Micrométastase sur ganglion sentinelle après chimiothérapie néo-adjuvante : Que faire? M. Gutowski

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1 Micrométastase sur ganglion sentinelle après chimiothérapie néo-adjuvante : Que faire? M. Gutowski SFSPM Lille 2017

2 Chimiothérapie néoadjuvante (CNA) Limiter le geste chirurgical Mammaire Axillaire? Pas de modification de survie par rapport à un traitement adjuvant Rastogi P, J Clin Oncol 2008;26(5): Modification de survie si traitement complémentaire en cas de réponse incomplète! Masuda N, N Engl J Med 2017;376(22):

3 Recommandations St. Gallen 2017 Curigliano G, Ann Oncol 2017;28:

4 Combien de CA potentiellement évités par un GS post-cna? Chirurgie première (%) CNA (%) Valeur p NSABP B < 0,001 NSABP B < 0,001 Hunt et al T T T ,04 30 à 40 % d aisselles stérilisées après CNA Fisher B, J Clin Oncol 1997;15(7): Bear HD, J Clin Oncol 2003;21(22): Hunt KK, Ann Surg 2009;250(4):558-66

5 Combien de CA potentiellement évités par un GS post-cna? Enregistrement prospectif de 2013 à CS cn+ (biopsie), 195 opérées, pas d IHC systématique 132 éligibles à un GS (68 %) 128 tentatives de GS 62 (47%) au moins 3 GS- Mamtani A, Ann Surg Oncol 2016;23(11):

6 Evaluation pré CNA du creux axillaire Echographie axillaire ciblée +/- biopsie Rôle croissant dans la stadification initiale Sensibilité variable en fonction des études (~ 55 %) Très bonne spécificité ++ : 88 % D autant plus qu il existe N palpable Mais : Si cn0 écho, Taux de pn2-3 : 4,4 % Si cn1 écho (1-3 ganglions anormaux), Taux de pn2-3 : 41,2 % Jackson RS, Ann Surg Oncol 2015;22(10): Schipper RJ, Breast 2013;22(6):

7 GS post CNA : bibliographie Multitude d études, hétérogénéité 4 Méta-analyses Patientes cn0 : TI et TFN identiques à GS avant CNA : TI : %, TFN : 4 9 % Patientes cn+ : TI : %, TFN : 7 12 % 3 études prospectives : SENTINA Trial ACOSOG Z1071 SN FNAC Classe JM, J Clin Oncol 2009;27(5): Hunt KK, Ann Surg 2009;250(4): Xing Y, Br J Surg 2006;93(5): Van Deurzen, Eur J Cancer 2009;45(18): Tan VK, J Surg Oncol 2011;104(1): Kelly AM, Acad Radiol 2009;16(5):551-63

8 SENTINA Trial 1737 CS N=1022 GS avant CNA TI : 99,1 % Taux de détection excellent 99% Pas de second GS après CNA +++ Toutes les patientes avaient une écho TFN cn0 = 35 %! 360 TI : 60,8 % TFN : 51,6 % TI : 80,1 % TFN : 14,2 % Kuehn T, Lancet Oncol 2013;14(7):609-18

9 SENTINA Trial 1737 CS N=1022 TI : 99,1 % N=715 GS après CNA (cn+ ycn0) Taux de détection 80,1% Taux de FN 14,2% TI : 60,8 % TFN : 51,6 % TI : 80,1 % TFN : 14,2 % Limitations à connaitre avant de réaliser un GS après CNA ++ Kuehn T, Lancet Oncol 2013;14(7):609-18

10 SENTINA Trial : Evaluation axillaire du bras C en post-cna 1240 patientes, bras C + D, cn1-2 initial 715 évaluées après CNA par examen clinique et échographie axillaire Sensibilité Spécificité VPN Palpation 8,3 % 94,8 % 46,6 % Echographie 23,9 % 91,7 % 50,3 % Combinaison 24,4 % 91,4 % 50,3 % Si l on considère les 592 patientes classées cn0 (combinaison) 298 pn0 (50,3 %) ou 2 ganglions positifs (25,5 %) 143 ou > 2 ganglions positifs (24,2 %) Schwentner L, Breast 2017;31:202-7

11 ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial Cohorte prospective de 756 T0-T4 N1-N2 (histologiquement prouvé ++) Hypothèse : probabilité taux de FN après biopsie d au moins 2 GS soit supérieur à 10% GS (Technique combinée recommandée) suivi d un CA Résultats : 649 patientes évaluables Pas de GS 7,1% (N= 46) 1 seul GS 12% (N=78) 2 GS ou plus (N=525)= 80,9% ypn0 = 41,0 % TI : 92,7 % TFN (si au moins 2 GS)= 12,6% Boughey J, JAMA 2013;310(14): TAUX DE FAUX-NEGATIF MODERE MAIS SUPERIEUR A LA LIMITE DES 10%

12 ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial Méthode combinée Prélever au moins 3 GS Boughey J, JAMA 2013;310(14):

13 ACOSOG Z1071 : update 2017 Boughey J, Ann Surg 2017;266(4):667-76

14 ACOSOG Z1071 : update 2017 Boughey J, Ann Surg 2017;266(4):667-76

15 SN FNAC Etude prospective, multicentrique T1 à T3 N1-2 (prouvé) CNA GS + CA, IHC obligatoire si ypn0 en H&E. ypni+ considérés comme N+. Objectifs primaires : TI 90 % et TFN 10 % Objectif secondaire : évaluer la performance de l examen clinique et de l échographie post-cna par rapport au résultat anapath définitif 300 patientes prévues, interruption en raison de la publication du Z patientes de 2009 à 2012 Méthode isotopique obligatoire, combinée possible TI : 87,6 % TFN : 8,4 % avec IHC obligatoire (sinon 13,3 %). Au moins 2 ganglions prélevés, méthode combinée (TFN / 2-3) 30,3 % des N1-2 pourraient éviter un CA

16 Echographie post-cna Boughey J, J Clin Oncol 2017;33(30):

17 Améliorer le TFN : repérage N positif Échographie/biopsie initiale : CLIP ++ Targeted axillary dissection Mittendorf A, Ann Surg Oncol 2014 Aug;21(8): patientes cn+, 191 Curages Axillaire - Biopsie N + clip - Repérage du clip par un grain iode N+ résiduel dont 115 dans le ganglion clippé (FN 4,2%) Ganglion clippé GS dans 23% des cas GS FN 10.1% GS et TAD FN 1,4% ++ Caudle A, J Clin Oncol 2016 Apr 1;34(10):1072-8

18 Et les micrométastases?

19 ACOSOG Z0011 : résultats Phase III randomisée multicentrique (115 centres), mai 1999 Décembre 2004 Inclusions nécessaires : 1900 (non infériorité), 891 inclusions Critères d inclusion : ct1-t2 N0 M0, GS + en H&E, Chir conservatrice, RT, TTT adjuvant libre (CT et/ou HT) Giulinao AE, JAMA 2017;318(10):918-26

20 IBCSG : résultats Étude prospective randomisée multicentrique de phase III comparant le CA vs abstention en cas de GS + micrométastatique, hypothèse de non infériorité 1960 inclusions prévues pour 558 évènements attendus De 2001 à 2010, 934 inclusions dont 583 à l Institut d oncologie de Milan, 931 analysées (N = 464 groupe CA / N=467 groupe abstention) Recul médian 60 mois Galimberti V, Lancet Oncol (4):

21 pn1mic ypn1mic? En dehors d une CNA ITC : < 0,2 mm Micrométastases : 0,2 à 2 mm Impact pronostique : aucun Conséquence locorégionale : pas de CA, pas plus de RL Post CNA Mêmes critères de définition Est-ce la même chose? Apparition en cours de chimio? Amas résiduels de cellules cancéreuses non stérilisés par la CT CT résistance? Impact pronostique? Conséquence locorégionale : CA? Plus de RL?

22 Micrométastases et ITC : DFS et OS Etude rétrospective du Registre Néerlandais du Cancer : De 2005 à 2008 : 1347 N+, CNA puis curage axillaire Stratification en ypn0, ypnitc/mic, ypn1-3 IHC? Van Nijnatten TJA, Breast Cancer Res Treat 2017;163:159-66

23 Micrométastases et ITC ACOSOG Z1071 Uniquement H&E, pas d IHC Patientes considérées N+ si méta > 0,2 mm Pas de publication détaillée des micrométastases SENTINA Trial Pas d IHC recommandée Pas de publication détaillée des atteintes ganglionnaires : classification simplifiée en «ganglions positifs ou ganglions négatifs» Aucune information sur ITC et micrométastases

24 Micrométastases et ITC SN FNAC Conclusion : Considérer l aisselle comme «positive», quelle que soit la taille de l atteinte du GS

25 Contrôle local après GS post-cna Série rétrospective T GS standard ou après CNA 3171 vs 575 patientes Hunt KK, Ann Surg 2009;250(4):558-66

26 Conclusions Taux d identification et Taux de faux négatifs TI : au moins 90 % TFN < 10 % Conditions techniques: GS méthode combinée Prélever au moins 3 GS Prélever les ganglions marqués Prélever les ganglions suspects à la palpation en perop Micrométastases Pas de données fiables et concordantes de survie Pas de données fiables et concordantes sur le contrôle local Risque élevé d atteinte d un GNS en cas d atteinte du GS

27 Conclusions Stratégie de prise en charge : Pas de T4, pas de N2 Marquage des GS atteints (clips, autre ) Evaluation du creux en pré-cna par échographie +/- biopsie cn0 option 1 : GS pré-cna, si N+ CA post-cna ou inclusion SERC cn0 option 2 : CNA puis GS. Risque de faux négatifs du N risque de N+ post-cna cn1 : CNA puis réévaluation du creux : ycn0 : GS ycn1 : CA Si échec d identification : CA Résultat anapath : Si ypn0 en H&E vérification en IHC et si N+ : CA Si N+ : CA

28 Perspectives 2 études en cours : NSABP B-51/RTOG 1304 : randomisation de la radiothérapie ganglionnaire et de la paroi thoracique pour les ypn0 après CNA Alliance : randomisation du CA/radiothérapie axillaire en cas de GS + après CNA + En France : GANEA 3 (JM Classe)