GEVAERT. Régime frais de Sante. Ensemble du Personnel Actif. Octobre Direction des Assurances de personnes

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1 Direction des Assurances de personnes Régime frais de Sante GEVAERT Ensemble du Personnel Actif Octobre 2015 Ce résumé est fourni à titre indicatif et ne saurait se substituer aux textes du contrat et des avenants modificatifs de garanties pour la définition des obligations de chacune des parties. Il n a pas la valeur de notice technique.

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3 SOMMAIRE Bénéficiaires des garanties... 4 Prise d'effet et cessation des garanties... 5 Choix et changement de formule et de cotisation... 5 Les garanties... 6 Grilles optiques... 8 Définitions... 9 Comment savoir si mon médecin est adhérent au C.A.S.? Maintien des garanties "portabilité" Cotisations au 1 er octobre Remarques importantes Franchises médicales Comment obtenir vos remboursements complementaires? Frais d'accompagnant Prothèse dentaire Frais d'optique Lentilles Frais d'hospitalisation Naissance Frais pharmaceutiques Informations pratiques VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 3

4 Bénéficiaires des garanties On entend par bénéficiaires : le salarie, son conjoint à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d'un régime Sécurité sociale (régime général, régime des travailleurs non salariés, ), Ou en l'absence de conjoint, son concubin à charge au sens de la Sécurité sociale ou, sous réserve de la fourniture d'un certificat de concubinage délivré par la mairie, à défaut un justificatif de domicile commun, le concubin bénéficiant de son propre chef d'un régime de Sécurité sociale (régime général, régime des travailleurs non salariés, ), En l'absence de conjoint ou concubin, le partenaire, lié au participant par un Pacte Civil de Solidarité (PACS), à charge au sens de la Sécurité sociale ou, sous réserve de la fourniture d'une copie dudit pacte, le partenaire bénéficiant de son propre chef d'un régime de Sécurité sociale (régime général, régime des travailleurs non salariés, ), les enfants à charge. Définition des enfants à charge Les enfants de moins de 21 ans à charge du participant, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) au sens de la Législation Sécurité sociale, Les enfants de moins de 26 ans à charge du participant au sens de la Législation Fiscale, à savoir : Les enfants du participant, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) pris en compte dans le quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, Les enfants du participant auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d'un jugement de divorce) retenue sur son avis d'imposition à titre de charge déductible du revenu global, Quel que soit l'âge et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c'est-à-dire hors d'état de subvenir à leur besoin en raison notamment de leur invalidité) pris en compte dans le quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, ou bénéficiaires d'une pension alimentaire que le participant est autorisé à déduire de son revenu imposable. Les enfants de moins de 26 ans en cas de poursuite d'études. VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 4

5 Prise d'effet et cessation des garanties Les garanties sont accordées dès l affiliation, et cessent lors de la rupture du contrat de travail ou en cas de résiliation. Choix et changement de formule et de cotisation Le régime est constitué de 3 formules avec les structures de cotisations suivantes : Isolé, Famille. Chaque salarié exprime son choix à la date de son adhésion, à défaut de choix exprimé par le salarié, celui-ci sera systématiquement inscrit à la formule 1. La formule retenue par le salarié s applique obligatoirement à tous les bénéficiaires si celui-ci cotise en famille. Chaque salarié peut, au 1 er janvier de chaque année, sous réserve d en faire la demande deux mois avant cette échéance, faire part de son choix pour la formule supérieure. Le retour à la formule inférieure ne peut se faire qu après deux ans. Le changement de type de cotisation (isolé ou famille) et de formule est possible en cas de changement de situation familiale justifiée. La modification interviendra le mois suivant la demande. VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 5

6 Les garanties Le montant des remboursements complémentaires est fixé comme suit, acte par acte, dans la limite des frais restant à charge après intervention de la Sécurité Sociale et de tout autre organisme : NATURE DES PRESTATIONS FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 HOSPITALISATION chirurgicale/médicale Honoraires - Médecin adhérent au C.A.S. 200% BR 200% BR 200% BR Honoraires - Médecin non adhérent au C.A.S. Ticket Modérateur + 100% BR Ticket Modérateur + 100% BR Ticket Modérateur + 100% BR ADC, ADA, autres honoraires - Médecin adhérent au C.A.S. 200% BR 200% BR 200% BR ADC, ADA, autres honoraires - Médecin non adhérent au C.A.S. Forfait hospitalier Ticket Modérateur + 100% BR Ticket Modérateur + 100% BR Ticket Modérateur + 100% BR 100% du forfait en vigueur sans limite de durée 100% du forfait en vigueur sans limite de durée 100% du forfait en vigueur sans limite de durée Chambre particulière (30 jours/an maximum) 3% PMSS (TV inclus) 3% PMSS (TV inclus) 3% PMSS (TV inclus) Lit d'accompagnant enfant < 12 ans (180 jours/an/bénéficiaire max.) 20 /jour 20 /jour 20 /jour Frais de transport Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur MATERNITE - 10% PMSS 10% PMSS SOINS COURANTS Consultations, visites généralistes - Médecin adhérent au C.A.S. Consultations, visites généralistes - Médecin non adhérent au C.A.S. Consultations, visites spécialistes - Médecin adhérent au C.A.S. Consultations, visites spécialistes - Médecin non adhérent au C.A.S. 50% BR 50% BR 50% BR Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur 50% BR 50% BR 80% BR Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur + 30% BR Actes en KS - Médecin adhérent au C.A.S. 50% BR 50% BR 80% BR Actes en KS - Médecin non adhérent au C.A.S. Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur + 30% BR Analyses Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur Radiologie - Médecin adhérent au C.A.S. 50% BR 50% BR 50% BR Radiologie - Médecin non adhérent au C.A.S. Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur Auxiliaires médicaux Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur Densitométrie osseuse MEDECINE DOUCE Osthéopathie, homéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie 1,5% PMSS/séance (maximum 3 séances/an/bénéficiaire 1,5% PMSS/séance (maximum 3 séances/an/bénéficiaire 1,5% PMSS/séance (maximum 3 séances/an/bénéficiaire PHARMACIE Vignette blanche (65%) 100% Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur Vignette bleue (30%) 100% Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur Vignette orange (15%) 100% Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur Vaccins (anti-grippe et autres) Garanties modifiées à la hausse Garanties modifiées à la baisse Médecin C.A.S.? (cf. page 10) VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 6

7 DENTAIRE NATURE DES PRESTATIONS FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 Actes dentaires Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur Chirurgie dentaire - 130% BR 130% BR Inlay core et inlay à clavette Ticket Modérateur + 25% BR Ticket Modérateur + 25% BR Ticket Modérateur + 25% BR Inlay simple et onlay - Ticket Modérateur Ticket Modérateur Prothèses dentaires prises en charge par la SS Ticket Mdérateur + 25% BR 130% BR 200% BR Prothèses dentaires non prises en charge par la SS Orthodontie prise en charge par la SS Ticket Modérateur + 25% BR 125% BR 150% BR Orthodontie non prise en charge par la SS Parodontologie prise en charge par la SS Implantologie non prises en charge par la SS OPTIQUE Limite de consommation : 1 paire tous les 2 ans pour les adultes (3) Limite de consommation : 1 paire tous les 2 ans pour les adultes (3) Limite de consommation : 1 paire tous les 2 ans pour les adultes (3) Verres - Verres unifocaux - Verres mutifocaux - Cf. grille optique Cf. grille optique Monture Forfait Verres + Monture (1) Verres simples (1) + monture 100 y compris TM - - Verres complexes (1) + monture 200 y compris TM - - Verres très complexes (1) + monture 200 y compris TM - - Verre simple + verre complexe + monture 150 y compris TM - - Verre simple + verre très complexe + monture 200 y compris TM - - Verre complexe + verre très complexe + monture 200 y compris TM - - Lentilles prises en charge par la SS 100% TM 800% BR 800% BR Lentilles non prises en charge par la SS (y compris jetables) - 3% PMSS 3% PMSS Chirurgie de la myopie (2) AUTRES PROTHESES Prothèses non dentaires Ticket Modérateur Ticket Modérateur Ticket Modérateur Prothèses auditives 15% PMSS/an/bénéficiaire 76% PMSS/an/bénéficiaire 76% PMSS/an/bénéficiaire Orthopédie Ticket Modérateur 100% BR 100% BR CURES THERMALES prises en charges par la SS Traitement et honoraires - Ticket Modérateur Ticket Modérateur Voyage et hébergement - 2,25% PMSS 2,25% PMSS FRAIS D'OBSEQUES Assuré Conjoint, enfant à charge ASSISTANCE Incluse Incluse Incluse Garanties modifiées à la hausse Garanties modifiées à la baisse (1) Corrections : - Verres simples : verres unifocaux sphère de -6 à +6 dioptries et cylindre <= 4 dioptries. - Verres complexes : verres unifocaux sphère hors zone de -6 à +6 dioptries ou cylindre > 4 dioptries ou multifocaux sphériques de -4 à +4 dioptries ou sphérocylindriques de -8 à +8 dioptries. - Verres très complexes : verres multifocaux sphériques hors zone de -4 à +4 dioptries ou sphérocylindriques hors zone de -8 à +8 dioptries. (2) Chirurgie réfractive : pour la myopie, l'astigmatie, l'hypermétropie pour les adultes < 40 ans) (3) Limite de consommation optique : 1 équipement tous les 2 ans. Toutefois, pour les mineurs en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, acquisition d'un équipement par période d'un an. VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 7

8 Grilles optiques Formule 2 Classes Définition Puissance en dioptrie (myopie, ) Cylindre ou Tore (astigmatisme, ) Formule 2 : grille optique Simple foyer Remboursements par verre Proximité Progressif Classe 1 0 à 4 0 à 2 0,99% PMSS (1) 1,53% PMSS (1) 3,24% PMSS (1) 31,38 48,50 102,71 Classe 2 Classe 3 0 à 4 4,25 à 6 2,25 à 4 2,25 à 4 2,07% PMSS (1) 3,06% PMSS (1) 2,70% PMSS (1) 6,03% PMSS (1) 5,13% PMSS (1) 4,25 à 6 6,25 à 8 0 à 2 0 à 2 65,62 97,00 85,59 191,15 162,62 6,25 à 8 2,25 à 4 6,30% PMSS (1) 6,66% PMSS (1) Classe 4 >8 tous 199,71 211,12 tous >4 (1) PMSS 2015 soit Dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (du 18 novembre 2014), en fonction des corrections visuelles Formule 3 Classes Définition Puissance en dioptrie (myopie, ) Cylindre ou Tore (astigmatisme, ) Formule 3 : grille optique Simple foyer Remboursements par verre Proximité Progressif Classe 1 0 à 4 0 à 2 1,53% PMSS (1) 2,34% PMSS 4,86% PMSS (1) 48,50 74,18 154,06 Classe 2 Classe 3 0 à 4 4,25 à 6 2,25 à 4 2,25 à 4 3,15% PMSS (1) 4,59% PMSS (1) 4,05% PMSS 9,09% PMSS (1) 7,74% PMSS (1) 4,25 à 6 6,25 à 8 0 à 2 0 à 2 99,86 145,50 128,39 288,15 245,36 6,25 à 8 2,25 à 4 9,45% PMSS (1) 9,99% PMSS (1) Classe 4 >8 tous 299,57 316,68 tous >4 (1) PMSS 2015 soit Dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (du 18 novembre 2014), en fonction des corrections visuelles VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 8

9 Définitions B.R. (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) Tarif applicable par les médecins et par certains établissements dispensant des actes médicaux, tels que les hôpitaux, cliniques qui ont signé une convention avec la Sécurité Sociale. C.A.S. (Contrat d Accès aux Soins) A compter du 1 er janvier 2016 et suite à une obligation réglementaire de la Sécurité sociale, la majorité des contrats d assurances santé devra moins bien rembourser les dépassements d honoraires des médecins non adhérents au CAS (majoritairement en Secteur 2). Contrat responsable Loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2014 (Décret n du 18/11/2014). Limitation des dépassements d honoraires et de la prise en charge de l optiquelunetterie. M.R. (Montant Remboursé Sécurité Sociale) Somme effectivement remboursée par la Sécurité sociale correspondant à un pourcentage variable suivant l acte médical. Le pourcentage est toujours appliqué à la Base de Remboursement, qui peut être différente des frais réellement engagés. T.M. (Ticket Modérateur) Différence entre la base de remboursement appliquée par la Sécurité sociale et le remboursement effectué par celle-ci. F.R. : (Frais Réels) Montant des honoraires payés aux professionnels de santé ou montant des dépenses engagées chez l opticien, le pharmacien, etc... PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) Somme forfaitaire sur laquelle sont assises certaines cotisations sociales ou prestations. Au 1 er janvier 2015 le PMSS s élève à VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 9

10 Comment savoir si mon médecin est adhérent au C.A.S.? 1. Vous pouvez interroger directement votre médecin. 2. Vous trouverez également l information sur le site de l Assurance Maladie : Rubrique : choisir un professionnel de santé ou un établissement de soins. Maintien des garanties "portabilité" Dans le cadre de l'article 14 de l'accord National Interprofessionnel, il vous est possible, en cas de rupture de votre contrat de travail (licenciement, rupture conventionnelle, démission légitime, rupture ou fin de CDD) et d'indemnisation par l'assurance chômage, d'avoir un maintien de vos garanties "Frais de Santé" pendant une durée égale à la durée de votre dernier contrat de travail dans la limite de 12 mois de couverture. Pour plus d'information, veuillez contacter le service du personnel. Cotisations au 1 er octobre 2015 Formule 1 Formule 2 Formule 3 Isolé 45,00 55,01 70,90 Famille 88,91 108,69 141,38 VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 10

11 Remarques importantes Sauf mention expresse, seuls sont remboursés les actes figurant à la nomenclature de la Sécurité sociale. Le régime complémentaire ne prend pas en charge : la contribution forfaitaire de 1 laissée à la charge de l assuré sur les consultations et les actes médicaux ou de biologie la baisse du taux de remboursement qu applique la Sécurité sociale au 1 er janvier 2006 sur le remboursement des actes effectués sans consultation préalable du médecin traitant (non respect du parcours de soins) la franchise sur les dépassements d honoraires autorisés qui s élèvera le plus souvent à 8 en cas de non respect du parcours de soins. La loi n du de réforme de l assurance maladie a notamment instauré le «parcours de soins» : l assuré doit désigner un médecin traitant et ne pas consulter directement d autres médecins sauf cas dérogatoires ; le médecin pourra orienter son patient vers d autres médecins soit pour un suivi, soit un avis d expert. Les principales dérogations sont : urgence, éloignement du domicile, gynécologues ou ophtalmologues pour certains de leurs actes, consultations de psychiatres ou neuropsychiatres, consultations et actes liés à une affection de longue durée (ALD) ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur. Chaque assuré reste libre de respecter ou de ne pas respecter le parcours de soins : dans ce cas, des pénalités financières seront appliquées tant au niveau de la Sécurité sociale qu au niveau du régime complémentaire. Franchises médicales Depuis 1 er janvier 2008, les assurés doivent payer trois nouvelles franchises médicales. 0,50 pour chaque boîte de médicalements prescrite par leur médecin. 0,50 pour tout acte paramédical (kinésithérapie, soins infirmiers etc...) les malades qui ne peuvent pas se déplacer par eux-mêmes seront prélevés de 2 lors de chaque transport sanitaire, en ambulance comme en taxi. Le montant de ces trois franchises est plafonné à 50 par an et par personne. Afin de rester "responsable" votre contrat complémentaire santé ne prend pas en charge ces franchises médicales. VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 11

12 Comment obtenir vos remboursements complementaires? La gestion du régime est assurée par la Verspieren qui est en liaison informatique directe avec la plupart des caisses primaires d assurance maladie (CPAM). Pour les assurés qui ne pourraient pas bénéficier de ce service, tous documents, pour obtenir un remboursement doivent être adressés à l'adresse suivante : VERSPIEREN Assurances de Personnes BP WASQUEHAL CEDEX Dans tous les cas, s'il s'agit de remboursements concernant : Frais d'accompagnant Transmettre les justificatifs des frais engagés. Prothèse dentaire Frais d'optique Lentilles Frais d'hospitalisation Naissance Frais pharmaceutiques Adresser la facture détaillée du chirurgien dentiste. Adresser la facture détaillée de l'opticien ventilant le coût de la monture et des verres en précisant votre numéro d'immatriculation à la Sécurité sociale. En cas de tiers payant, ce document est transmis directement par l opticien. En cas de changement de défaut visuel, la précédente ordonnance doit être jointe à la facture acquitée. Adresser la facture de l'opticien reprenant les références des lentilles. En cas d hospitalisation en établissement conventionné (hôpital ou clinique), vous pouvez demander un engagement de prise en charge qui vous évitera de faire l avance des frais en téléphonant au : Si aucun engagement de prise en charge n'a été établi, nous adresser la facture de l'établissement hospitalier ainsi que la note d'honoraires des praticiens. Joindre un extrait de naissance pour l'inscription d'un enfant ainsi que votre nouvelle attestation «Vitale». En ce qui concerne les frais pharmaceutiques, si vous disposez d une attestation Tiers Payant, celle-ci doit être présentée obligatoirement à la pharmacie avec votre carte "vitale" (et éventuellement son attestation en cours de validité). En cas de départ de l entreprise, vous devez la restituer au service des Ressources Humaines. VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 12

13 Informations pratiques Dès lors que le montant du remboursement complémentaire atteint 45,73, un relevé de prestations est adressé à l assuré. Dans les autres cas, le relevé est mensuel. Pour toute information concernant les bénéficiaires, la télétransmission (ASSURNET), les remboursements : un numéro unique : (de 8h00 à 18h00) Pour les devis dentaires : Pour les devis optiques : (fax) (fax) Ou vous pouvez consulter : notre site VISALTA : (munissez-vous de votre login et mot de passe, transmis lors de votre premier décompte) notre serveur vocal interactif : Depuis le 1 er janvier 2007, Verspieren met à votre disposition son serveur vocal qui permet de consulter vos décomptes frais de santé 24h/24 et 7j/7. (munissez-vous de votre login et mot de passe, transmis lors de votre premier décompte) VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 13

14 Vos notes VERSPIEREN Tous droits réservés. N Orias : Page 14

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16 Siège social 1, avenue François-Mitterrand Wasquehal Tél. : Fax : Établissement de Saint-Denis 8, avenue du Stade-de-France Saint-Denis Tél. : Fax : VERSPIEREN Société à directoire et conseil de surveillance au capital de SIREN RCS Roubaix-Tourcoing SIRET N Orias : N de TVA intracommunautaire : FR C.C.P. Lille 959 M - A.P.E Z