GUIDE PRATIQUE FRAIS DE SANTÉ

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1 Version janvier 2014 GUIDE PRATIQUE FRAIS DE SANTÉ ANCIENS SALARIES SALARIES EN SUSPENSION DE CONTRAT DE TRAVAIL CGAM Pour tout renseignement, une équipe de conseillers est à votre service du lundi au vendredi de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 17h30 (17h00 le vendredi) Gestionnaire de vos frais de santé ROMORANTIN CEDEX compass@jpcolonna.fr Site internet : Téléphone : Fax :

2 GLOSSAIRE Base de de la Sécurité Sociale (BR) : Tarif fixé par convention signée entre le praticien ou certains établissements dispensant des actes médicaux (hôpitaux, cliniques) et la Sécurité Sociale, servant de base aux remboursements effectués par cet organisme. Frais Réels (FR) : Montant des frais réellement engagés par l assuré. Médecin traitant et parcours de soins coordonnés : Tout assuré de plus de 16 ans doit choisir son médecin traitant et communiquer ses coordonnées à la CPAM dont il relève. Pour respecter le parcours de soins coordonnés, l assuré doit consulter en premier lieu son médecin traitant qui le conseillera et l orientera en cas de besoin et avec son accord vers un autre praticien. La consultation d un autre médecin est soumise à prescription du médecin traitant sauf cas particuliers, notamment les situations d urgence ou de déplacement loin du lieu de résidence (art. R du Code de la Sécurité Sociale) ainsi que la consultation des spécialités dites à accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et neuropsychiatre). De même, la consultation des pédiatres et dentistes n est pas soumise à consultation préalable du médecin traitant. En cas de non respect du parcours de soins, le remboursement de la Sécurité Sociale sera réduit et le spécialiste aura une autorisation d appliquer un dépassement d honoraires. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur à la date des soins (3129 au 1 er janvier 2014). SPR : Lettre-clé de la Nomenclature de la Sécurité Sociale correspondant à l acte de prothèse dentaire pratiqué par le chirurgien-dentiste. Tarif Forfaitaire de Responsabilité : Tarif instauré par la Sécurité Sociale pour les médicaments disposant d un médicament dit «générique» et correspondant au prix de vente du générique. Ticket Modérateur () : Il est égal à la différence entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale et le montant remboursé par cet organisme. TO : Lettre-clé de la Nomenclature de la Sécurité Sociale correspondant au traitement d orthopédie dento-faciale pratiqué par le chirurgien-dentiste. QUI PEUT BENEFICIER DU REGIME? Anciens salariés (et ayants droit) conformément à la Loi Evin Peuvent bénéficier du présent régime, et ce conformément aux dispositions de l article 4 de la loi n du 31 décembre 1989, dite Loi Evin, les anciens salariés ayant quitté l entreprise et qui bénéficient : - de prestations «en espèces» de la Sécurité sociale au titre de l incapacité de travail ou de l invalidité ; - d une pension de retraite ; - d un revenu de remplacement, s ils sont privés d emploi. Peuvent continuer à bénéficier du régime souscrit (même option), les ayants droit d un assuré décédé, pour une durée de douze mois à compter du décès, sous réserve d en faire la demande dans les six mois suivant l événement. Salariés en suspension de contrat de travail Peuvent bénéficier du présent régime, les salariés dont le contrat de travail est suspendu et ne pouvant continuer à être couverts au titre du régime des salariés de l entreprise. Anciens salariés démissionnaires Peuvent bénéficier du présent régime, les anciens salariés ayant démissionné de l entreprise. SI VOUS N ETES PAS ENCORE AFFILIE AU REGIME : vous devez compléter et retourner à CGAM un Bulletin individuel d affiliation accompagné des pièces justificatives, étant rappelé que vous ne pouvez opter pour une option supérieure à celle dont vous bénéficiez en tant que salarié actif. La demande d affiliation doit intervenir dans les six mois suivant votre sortie de l entreprise (sauf si vous avez bénéficié du maintien du régime salarié au titre du «Dispositif ANI», votre demande d adhésion pouvant être mise en œuvre à l issue de ce maintien). L affiliation prend effet au 1 er jour du mois suivant votre demande à CGAM. 2

3 COMMENT FAIRE BENEFICIER VOTRE FAMILLE DU REGIME? Sous réserve du paiement des cotisations évoquées en page 4, vous pouvez faire bénéficier un ou plusieurs membres de votre famille de votre couverture (option 0, 1, 2, 3 ou 4). Il suffit pour cela de compléter et retourner à CGAM un Bulletin individuel d affiliation, accompagné des pièces justificatives. La couverture prend effet le même jour que vous si la demande est faite conjointement, ou au 1 er jour du mois suivant la demande, si la demande est postérieure. Peuvent bénéficier du régime : votre conjoint à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale (régime général, régime des travailleurs non salariés ) en l absence de conjoint, votre partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale sous réserve d une attestation de PACS datée de moins de trois mois et délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance en l absence de conjoint ou de partenaire lié par un PACS, votre concubin à charge au sens de la Sécurité sociale ou, sous réserve de la présentation d un justificatif de la situation de concubinage, bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale vos enfants et, s ils vivent au foyer ou s ils sont rattachés fiscalement au foyer, ceux de votre conjoint, de votre partenaire lié par un PACS ou de votre concubin : - âgés de moins de 21 ans à charge au sens de la Sécurité sociale, - âgés de moins de 26 ans à charge au sens de la législation fiscale, à savoir : les enfants pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, les enfants auxquels vous servez une pension alimentaire retenue sur votre avis d imposition à titre d enfant à charge déductible du revenu global ; - quel que soit leur âge et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c està-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) à charge au sens de la législation fiscale définie ci-après : pris en compte dans le calcul du quotient familial, ouvrant droit à un abattement au revenu imposable, bénéficiaires d une pension alimentaire que vous êtes autorisé à déduire de votre revenu imposable. toute personne à votre charge au sens des assurances sociales. 3 QUAND VOTRE AFFILIATION PREND ELLE FIN? L'affiliation au régime prend fin au dernier jour du mois où se produit l un des événements suivants : en cas de résiliation du contrat d assurance par COMPASS ou l Assureur ; en cas de non-paiement des cotisations ; en cas de dénonciation de l assuré. L assuré qui souhaite mettre fin à son affiliation doit adresser sa demande à CGAM par lettre recommandée avec accusé de réception au moins deux mois avant la date d échéance ; le jour où l assuré ne remplit plus les critères d affiliation au régime de garanties souscrit ; le jour du décès de l assuré ; pour les ayants droit d un assuré décédé, 12 mois après le décès de ce dernier. QUAND L AFFILIATION DES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE PREND ELLE FIN? L affiliation des membres de la famille au régime prend fin : automatiquement au jour où l affiliation de l assuré prend fin ; sur demande, l'affiliation prend alors fin après un préavis de 2 mois qui suit la réception de cette information ; le dernier du mois pendant lequel la personne couverte perd sa qualité d ayant droit ; en cas de résiliation du contrat d assurance par COMPASS ou l Assureur. COMMENT CONNAITRE LE MONTANT DE VOS GARANTIES? Il suffit de consulter le tableau des garanties en pages 8 et 9. 5 niveaux de garanties existent : options 0, 1, 2, 3 et 4, étant rappelé que vous ne pouvez opter pour une option supérieure à celle dont vous bénéficiez en tant que salarié. Pour connaître l option que vous avez souscrite, connectez-vous à la rubrique «Vos couvertures» de votre Espace Assuré sur le site COMMENT DIMINUER VOTRE OPTION? Le changement pour une option inférieure n est possible qu en cas de changement de situation familiale (mariage, divorce, naissance, sortie d un enfant à charge, décès d un ayant droit ) ou perte d emploi justifiée du conjoint, partenaire ou concubin. Vous devez en faire la demande par écrit auprès de CGAM, la modification prenant effet au 1 er jour du mois suivant. Le changement pour une option supérieure n est pas possible.

4 QUEL EST LE MONTANT DES COTISATIONS POUR 2014? P OUR LES ANCIENS ASSURES NON CADRES (Régime général) OPTION 0 OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 Par adulte de moins de 55 ans 44,74 48,19 61,02 63,83 72,91 Par adulte de 70 ans ou moins 55,70 60,70 75,72 81,98 91,68 Par adulte de 80 ans ou moins 69,46 75,41 94,81 102,63 114,21 Par adulte de plus de 80 ans 90,12 97,94 122,97 133,30 148,63 Par enfant * 24,41 26,60 33,17 35,67 40,36 * Cotisation gratuite à compter du 3 ème enfant P OUR LES ANCIENS ASSURES CADRES (Régime général) OPTION 0 OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 Par adulte de moins de 55 ans 44,74 72,28 81,35 96,69 102,32 Par adulte de 70 ans ou moins 55,70 90,12 102,01 120,47 128,29 Par adulte de 80 ans ou moins 69,46 113,27 127,66 150,50 159,58 Par adulte de plus de 80 ans 90,12 147,06 165,52 196,19 207,77 Par enfant * 24,41 44,12 45,06 52,88 56,32 * Cotisation gratuite à compter du 3 ème enfant P OUR LES ANCIENS ASSURES NON CADRES (Régime Alsace- Moselle) OPTION 0 OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 Par adulte de moins de 55 ans 33,79 35,98 45,68 48,19 54,76 Par adulte de 70 ans ou moins 41,62 45,37 56,95 61,64 68,53 Par adulte de 80 ans ou moins 52,25 56,63 71,03 77,29 86,05 Par adulte de plus de 80 ans 67,90 73,53 92,31 100,13 111,71 Par enfant * 18,15 19,71 25,03 26,91 30,04 * Cotisation gratuite à compter du 3 ème enfant P OUR LES ANCIENS ASSURES CADRES (Régime Alsace- Moselle) OPTION 0 OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 Par adulte de moins de 55 ans 33,79 53,82 61,33 71,97 76,97 Par adulte de 70 ans ou moins 41,62 67,90 76,66 90,12 96,06 Par adulte de 80 ans ou moins 52,25 84,80 95,43 112,96 119,84 Par adulte de plus de 80 ans 67,90 110,45 123,91 146,75 155,82 Par enfant * 18,15 32,85 33,79 39,74 41,93 * Cotisation gratuite à compter du 3 ème enfant EVOLUTION DES COTISATIONS : Au 1 er janvier de chaque année, la cotisation est indexée sur l évolution du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) et en fonction du rapport «prestations/cotisations». PAIEMENT DE VOTRE COTISATION : La cotisation est prélevée en début de mois sur le compte de l assuré. L assuré qui ne paie pas sa cotisation dans les 10 jours de son échéance peut être exclu du régime. 4

5 LE PORTAIL INTERNET DE CGAM Simple et rapide : votre Espace Assuré vous donne accès à de nombreux services. Pour vous connecter à votre Espace Assuré, utilisez votre numéro d adhérent et votre mot de passe communiqués avec votre carte de tiers payant (si vous bénéficiez de l option 1, 2, 3 ou 4) ou vous pouvez en faire la demande directement à CGAM. VOTRE CARTE DE TIERS PAYANT Bénéficient de la carte de tiers payant les assurés ayant choisi l option 1, 2, 3 ou 4. Elle permet d éviter l avance du paiement du Ticket Modérateur pour les actes suivants pris en charge par la Sécurité sociale : pharmacie, biologie, radiologie, auxiliaires médicaux, soins externes et frais de transport. U ne deuxième carte est remise pour le conjoint, partenaire de PACS ou concubin s il bénéficie du régime. A réception d une nouvelle carte, vérifiez son contenu. Si une anomalie apparaît, vous devez la retourner à CGAM en précisant les corrections à prendre en compte et en joignant les éventuels justificatifs. Pour connaître la liste des professionnels de santé conventionnés près de chez vous : connectez-vous à la rubrique «Consulter la liste de tiers payant» sur le site Si vous réglez exceptionnellement le Ticket Modérateur, vous devez adresser à CGAM la facture ou, à défaut, le ticket de caisse. NOEMIE : DES REMBOURSEMENTS PLUS RAPIDES NOEMIE est le transfert automatique des décomptes de Sécurité sociale entre la Caisse Primaire d Assurance Maladie et CGAM. Bénéficient de NOEMIE, les assurés ayant adhéré aux options 1, 2, 3 et 4. NOEMIE vous permet de simplifier vos démarches administratives et d accélérer votre remboursement : vous n avez plus à envoyer vos décomptes de Sécurité sociale. Ce service peut être demandé via votre Espace Assuré dans la rubrique «Télétransmission sécurité sociale» sur le site Si vous ne bénéficiez pas de ce système, vous devez transmettre à CGAM les originaux de vos décomptes (CPAM, régime «étudiant», autre complémentaire ). COMMENT OBTENIR LE REMBOURSEMENT DE VOS FRAIS? Le remboursement intervient après réception du dossier complet par CGAM. Sont notamment demandés : les originaux des décomptes de remboursement de la Sécurité sociale (sauf si vous bénéficiez du système NOEMIE au titre de l option 1, 2, 3 ou 4), la facture détaillée et acquittée pour certains frais (optique, dentaire, maternité, dépassement d honoraires, etc ). CGAM pourra être amené à vous demander des pièces complémentaires nécessaires au règlement de la prestation. N attendez pas pour envoyer vos décomptes à CGAM, passé un délai de 24 mois (date desoins) votre dossier sera refusé. A réception de chaque dossier complet, CGAM effectue le règlement par virement à l ordre de l assuré. Si vous n avez pas fourni de RIB au moment de votre adhésion, vous devez en adresser un à CGAM dans les meilleurs délais (l assuré doit obligatoirement être titulaire ou cotitulaire du compte bancaire). Le règlement de vos soins est effectué immédiatement pour tout montant supérieur ou égal à 10. Le règlement des sommes inférieures à 10 intervient dès réception d un nouveau dossier entraînant un règlement supérieur ou égal à 10 ou au plus tard en fin de mois. N oubliez pas d informer CGAM de tous les changements relatifs à votre situation familiale et administrative (mariage, naissance, déménagement, changement de caisse de Sécurité sociale, changement de coordonnées bancaires ) 5

6 VOTRE DÉCOMPTE CGAM A réception de chaque dossier complet, CGAM effectue le règlement et vous adresse un décompte des prestations par courrier ou par Par courrier : CGAM vous adresse un décompte. Par CGAM vous adresse un décompte en temps réel. 1 virement = 1 décompte Instantané, écologique et plus sûr, optez pour les décomptes par Il suffit d en faire la demande sur le bulletin individuel d affiliation ou en quelques clics sur : COMMENT OBTENIR UNE PRISE EN CHARGE? La prise en charge permet à CGAM de régler directement au professionnel de santé tout ou partie des frais engagés. L hospitalisation En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, vous pouvez faire une demande de prise en charge directement sur le site Faites également votre demande : par pec@cgam.fr par fax : par téléphone : ou par courrier adressé à CGAM L ESPACE ASSURÉ : SUR LE PORTAIL Pour une gestion simplifiée, connectez-vous à votre Espace Assuré à l aide de votre numéro d adhérent et de votre mot de passe délivrés avec la carte de tiers payant si vous en bénéficiez ou sur demande à CGAM. VISUALISER VOS REMBOURSEMENTS : Consulter le détail de vos remboursements en temps réel (par dossier et par soin), ainsi que ceux réglés directement au professionnel de santé par tiers payant. Consulter les soins transmis par la Sécurité sociale si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE. CONSULTER ET MODIFIER VOS INFORMATIONS PERSONNELLES : Vérifier vos coordonnées personnelles et bancaires. Demander l attachement ou le détachement de la télétransmission avec la Sécurité sociale. Adresser des demandes spécifiques. SIMULER UN REMBOURSEMENT : Cliquez sur la rubrique «Simulation de remboursement» sur le site et complétez les informations concernant vos soins. Les frais optiques * & Les frais dentaires Grâce à votre carte de tiers payant, vous bénéficiez par ailleurs d un service de prise en charge optique * et dentaire avec une procédure simplifiée. Vous présentez votre carte à l opticien ou au dentiste de votre choix. Le professionnel de santé envoie une demande de prise en charge à CGAM : par fax : par pec@cgam.fr Le dentiste doit préciser la période de soin et l opticien doit joindre l ordonnance de l ophtalmologiste. CGAM délivre une prise en charge et la transmet directement par fax ou par au professionnel de santé. Vous avez uniquement à régler la part non prise en charge par votre régime complémentaire et éventuellement la part Sécurité sociale si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant avec la Sécurité sociale. * Le remboursement est limité à 1 monture et 2 verres tous les 2 ans (sauf changement de vue justifié par la photocopie de l ancienne et de la nouvelle ordonnance). 6

7 QUELLES PRECAUTIONS PRENDRE AVANT D ENGAGER UNE D É PENSE SUR UN POSTE ONEREUX? Afin de limiter votre «reste à charge» (pour la réalisation de prothèses dentaires, l acquisition d équipement optique ou auditif, une intervention chirurgicale, etc ), il convient de faire établir un devis par le professionnel de santé. Pour une estimation du remboursement, le devis doit être adressé à CGAM par fax au , par courrier ou par à compass@jpcolonna.fr. Les conseillers de CGAM analysent le devis et vous informent sous 24 heures du montant du remboursement et de votre reste à charge. QUELS FRAIS DE SANTE SONT REMBOURSES? Les frais de santé remboursés sont ceux évoqués au tableau des garanties en pages 8 et 9 et doivent : avoir été exposés pendant la période d'assurance (les actes d'auxiliaires médicaux ainsi que les soins dentaires sont considérés comme ayant été exposés pendant la période d'assurance si la date de début des soins figurant sur le décompte de la Sécurité Sociale est comprise dans ladite période), avoir donné lieu à un remboursement de la Sécurité Sociale (ou qui, pour certains actes expressément mentionnés, n'ont pas donné lieu à un remboursement de la Sécurité Sociale pour une raison autre qu'administrative mais figurant dans la CCAM, la NGAP ou la LPP). Les dépassements de tarif pour les actes cliniques et techniques sans prescription préalable du médecin traitant ou hors protocole de soins à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques hors parcours. Les 3 franchises : - 0,50 par boîte de médicaments (mentionnés aux articles L , L , L du Code de la Santé publique) à l exception des médicaments délivrés au cours d une hospitalisation. - 0,50 par acte effectué par un auxiliaire médical, soit en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l exclusion des actes pratiqués au cours d une hospitalisation. - 2,00 par recours à un transport (mentionné au 2 de l article L du Code de la Sécurité Sociale) effectué en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l exception des transports d urgence. En tout état de cause, ces trois franchises ne peuvent excéder un plafond annuel global de 50 par personne. Lors d une hospitalisation, les frais annexes ne se rapportant pas directement au traitement médical de l'assuré tels que les dépenses pour confort personnel, de téléphone, de télévision... ; l'hospitalisation pour rééducation professionnelle ; les frais dus au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices. QUELS FRAIS DE SANTE NE SONT PAS REMBOURSES? La contribution forfaitaire (d un montant de 1 au 1 er janvier 2005) prévue par l article L du Code de la Sécurité Sociale. La baisse du remboursement Sécurité Sociale liée à des actes cliniques et techniques effectués hors parcours de soins ou pour lesquels le patient n a pas donné accès à son dossier médical personnel. Pour une gestion simple, rapide et éco-responsable adoptez le «reflexe» internet avec 7

8 Les prestations sont fixées selon l option choisie, en complément du remboursement de la Sécurité sociale et de tout autre organisme et dans la limite des frais réels engagés. Elles s appliquent lorsque le patient respecte le parcours de soins coordonnés. En cas de non respect du parcours de soins coordonnés, ni les dépassements d honoraires autorisés, ni la majoration du ticket modérateur ne sont pris en charge. NATURE DES PRESTATIONS OPTION 0 OPTION 1 OPTION 2 Hospitalisation médicale / chirurgicale Frais de séjour et Honoraires chirurgicaux Chambre particulière Forfait journalier hospitalier Lit d'accompagnant d'un enfant < 12 ans Garde malade à domicile pris en charge par la SS Transport Actes médicaux Consultations et visites de généralistes Consultations et visites de spécialistes Actes de chirurgie et techniques médicaux Actes d imagerie médicale et d échographie Auxiliaires médicaux, Analyses et Radiologie 18 / jour 100% FR 2,40% PMSS/j (max 30 j) 18 / jour 3% PMSS / jour 100% FR 2,40% PMSS / jour 18 / jour 3% PMSS / jour 100% FR (max 12 j / an) Pharmacie Prothèses non dentaires Orthopédie et autres prothèses Prothèses auditives Dentaire Soins dentaires Inlays et onlays Parodontologie Prothèses dentaires remboursées ou non par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS si enfant > 16 ans Implants dentaires Optique (1) Verres Monture Adulte Monture Enfant < 18 ans Lentilles acceptées par la SS Lentilles refusées par la SS (y compris jetables) Opération de la myopie et de l hypermétropie Maternité Forfait naissance ou adoption par enfant déclaré (2) Chambre particulière Cure thermale prise en charge par la SS Frais de traitement et d honoraires Frais de voyage et hébergement Médecine douce Forfait Ostéopathie, Acupuncture, Homéopathie, Consultation d un diététicien Actes de prévention Détartrage annuel complet sus et sousgingival effectué en 2 séances maximum Vaccins acceptés par la SS au titre du calendrier vaccinal Vaccins refusés par la SS et traitement antipaludéen 65% BR 10,804% PMSS / an 0,106% PMSS / SPR 0,082% PMSS / TO 0,083% PMSS / TO 100 / an 3,93% PMSS (la paire) 1,91% PMSS 0,97% PMSS 5% PMSS / an 4,50% PMSS / an 29,465% PMSS / an 7,857% PMSS 2,40% PMSS/j (maxi 30 j) 72,50% BR 75% BR 50% BR 50% BR 50% BR 70% BR 29,465% PMSS / an 115% BR 115% BR 115% BR 0,163% PMSS / SPR 0,114% PMSS / TO 0,083% PMSS / TO 200 / an Cf. Grille optique option 2 2,88% PMSS 1,30% PMSS 6% PMSS / an 6% PMSS / an 29,465% PMSS / an 7,857% PMSS 2,40% PMSS / jour 7,857% PMSS 9,822% PMSS 20 / séance limité pour l ensemble du forfait à 3 séances / an 50 / an 20 / séance limité pour l ensemble du forfait à 3 séances / an 50 / an Frais d obsèques (assuré ou bénéficiaire) (3) 50% PMSS 50% PMSS

9 NATURE DES PRESTATIONS OPTION 3 OPTION 4 Hospitalisation médicale / chirurgicale Frais de séjour et Honoraires chirurgicaux Chambre particulière Forfait journalier hospitalier Lit d'accompagnant d'un enfant < 12 ans Garde malade à domicile pris en charge par la SS Transport Actes médicaux Consultations et visites de généralistes Consultations et visites de spécialistes Actes de chirurgie et techniques médicaux Actes d imagerie médicale et d échographie Auxiliaires médicaux Analyses et Radiologie 100% FR 2,40% PMSS / jour 18 / jour 3% PMSS / jour 100% FR (max 12 j / an) 100 % FR 2,40% PMSS / jour 18 / jour 3% PMSS / jour 100% FR (max 20 j / an) 150% BR 95% BR 100% BR 72,5% BR 72,5% BR 72,5% BR 72,5% BR Pharmacie Prothèses non dentaires Orthopédie et autres prothèses Prothèses auditives Dentaire Soins dentaires et Inlays et onlays Parodontologie Prothèses dentaires remboursées ou non par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS si enfant > 16 ans Implants dentaires Optique (1) Verres Monture Adulte Monture Enfant < 18 ans Lentilles acceptées par la SS Lentilles refusées par la SS (y compris jetables) Opération de la myopie et de l hypermétropie Maternité Forfait naissance ou adoption par enfant déclaré (2) Chambre particulière Cure thermale prise en charge par la SS Frais de traitement et d honoraires Frais de voyage et hébergement Médecine douce Forfait Ostéopathie, Acupuncture, Homéopathie, Consultation d un diététicien Actes de prévention Détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximum Vaccins acceptés par la SS au titre du calendrier vaccinal Vaccins refusés par la SS et traitement antipaludéen 95% BR 29,465% PMSS / an 120% BR 120% BR 0,188% PMSS / SPR 0,151% PMSS / TO 0,083% PMSS / TO 300 / an Cf. Grille optique option 3 3,37% PMSS 1,62% PMSS 7% PMSS / an 7% PMSS / an 29,465% PMSS / an 7,857% PMSS 2,40% PMSS / jour 135 % BR 150 % BR 135 % BR 135 % BR 135 % BR 135 % BR 135% BR 34,376% PMSS / an 120% BR 120% BR 0,228% PMSS / SPR 0,228% PMSS / TO 0,083% PMSS / TO 400 / an Cf. Grille optique option 4 4,31% PMSS 1,94% PMSS 8% PMSS / an 8% PMSS / an 29,465% PMSS / an 7,857% PMSS 2,40% PMSS / jour 9,822% PMSS 9,822% PMSS 20 / séance limité pour l ensemble du forfait à 3 séances / an 20 / séance limité pour l ensemble du forfait à 3 séances / an (1) limité à 1 monture et 2 verres tous les 2 ans (sauf changement de vue justifié par la photocopie de l ancienne et de la nouvelle ordonnance). (2) Seule la naissance d un enfant de l assuré ouvre droit à prestation. De même en cas d adoption plénière l enfant doit être adopté par l assuré. (3) L allocation obsèques est versée à la personne justifiant avoir réglé les frais d obsèques, sur présentation des factures correspondantes et dans la limite des frais réels / an 50 / an Frais d obsèques (assuré ou bénéficiaire) (3) 50% PMSS 50% PMSS BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale - FR : Frais réels PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (3129 au moment de la réalisation du livret) SS : Sécurité sociale - : Ticket Modérateur

10 LE REMBOURSEMENT DE VOS VERRES POUR LES OPTIONS 2, 3 ET 4 GARANTIES (par verre) SIMPLE FOYER GRILLE OPTIQUE OPTION 2 CODES LPP AFFECTES CODES LPP AFFECTES GARANTIES (par verre) < 18 ans 18 ans < 18 ans 18 ans PROGRESSIF ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; GARANTIES (par verre) SIMPLE FOYER GRILLE OPTIQUE OPTION 3 CODES LPP AFFECTES CODES LPP AFFECTES GARANTIES (par verre) < 18 ans >= 18 ans < 18 ans >= 18 ans PROGRESSIF ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; GARANTIES (par verre) SIMPLE FOYER ; GRILLE OPTIQUE OPTION 4 CODES LPP AFFECTES CODES LPP AFFECTES GARANTIES (par verre) < 18 ans 18 ans < 18 ans 18 ans PROGRESSIF ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

11 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS DANS LE PARCOURS DE SOINS COORDONNES ACTES Consultation Médecin Traitant Généraliste Frais Réels Sécurité Sociale OPTION 0 OPTION 1 OPTION 2 CGAM Reste à charge CGAM Reste à charge CGAM Reste à charge 23,00 16,10 * 6,90 0 * 6,90 0 * 6,90 0 * Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination Médecin Correspondant (consultation pour suivi régulier) 28,00 19,60 * 8,40 0 * 8,40 0 * 8,40 0 * Médecin Correspondant (consultation pour avis ponctuel) En accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue) Orthodontie acceptée par la SS (TO 90) Couronne remboursée par la SS (SPR 50) 46,00 32,20 * 13,80 0 * 13,80 0 * 13,80 0 * 28,00 19,60 * 8,40 0 * 8,40 0 * 8,40 0 * 610,00 193, ,50 230,92 185,58 321,04 95,46 420,00 75,25 32,25 312,50 165,84 178,91 255,01 89,74 Optique Adulte - Monture - Verres ** (les 2) LPP : Enfant - Monture - Verres ** (les 2) LPP : ,00 450,00 80,00 250,00 1,70 12,44 18,30 52,32 1,14 8,30 12,19 34,88 177,16 429,26 49,51 429,26 59,76 122,97 30,35 122,97 118,54 314,59 31,35 74,71 90,12 290,00 40,68 197,68 88,18 147,56 21,02 0 Lentilles refusées par la SS (les 2) Opération myopie hypermétropie 255, ,00 140,81 114,19 187,74 67, , ,00 921,96 78,04 921,96 78,04 * Hors participation forfaitaire de 1. ** Exemple de correction correspondant à un LPP : Pour une estimation de remboursement en fonction de votre correction ou pour demander une prise en charge, consulter les informations en pages 6 et 7. 11

12 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS DANS LE PARCOURS DE SOINS COORDONNES ACTES Consultation Médecin Traitant Généraliste Frais Réels Sécurité Sociale OPTION 3 OPTION 4 CGAM Reste à charge CGAM Reste à charge 23,00 16,10 * 6,90 0 * 6,90 0 * Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination Médecin Correspondant (consultation pour suivi régulier) 28,00 19,60 * 8,40 0 * 8,40 0 * Médecin Correspondant (consultation pour avis ponctuel) En accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue) Orthodontie acceptée par la SS (TO 90) Couronne remboursée par la SS (SPR 50) 46,00 32,20 * 13,80 0 * 13,80 0 * 28,00 19,60 * 8,40 0 * 8,40 0 * 610,00 193,50 416, , ,00 75,25 294,13 50,62 344,75 0 Optique Adulte - Monture - Verres ** (les 2) LPP : ,00 450,00 1,70 12,44 105,45 372,00 72,85 65,56 134,86 437,56 43,44 0 Enfant - Monture - Verres ** (les 2) LPP : ,00 250,00 18,30 52,32 50,69 197,68 11, ,70 197, Lentilles refusées par la SS (les 2) 255, ,03 35,97 250,32 4,68 Opération myopie hypermétropie 1000, ,96 78,04 921,96 78,04 * Hors participation forfaitaire de 1. ** Exemple de correction correspondant à un LPP : Pour une estimation de remboursement en fonction de votre correction ou pour demander une prise en charge, consulter les informations en pages 6 et 7. Le 12 présent document n a pas de valeur contractuelle et ne fait pas office de notice d information de l assuré.