfice-risque et du consentement éclairé des patients a fait l objet d informations et de formations concernant le droit des patients auprès des médecins, de l encadrement, mais reste à systématiser. La commission de conciliation s est transformée en commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Les médecins et l encadrement soignant s attachent particulièrement aux respects de la confidentialité des informations et la direction des soins a engagé des actions de sensibilisation auprès des soignants pour le respect de l intimité des patients. Il conviendra de poursuivre l évaluation du respect des droits et information du patient. I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient repose sur le choix d un dossier unique informatisé accessible en réseau à tous les professionnels autorisés. L utilisation de cette application impose le respect des règles de confidentialité et permet la mise en sécurité automatique des données. La traçabilité de la réflexion sur le bénéfice-risque débute. Elle est ponctuelle. Elle reste à systématiser et à généraliser. La continuité des soins et leur coordination sont favorisées par la disponibilité et l accessibilité permanente des informations, leur partage entre professionnels ainsi que par leur mise à jour régulière selon des règles connues et appliquées qui doivent faire l objet de la rédaction prochaine d un guide d utilisation du dossier patient. Le dossier reste à évaluer et de nombreuses actions d amélioration à entreprendre ont été planifiées jusqu à la fin du 2 e semestre Elles portent notamment sur la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque, la formalisation des règles de tenue du dossier et son évaluation. -11 / 16-

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de l organisation de la prise en charge du patient a été précisée dans une lettre de cadrage dont les orientations seront reprises dans le projet d établissement en cours de finalisation. Elle repose sur l offre de soins d un hôpital local à vocation gériatrique dans le domaine des soins de suite et de réadaptation et dans celui des soins de longue durée. Cette offre se complète d une unité sécurisée en faveur des personnes âgées désorientées et s appuie également sur une coordination ainsi qu une articulation avec la médecine libérale. Cette organisation qui a permis la mise en place de gardes opérationnelles avec l implantation d une maison médicale de garde dans l établissement, assure la continuité d une réponse médicalisée. La politique de prise en charge sur place des urgences vitales est à élaborer et à formaliser. La signalétique externe et interne de l établissement reste à améliorer. La prise en charge des patients est multiprofessionnelle, globale, sécurisée et coordonnée grâce à l utilisation du dossier du patient unique informatisé en réseau et au recrutement d un praticien hospitalier à temps plein, coordonnateur. La mise en place de réunions de synthèse entre soignants et médecins est envisagée. Les services logistiques coopèrent avec les services cliniques pour adapter leurs prestations aux besoins. Le suivi est continu. Les besoins spécifiques des patients âgés, souffrants ou en fin de vie sont pris en compte. Il n y a pas de politique institutionnelle portant sur des actions d éducation ni de prévention en santé. Dans l information habituellement donnée au patient, la réflexion bénéfice-risque n est pas tracée. Les prescriptions médicales pharmaceutiques sont automatiquement horodatées et accompagnées de la signature électronique de leur auteur. Elles sont accessibles sur le réseau informatique en pharmacie sans retranscription. Les examens de biologie et de radiologie sont confiés au secteur privé. La prestation de radiologie doit être prochainement l objet d un contrat. La sortie du patient est préparée. Son organisation n est pas formalisée. Un compte rendu d hospitalisation n est pas rédigé à cette occasion. En dehors de la douleur, les pathologies prises en charge ne sont pas l objet de protocoles diagnostiques ni thérapeutiques. L évaluation des pratiques professionnelles n est pas encore développée. Un plan d actions, s étalant jusqu en 2007, prévoit des améliorations portant sur l offre de soins avec l extension du service soins de suite et de réadaptation et la création d une unité de soins palliatifs, sur la mise en place d un Comité de lutte contre la douleur et d un Comité de liaison alimentation et nutrition, sur l exploitation des informations issues du Comité de lutte contre la douleur et sur la mise en place de diverses procédures portant sur le séjour du patient dans l établissement. -12 / 16-

13 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique stratégique managériale de terrain instituée au sein de l hôpital permet la mise en œuvre, l application et l évolution d un programme qualité partagé. Une direction proche du personnel favorise une approche participative et structurée du management. Il en résulte une dynamique réelle en management de l établissement pour lequel le projet d établissement reste à rédiger. La taille restreinte de l établissement permet une concertation directe favorable aux personnels et aux patients. Le mode de communication existe. Des actions de communication externe valorisent la place, la mission et le rôle de l hôpital. Les instances de l hôpital exercent pleinement leur fonction. Il existe un plan pluriannuel d investissement. La direction consulte les professionnels pour le choix des équipements avant achat. L établissement n a pas encore de comptabilité analytique et donc ne pratique pas l allocation de moyens par service. Toutes les catégories de personnel ont participé activement à l amélioration continue de la qualité. Il existe un engagement réel des professionnels. Le bon déroulement des démarches d amélioration continue de la qualité est un souci partagé par tous. L évaluation des objectifs au regard des orientations stratégiques reste à évaluer. I.5 Gestion des ressources humaines L établissement est marqué par la volonté de permettre à l ensemble des acteurs de répondre toujours mieux aux besoins des résidants. Et ce avec un souci constant de formation et de maîtrise ergonomique de leurs interventions. Le recrutement donne lieu à une vérification des conditions d exercice, mais il n est pas toujours basé sur des profils de poste car certains font encore défaut. L établissement a développé une politique de formation qui conjugue la promotion professionnelle des agents et l adaptation des compétences du personnel aux besoins des malades. L accueil des nouveaux personnels reste à formaliser. Des enquêtes de satisfaction du personnel ont contribué à la rédaction du document unique de la gestion des risques professionnels et à l amélioration des conditions de travail. Le dialogue social est totalement intégré dans la politique de gestion des ressources humaines et, la gestion administrative du personnel est rigoureuse. Une démarche d amélioration de la gestion des ressources humaines est engagée et l évaluation des actions mises en place pour améliorer les conditions de travail est à poursuivre notamment pour l accueil des nouveaux personnels. -13 / 16-

14 I.6 Gestion des fonctions logistiques La lettre de cadrage du futur projet d établissement de l hôpital de Sancerre prévoit des objectifs d amélioration des fonctions logistiques et l implication des professionnels dans la mise en œuvre de ces objectifs est certaine. Tous les contrôles réglementaires sont effectués. Les experts-visiteurs ont apprécié une tenue exemplaire des fiches de synthèse. La cuisine fournit une excellente prestation réalisée conformément aux normes en vigueur en revanche les locaux et les équipements de la blanchisserie sont vétustes. Les personnes chargées du nettoyage, conseillées et encadrées par l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière font preuve d un grand professionnalisme. Il existe une réelle volonté récente d améliorer les approvisionnements et les équipements. Le personnel est systématiquement associé aux procédures d achats, ces procédures restent à formaliser. Le tri et l élimination des déchets sont conformes. L établissement s est engagé pour réaliser les travaux de sécurité des bâtiments, mais doit aussi renforcer la formation de tout son personnel à la sécurité incendie. La politique d évaluation des fonctions logistiques reste à évaluer. I.7 Gestion du système d information Le schéma directeur du système d information n a pas été rédigé en attente du projet d établissement en cours de finalisation. Ses orientations sont définies dans une lettre de cadrage datant de mars Le système actuel couvre l ensemble des secteurs et s appuie sur une informatique développée, mise au service du patient grâce à l utilisation du dossier du patient informatisé en réseau. Un recueil d information portant sur les activités de soutien ainsi que sur la logistique est également réalisé. Il est suffisant pour permettre la gestion de l établissement. L interopérabilité des applications informatiques devra conditionner les futures évolutions. Des mesures physiques, logiques et organisationnelles permettent d assurer le respect de la confidentialité et la sécurité des données concernant les patients ainsi que leurs droits d accès et de rectification. L hôpital local de Sancerre n étant pas encore soumis au Programme de médicalisation du système di nformation, il n y a pas de secteur chargé de l information médicale. L évaluation du système d information se met en place. Un plan d actions prévoit la création d un département de l information médicale ainsi qu une évaluation des besoins. Le recensement des événements indésirables dans le cadre de la vigilance informatique au sein de la cellule des vigilances vient de débuter. -14 / 16-

15 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L engagement de la direction et des principaux responsables est remarquable dans la politique qualité et prévention des risques. La procédure d accréditation a été l occasion de mettre en place une structure pérenne la cellule qualité afin de conduire et évaluer la démarche qualité. Cette cellule est placée sous la responsabilité de la direction et a défini les thèmes prioritaires et engagé des groupes de travail sur ces thèmes. Une cellule réunissant toutes les vigilances est chargée de traiter les signalements des incidents et événements à risque. Ces signalements sont appréciés mensuellement, l établissement pourra initier un programme de prévention des risques en fin d année L évaluation de l efficacité des programmes de gestion de la qualité et prévention des risques reste à réaliser. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Toutes les vigilances réglementaires sont structurées, organisées et opérationnelles. Elles sont regroupées au sein d une cellule des vigilances qui recouvre également d autres registres de l activité hospitalière, comme la vigilance alimentaire et environnementale, la vigilance médicale et soignante, la vigilance informatique. La gestion des événements indésirables est mise en place depuis janvier Elle comporte leur signalement ainsi que la mise en œuvre de mesures correctrices ou préventives. Les professionnels sont informés de leur obligation de signalement et sont destinataires des informations portant sur les vigilances réglementaires reçues par la direction. Malgré l absence de traçabilité des lots de médicaments, les retraits en cas d alerte sont effectués sans délai par la pharmacie grâce à la visite systématique de l ensemble des armoires et des chariots à pharmacie de l établissement, ce qui reste réalisable compte tenu de sa taille. Les vigilances n ont pas encore été l objet d actions d évaluation, mais des améliorations portant sur l organisation de la traçabilité des médicaments et l évaluation du fonctionnement de la cellule des vigilances sont programmées jusqu en I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L hôpital montre une volonté certaine de mise en place d une politique active concernant la surveillance et la prévention du risque infectieux. La réactivation récente du comité de lutte contre le risque infectieux, l implication certaine de l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière ; l implication du médecin responsable du Comité de lutte contre les infections nosocomiales ainsi que l appui du biologiste et cadre hygiéniste du CH de Bourges en sont les garants. L évaluation de cette démarche n est pas encore réalisée en raison de sa trop récente mise en route. Toutefois des actions d évaluation sont initiées. -15 / 16-

16 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Définir les modalités de prise en charge des urgences vitales en attendant l arrivée des secours médicalisés ; - Systématiser et généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices risques ; - Généraliser la formation à la lutte contre l incendie à l ensemble des professionnels, notamment le personnel de nuit et veiller à la mise en œuvre des engagements pris en matière de sécurité incendie ; - Généraliser la mise en œuvre du programme de prévention des accidents d exposition au sang à tout le personnel. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. -16 / 16-