L évaluation interne: repères pour les Ehpad

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1 L évaluation interne: repères pour les Ehpad Dr Marie Pierre HERVY Responsable service recommandations Le Printemps des Ehpad 30 juin 2012 Bordeaux 5 rue Pleyel Bâtiment Euterpe Saint Denis Tél. : Fax :

2 Sommaire I. Présentation générale de la démarche d évaluation II. L évaluation se décompose en 4 étapes III. Evaluer 5 axes centrés sur les résidents IV. Une méthodologie de type «projet» 2

3 I. L évaluation : une démarche d amélioration de la qualité 5 rue Pleyel Bâtiment Euterpe Saint Denis Tél. : Fax :

4 Une obligation législative Loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico sociale : renforcement des droits des usagers à une prise en charge et un accompagnement de qualité, adapté à leurs besoins ; obligation pour les ESSMS d évaluer leurs activités et la qualité des prestations qu ils délivrent ; L Anesm, créée en 2007, accompagne les ESSMS dans leur évaluation : élaboration des recommandations de bonnes pratiques professionnelles ; habilitation des organismes chargés de réaliser l évaluation externe; Décret du 15 mai 2007 fixe le contenu du cahier des charges des évaluations et Circulaire du 21 octobre 2011 précise les modalités de mise en œuvre et le calendrier des évaluations. 4

5 Une dynamique continue donnant du sens aux pratiques : Offre une occasion de réfléchir sur ses pratiques Donne du sens aux actions et à l engagement des professionnels dans l accompagnement des résidents Outil de management des équipes et d implication des résidents, proches et partenaires 5

6 Une démarche collective : Tous les acteurs participent àl évaluation. Les professionnels de l établissement (représentants de l organisme gestionnaire, équipe de direction, professionnels de soins, d accompagnement, de services logistiques, etc.) Les intervenants extérieurs (libéraux, partenaires du territoire, bénévoles) Les résidents et leur entourage. 6

7 Une démarche objective la démarche d évaluation nécessite une rigueur méthodologique qui garantit l objectivité des données recueillies et analysées. 7

8 L évaluation : cadre réglementaire Rythme des évaluations (régime de droit commun) 8

9 Convention Tripartite 1 Projet établissement 1 Missions, profil population, ressources, management, etc. Evaluation Interne Adaptation aux attentes des usagers Pilotage en continu Plan d amélioration, etc. Rapport Rapport d activité d activité annuels annuels Rapport Rapport d activité d activité médicale médicale Autorisation de fonctionner Calendrier des évaluations (1) : articulation avec le projet de service et la convention tripartite (2) Résultats Eval Interne Convention Tripartite 2 Projet établissement 2 Missions, profil population, ressources, management, etc. Evaluation Interne Adaptation aux attentes des usagers Pilotage en continu Plan d amélioration, etc. Rapport Rapport d activité d activité annuels annuels Rapport Rapport d activité d activité médicale médicale Evaluation externe Résultats Eval Interne Convention Tripartite 3 Projet établissement 3 Missions, profil population, ressources, management, etc. Evaluation Interne Adaptation aux attentes des usagers Pilotage en continu Plan d amélioration, etc. Rapport Rapport d activité d activité annuels annuels Rapport Rapport d activité d activité médicale médicale Evaluation externe Résultats Eval Interne Convention Tripartite 4 Renouvellem ent autorisation Année N N+5 N+7 N+10 N+13 N+15 9

10 II. L évaluation se décompose en 4 étapes 5 rue Pleyel Bâtiment Euterpe Saint Denis Tél. : Fax :

11 Le cadre évaluatif (cadre théorique) Au regard des missions qui nous sont conférées par les textes, de nos valeurs et des caractéristiques de la population accompagnée : Quels sont nos objectifs? Quels effets en attend on pour les résidents? Qu avons nous prévu de faire pour atteindre ces objectifs? 11

12 Le recueil d information Il s agit de savoir : Comment nous sommes nous organisés? Avec qui? Quand? Avec quels moyens? Quelles sont les modalités? Que faisons nous effectivement? Comment nous assurons nous auprès des résidents d avoir mesuré les effets attendus? les effets inattendus? 12

13 L analyse des informations L analyse a pour but de comprendre et interpréter les constats faits, élaborer le plan d amélioration et mobiliser les différents acteurs sur les enjeux des changements à conduire L analyse porte sur : Identification des écarts Recherche d éléments explicatifs aux écarts observés Identification des points forts et des changements àmener 13

14 Piloter les suites de l évaluation Le suivi porte sur l indicateur de suivi : Quelle est sa valeur? Comment l interpréter et l analyser? Quelles conséquences? Si l analyse a donné lieu àun plan d amélioration, le suivi porte également sur son état de réalisation: Où en sommes nous? Quelles sont les nouvelles actions mises en place? Quelles difficultés rencontrées? Quelles adaptations nécessaires? 14

15 II. Evaluer cinq axes centrés sur les résidents 5 rue Pleyel Bâtiment Euterpe Saint Denis Tél. : Fax :

16 5 axes et 15 thèmes Axe La garantie des droits individuels et des droits collectifs des résidents Thèmes La garantie des droits individuels La garantie des droits collectifs La prévention des risques liés àla santé inhérents àla vulnérabilité des résidents Douleur Chutes Escarres Dénutrition Tr humeur/comportement Risque infectieux Continuité des soins 16

17 5 axes et 15 thèmes Axe Le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et l accompagnement de la situation de handicap Thèmes Maintien capacités déplacement et accompagnement personnes invalides Maintien capacités àla toilette et accompagnement personnes ayant besoin aide totale La personnalisation d e l accompagnement Le projet personnalisé La personnalisation des activités individuelles et collectives La possibilité de maintien des liens sociaux L accompagnement de fin de vie Accompagnement de la personne Le soutien des proches et des professionnels 17

18 Pour chaque thème : une trame de questionnement non exhaustif, non obligatoire. Etape 1 Définir le cadre évaluatif Etape 2 Recueillir des informations fiables et pertinentes Etape 3 Analyser et comprendre les informations Etape 4 Piloter les suites de l évaluation Quels objectifs, missions, valeurs de l ESSMS? Quels résultats attendus? Quelles caractéristiques de la population accompagnée? Quelles dispositions mises en place? Quelles pratiques effectivement mises en œuvre? Quels effets observés pour les usagers? Quels constats? Quels écarts entre ce qui est attendu et ce qui est observé? Quelles raisons? Quelles priorités? Quels objectifs? Quels résultats attendus? Quels moyens? Quels délais? 18

19 Exemple: axe 1 thème 1 droits individuels Le cadre évaluatif: Les objectifs sont : garantir le droit au respect de l intimité et de la vie privée garantir le droit àla sécurité garantir le libre choix entre les prestations proposées, et le respect du consentement éclairé de la personne ou de son représentant légal garantir le droit àl information garantir le droit àla participation de la personne (et/ou de son représentant légal) à la conception et la mise en œuvre du projet qui la concerne Quels sont les modes d organisation et les actions prévus pour atteindre les objectifs définis à partir, entre autres, des recommandations? exemples: former les professionnels àla bientraitance, au questionnement éthique adapter les documents d information sur la forme et le fond, croiser les regards lors du processus d admission Quels sont les effets attendus pour les usagers? 19

20 Exemple: axe 1 thème droits individuels Le recueil d information: Sur les dispositions mises en place: comment, quand, quels moyens? Sur les actions observées: combien? Quel? Sur les effets pour les résidents avis des résidents; des proches, des professionnels nombre de résidents ayant une contention passive 20

21 Exemple: axe 1 thème droits individuels L analyse des constats L identification des écarts entre les objectifs et les effets constatés: ex respect du consentement et perception qu en ont les résidents entre les actions prévues et les pratiques observées: ex nb de contrats de séjour signés par résident ou son représentant légal entre les pratiques recommandées et les pratiques observées entre les pratiques observées àun temps x et celles àun temps y La recherche collective d explications àces écarts: définition incomplète des actions àmettre en place? moyens mobilisés en personnel formation des professionnels évolution de la population accueillie autres facteurs L identification des points forts et des points à améliorer Liste et calendrier des actions àmener Critères de suivi 21

22 Exemple: axe 1 thème droits individuels Un indicateur de suivi recommandé: taux de contention passive nb de résidents cotés A ou B à transfert et/ou déplacement à l intérieur sur grille AGGIR et ayant une contention passive ( def. anaes) nb de résidents cotés A ou B à transfert et/ou déplacement à l intérieur sur grille AGGIR inclus dans l enquête Une fois par an, enquête un jour donné Le suivi Suivi du plan d amélioration: état d avancement des actions décidées Analyse des causes d un possible retard Suivi des indicateurs choisi Analyse croisée pour adaptation du plan d amélioration 22

23 Les précautions d usage des indicateurs Réflexif Réflexif Un outil d investigation ces indicateurs ne sont pas une finalité de l évaluation, mais un moyen de déclencher un questionnement évaluatif Un outil incomplet Ces indicateurs ne suffisent pas à eux même pour appréhender la réalité qu ils questionnent : Ils doivent être croisés avec d autres indicateurs, par d autres données, y compris qualitatives Un outil descriptif Un outil dynamique Il doit permettre d observer une évolution de la situation. Il est basé sur une information simple, Il ne donne pas lieu à plusieurs interprétations. Eviter de rentrer dans un processus d automatisation : ces indicateurs peuvent être remplacés par d autres plus pertinents pour l Ehpad. ces indicateurs peuvent être modifiés Flexible Flexible 23

24 5 axes, 15 thèmes, 15 indicateurs de suivi Axe La garantie des droits individuels et des droits collectifs des résidents La prévention des risques liés àla santé inhérents à la vulnérabilité des résidents Thèmes La garantie des droits individuels La garantie des droits collectifs Douleur Chutes Escarres Dénutrition Tr humeur/comportement Risque infectieux Continuité des soins Indicateur recommandé taux de contention passive taux de réponses apportées aux demandes du CVS Taux Evaluation douleur Taux résidents ayant chuté Taux escarres acquises Taux res. pesés une fois/mois Taux évaluation troubles/ NPI Taux chapitre Grephh évalués Taux hospitalisation en urgence 24

25 5 axes, 15 thèmes, 15 indicateurs de suivi Axe Le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et l accompagnement de la situation de handicap La personnalisation d e l accompagnement L accompagnement de fin de vie Thèmes Maintien capacités déplacement et accompagnement personnes invalides Maintien capacités àla toilette et accompagnement personnes ayant besoin aide totale Le projet personnalisé La personnalisation des activités individuelles et collectives La possibilité de maintien des liens sociaux Accompagnement de la personne Le soutien des proches et des professionnels Indicateur recommandé taux de résidents dont la mobilité a diminué entre deux évaluations taux de résidents dont la capacité à faire sa toilette a diminué entre deux évaluations Taux résidents/représentant légal ayant donné leur avis sur projet d accompagnement Taux de résidents satisfaits des activités collectives proposées Taux de résidents isolés Taux de recueil des souhaits relatifs àla fin de vie 25

26 IV. Une méthodologie de type «projet» 5 rue Pleyel Bâtiment Euterpe Saint Denis Tél. : Fax :

27 L animation de la démarche ETAPES QUI FAIT QUOI? Communiquer sur la démarche d évaluation Désigner les membres du comité de pilotage Direction Direction Définir le cadre de l évaluation Comité de pilotage/groupe de travail Recueillir les données et les mettre en forme Comité de pilotage/groupe de travail Analyser les résultats et apprécier les écarts Mettre en œuvre le plan d amélioration Le comité de pilotage qui transmet au directeur Direction Communiquer les résultats à l ensemble du personnel, aux résidents et àleur entourage Direction 27

28 3 types de groupes à mettre en place pour l évaluation Comité de pilotage Rôle : suit, organise la démarche d évaluation et prend les décisions Organisation : intègre a minima les principaux décideurs et le référent évaluation Composition : varie en fonction de la taille de l établissement et du volume des activités. Groupes de travail Rôle : élabore le cadre de référence, recueille, analyse les informations et fournit des pistes d amélioration. Organisation : propose de croiser le regard de différents types d acteur (administrateur, psychologue, infirmier, usager, auxiliaire de vie, etc.) Composition : varie en fonction de la taille de l établissement et du volume des activités. Comité de suivi Rôle : supervise l avancée de chaque plan d amélioration Organisation : animé par un membre du comité de pilotage, un cadre ou le référent évaluation. Composition : varie en fonction de la taille de l établissement et du volume des activités. 28