Définition INSUFFISANCE CARDIAQUE

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1 Définition INSUFFISANCE CARDIAQUE AMMPPU, le 16/01/2007 Incapacité du cœur à assumer dans des conditions normales un débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes Epidémiologie ALD 5 1. incidence (vieillissement population / prise en charge CI) : 2-9% population, âge 2. HTA / ischémie 3. Comorbidité - polypathologie - aggravation 4. π mauvais : 50% à 4 ans 50% à 1 an si IC sévère 5. Coût : hospitalisation (1992 : / 3.5 Mds F) durée ttt (EPICAL) F nouvelles thérapeutiques (EPICAL) (PM F / greffe F) estimation : > 1 Md (dont 15% ambulatoire) 6. Information du public : 2/3 hospit évitables pts % Coût annuel : % honoraires médicaux 16.6% pharmacie - 3.4% dispositifs médicaux 2.3% biologie 5.2% soins infirmiers - 1.2% kiné 2.4% transports 60.1% hôpital 2005 : nouveaux cas Physiopathologie IC diastolique dilatation ventriculaire et remodelage inotrope (Starling) travail cardiaque consommation O2 Débit cardiaque SN Σ irrigation organes nobles rythme card vasoconstriction retour veineux postcharge (résist vasc) précharge (vol sg entrant) débit rénal SRAA vasoconstriction (angiotensine) rétention hydrosodée (aldostérone) postcharge Signes d IC (Framingham) FE normale (±) Sujets âgés - - Comorbidités : HTA DNID obésité apnées, morbidité = coût : évaluer fct diastolique : difficile IC à fonction systolique préservée 1

2 Fibrose Désorganisation des myocytes Hypertrophie Asynchronisme Anomalies préet post-charge Ischémie Augmentation de la rigidité du VG Anomalies de la relaxation Facteurs aggravants PTDVG Symptômes troubles de la relaxation (âge - stress par surcharge de P ou volume) dilatation OG BNP (±) dilatation VG (±) FE N ou subn dégradation progressive Anomalies du flux calcique Examen clinique Signes d ICG Un symptôme majeur : la dyspnée le premier décrit spontanément fatigabilité d effort chez les patients traités blockpnée à quantifier aggravation : rechercher une cause surajoutée mécanisme : congestif ICC ttt : atteinte des muscles squelettiques, de l endothélium, des systèmes de contrôle réflexe cardio-pulmonaires, circulation régionale, facteurs corticaux cérébraux Une dyspnée qui ne se majore pas à l effort a peu de chances d être en rapport avec une insuffisance cardiaque Classification NYHA Stade I Stade II Stade III Stade IV Gêne fonctionnelle Abs. de gêne sauf pour des efforts importants et inhabituels Limitation survenant à l effort (marche rapide, montée des escaliers) Limitation des gestes de la vie courante Gêne au moindre effort et dyspnée permanente au repos Signes cardiaques : tachycardie bruit de galop B3 protodiastolique (remplissage rapide) par de la pression dans le VG bruit de galop B4 télédiastolique par altération de la compliance ventriculaire (CMH) IM fonctionnelle choc de pointe à gauche 2

3 Signes d ICD Signes congestifs pulmonaires : conséquence de l élévation des pression de remplissage toux nocturne crépitants aux bases râles et sibilants : asthme cardiaque - bronchite persistante test thérapeutique aux diurétiques Signes congestifs périphériques par de la PVC et périphérique turgescence jugulaire oedèmes périphériques : OMI symétriques, déclives, blancs, mou, prenant le godet, indolores, évolution ascendante épanchement pleural ascite RHJ HMG (mousse et douloureuse) L autosurveillance du patient Signes de bas débit : hypotension troubles du sommeil confusion altération de l état général êtes-vous plus essoufflé? combien d oreillers utilisez-vous? les jambes ont-elles gonflé? avez-vous pris du poids? Critères de Framingham IC modérée pauvre IC évoluée : amaigrissement, cachexie syndrome oedémato-ascitique anémie, ictère, cyanose pouls peu ample, rapide ACFA, ES Critères majeurs 1. Dyspnée paroxystique nocturne ou orthopnée 2. Distension veineuse 3. CMG 4. Œdème pulmonaire 5. Galop (B3) 6. PVC > 16 cm 7. Temps de circulation > 25 s 8. RHJ (2 M ou 1 M 2 m) Critères mineurs 1. OMI bilatéraux 2. Toux nocturne 3. Dyspnée d effort 4. Epanchement pleural 5. HMG 6. Tachycardie (> 120/min) Capacité vitale réduite de 30% Perte de poids 4.5 kg en 5 jours sous ttt 3

4 Classification de Goldman/Gibelin Sujet âgé (1a) Pouvez-vous descendre un escalier sans vous arrêter? OUI (2a) Pouvez-vous monter un étage sans vous arrêter? ou marcher 500m d un pas alerte sur terrain plat? ou jardiner, ratisser, désherber? ou danser le slow? OUI / NON : classe III (2b) Pouvez vous monter un étage en portant un enfant d un et plus (10 kg et plus)? ou porter une bouteille de butane pleine (35 kg)? ou faire ½ h de jogging? ou bêcher? ou faire du ski, vélo, foot, tennis? OUI / NON Classe I / Classe II NON (3a) Pouvez-vous prendre une douche sans vous interrompre? ou marcher tranquillement sur 500 m à plat? ou faire votre lit? ou étendre du linge? NON / OUI : classe III (3b) Etes-vous obligé de vous arrêter quand vous vous habillez, ou gêné pour respirer en mangeant? NON / OUI Classe III / Classe IV Dyspnée d effort OMI Crépitants Tachycardie Galop Bas débit NYHA Signes cliniques Interrogatoire difficile Fréquents - NS Fréquents NS «asthme card» Ө Ө mais confusion, désorientation, chutes, troubles du comportement Ө Diagnostic différentiel Dyspnée Oedèmes Atteinte pulmonaire Contexte, efficacité ttt, RP, EFR, scintigraphie pulmonaire Origine veineuse Varices, thrombose (écho), compression VC Déconditionnement à l effort Examens normaux EE Origine lymphatique Oedèmes durs, ne prenant pas le godet Obstacle trachéal EFR Origine rénale Urée, créatinine, iono sg et ur Anémie Pâleur, NF Origine hépatique Bilan hépatique, albuminémie Sine materia EFR, EE, scinti Origine médicamenteuse ICa Diagnostic étiologique Hypothyroïdie HypoK Anémie Hépatite Asthénie TSH Iono Pâleur, NF Bilan hépatique Tout insuffisant cardiaque doit bénéficier d une enquête étiologique adaptée et d un bilan initial minimum comportant : clinique (C2H5, chimiottt ) ECG RP bilan sanguin (Hb, créat, iono, bilan hépat, métab) échodoppler cardiaque 4

5 C ischémique HTA Cardiomyopathies dilatée primitive infectieuse (myocardite virale) toxique (alcool) métabolique (diab - Σ métab) post-partum hypertrophique familiale restrictives ou infiltratives (amylose, Rxttt ) Valvulopathies (IM / IAo / RAo) MC rythmiques (tachycardies / ACFA) Maladies du péricarde C Cong Facteurs favorisants Observance 1. Observance 2. Ischémie 3. TdR 4. Valvulopathie 5. Infection 6. Embolie pulmonaire 7. Autres Défaut d observance régime désodé ou hyposodé prise médicamenteuse Facteurs iatrogéniques inotropesөou bradycardisants (AA I - vérapamil - diltiazem -β- anti-tnf) IRF ou non (IEC diur AINS coxibs) glitazones Episode ischémique aiguë Pauvreté de la clinique chez le diabétique le sujet âgé bilan cardio-vasculaire avec ECG ACFA paroxystique chronique avec Fc effort HC et EE Bradycardie excessive asynchronisme ventriculaire TdR ventriculaires (ESV TV) Troubles du rythme 5

6 Autres Aggravation d une valvulopathie (rupture de cordage) Infections (bronchopulm ) Embolie pulmonaire Autres : anémie IRén hyperthyroïdie Examens complémentaires 1. Radiographie du thorax : 2. ECG 3. Biologie - BNP 4. Echodoppler cardiaque 5. Ventriculographie isotopique 6. Coronarographie 7. Scanner cardiaque 8. Epreuve d effort 9. Holter ECG Radiographie du thorax 2 signes : cardiomégalie signes de congestion pulmonaire dûs à l élévation des pressions redistribution vasc lignes de Kerley comblt culs de sac épanchts pleuraux œdème interstitiel ou alvéolaire Diagnostic différentiel qualité du cliché L absence de CMG n exclut pas le diagnostic d IC (IC diast) ECG Un ECG normal possède une grande valeur prédictive négative ( >95% ) et doit en pratique faire remettre en cause le diagnostic (sauf ICD) Etiologie : TdR ou de conduction (BBG) séquelle IDM HVG HAG Na (état de l hydratation cellulaire) Biologie K (si : risques de TdR) Créatinine ( tolérée 20 à 30% sous IEC) Bilan métabolique glycémie, CT TG uricémie (π?) TSH bilan hépatique Le BNP Peptides natriurétiques type B (Brain natriuretic peptide et N-terminal pro-brain natriuretic peptide) C est un polypeptide de 32 acides aminés sécrété par les ventricules du coeur en réponse à un étirement excessif des myocytes ventriculaires 6

7 Cardiomycyte ProBNP (108 acides aminés) NT-ProBNP (1-76) Pré-ProBNP (134 acides aminés) BNP (77-108) Peptide (26 acides aminés) Sang Lutter contre l augmentation des pressions au niveau cardiaque : Mécanismes : vasodilatation périphérique («nitré») action diurétique par filtration glomérulaire action natriurétique («furosémide») inhibition du SRAA («IEC») Seuils permettant d infirmer ou d exclure une origine cardiaque* BNP (en ng/l) NT-proBNP (en ng/l) Forte probabilité d absence < 100 < 300 Zone d incertitude En fonction de l âge : < 50 ans : ans : > 75 ans Forte probabilité de présence > 400 En fonction de l âge > 450 : < 50 ans > 900 : ans > 1800 : > 75 ans Exclure le diagnostic d IC en présence d un patient symptomatique (mais Ө si hypovolémie par diurétiques) Pronostic à court terme à la sortie d une hospitalisation? Pas recommandé en pratique courante si le patient n est pas symptomatique * pour un patient admis aux urgences pour dyspnée aiguë Echodoppler Examen clé : non invasif accessibilité coût Pour tout bilan initial A répéter en fonction de l étiologie et de l évolution Appréciation de la fonction systolique Appréciation de la fonction diastolique Renseignements étiologiques Appréciation des pressions pulmonaires Echographie de stress - 3D 7

8 Ventriculographie isotopique Coronarographie Technetium 99m FE Taille VG Peu «opérateur dépendant» En cas de déformation VG Bilan étiologie : lésions coronaires FE Valvulopathie P VG Risques non nuls Préparation (IR-ttt ) Scintigraphie au thallium Indications au cas par cas Scanner cardiaque - IRM Epreuve d effort Avenir Permet : FE artères coronaires géométrie ventriculaire Mais : iode Performance cardiovasculaire ET pulmonaire évaluation fonctionnelle causes associées TdR ischémie (Thallium) évolution sous ttt Pas une CI VO2 = Qc x DAV normal : ml/min/kg IC < 20 ml/min/kg transplantation < 12 ou 14 ml/min/kg Holter ECG Surveillance Buts : variabilité sinusale (SNA) AV ACFA dispersion de l espace QT ischémie silencieuse π (?) Examen Autosurveillance TA ECG Echodoppler EE RP Iono Bilan de coagulation BNP Périodicité Quotidienne A chaque consultation : 1/mois 2 à 3/an En cas de symptomatologie (douleur/variation du rythme ) 1/an En cas de symptomatologie Bilan de départ IC modérée : tous les 2 ans Pré-transplantation : tous les 3 mois 1/an Dyspnée - infection - Ht c Tous les mois A chaque modification diur - IEC - ARA Classique (15-30 j / modif poso) En cas de poussée En cas d hospitalisation? 8

9 L autosurveillance du patient Le traitement Le traitement de l IC a subi de profonds changements ces dernières années êtes-vous plus essoufflé? combien d oreillers utilisez-vous? les jambes ont-elles gonflé? avez-vous pris du poids? IEC et β- : pierre angulaire du ttt Stimulation neuro-hormonale Innocuité du ttt diurétique permanent à fortes doses? Nouvelles classes ttt Rappel historique : 1950 : modèle œdémateux 1970 : modèle hémodynamique : modèle neuro-hormonal actuellement : modèle cellulaire L insuffisance cardiaque est une maladie cardiaque et générale, qui fait intervenir, outre le cœur, les systèmes neuro-hormonaux, la circulation, les muscles périphériques et le rein, avec une dysfonction progressive du ventricule gauche qui peut évoluer insidieusement derrière une gêne fonctionnelle minime et que l on doit traiter dès le stade de la dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique La thérapeutique doit avoir deux buts : augmenter l espérance de vie sans aggraver les symptômes et/ou améliorer les symptômes sans diminuer l espérance de vie Observance Amélioration des symptômes tolérance à l effort qualité de vie π inotropes (dobutamine / amrinone / milrinone / vesrinone) : amélioration Σ survie stade IV subite longue agonie Amélioration qualité de vie (prise en charge globale? services ambulatoires? réseaux?) Mauvaise (polypathologie - sujets âgés) π : PCB = ttt irrégulier Qq conseils : demander nom des médicts / heures de prise pilulier famille vérifier les boites de médicts dosages bio (±) Education ttt - réseaux (?) 9

10 Ttt non pharmacologique Régime sans sel 1. Régime hyposodé 2. Poids 3. Activité physique 4. Tabac Indispensable Il est impossible de suivre un régime sans sel strict Surtout les formes avancées Substituts (HK) Poids Surveillance quotidienne - prise de poids inexpliquée Obésité - IMC - périmètre abdominal Perte anormale de poids cachexie autre maladie (TSH / néo) Alcool : modérée (sauf CMNO alcoolique) Liquides : restriction si IC avancée (< 2 l/jour) Repos : en cas de poussée mobilisation passive (amyotrophie / thrombose) Activité physique : quotidienne asymptomatique pas de compétition pb du travail φ Réentrainement à l effort classe II et III continu / discontinu (m. périphériques ) 60 à 80% de la FMT capacitéφde 15 à 25% durée puis fréquence puis intensité Activité physique Tabac Entraînement à l effort continu Fréquence des séances : - plus courtes - multiples - quotidiennes - de 5 à 10 min pour les patients plus atteints, et plus longues (20-30 min) 3 à 5 fois par semaine si la capacité fonctionnelle du coeur est bonne Intensité des séances d entraînement : - stade initial : faible (40 % à 50 % du pic de VO2), tout en augmentant la durée de l épreuve de 5 à 15 min. - stade d amélioration : augmentation graduelle de l intensité (50 % 60 % 70 % et même 80 %, si tolérée, du pic de VO2), la prolongation de la séance à minutes voire à 30 minutes si tolérée, est un objectif secondaire. - stade d entretien : l important est de continuer l entraînement à l effort. Les effets des séances d entraînement en milieu hospitalier de 3 semaines sont perdus après seulement 3 semaines d une limitation des activités. Entraînement à l effort discontinu Bicyclette : effort de 30 s et récupération de 60 s avec une intensité égale à 50 % de la capacité maximale à l effort à court terme, déterminée en faisant pédaler le patient sans charge initiale pendant 3 min et en augmentant la charge de 25 W toutes les 10 s. Au cours de la phase de récupération, les patients pédalent à 10 W. Tapis roulant : périodes d effort et de récupération d une durée de 60 s chacune. 10

11 1. IEC 2. Diurétiques 3. Digitaliques 4. Béta-bloquants 5. ARA II 6. Dérivés nitrés 7. Inhibiteurs calciques 8. Autres Ttt pharmacologique IEC CONSENSUS I SOLVD SOLVD «PREVENTIVE» (1987) Systématiquement en première intention Action hémodynamique Action sur les dérèglements neuro-hormonaux angiotensine II - aldostérone - endothéline bradykinine - PG - ARP Effets sur le tonus Σ débit coronaire et effet direct sur remodelage ventriculaire gauche A tous les stades de la maladie Effet de classe ( AMM ) Posologies élevées ( étude ATLAS : faibles fortes doses ) CI : sténose aortique serrée sténose des artères rénales IRén sévère hypota HK En pratique, que faire? commencer le ttt par de faibles doses et augmenter progressivement et sans aucune urgence jusqu à essayer d atteindre des doses proches de celles utilisées dans l HTA si un patient est amélioré par de faibles doses d IEC, essayer d augmenter les doses. En cas de mauvaise tolérance, redescendre à la dose maximale tolérée. Voir s il n est pas possible de réduire les doses des ttt hypotenseurs associés que faire quand un patient tousse sous IEC? ( 5 à 10% ) éliminer une poussée atypique changer d IEC en essayant les plus récents passer aux ARA seulement 50% des IC sont ttt par IEC : toux hypotension dysfonction diastolique des sujets âgés et pb de fonction rénale par réduction néphronique recommandations dans l instauration des IEC : éliminer une hypovolémie, éventuellement ne pas donner de diur pendant 24h débuter le ttt le soir, quand le patient sera couché, pour éviter les hypotensions. Commencer avec une faible dose augmenter progressivement surveiller le ionogramme régulièrement jusqu à stabilisation de la dose. Diminuer en cas d augmentation de la créatininémie. Puis contrôler 2x/an n utiliser de diurétique hyperkaliémiant qu en cas d hypokaliémie éviter les AINS 11

12 Posologies recommandées Diurétiques Posologie initiale (mg) Dose cible/j (mg) Diurétiques de l anse Captopril (Lopril) Enalapril (Rénitec) Lisinopril (Zestril - Prinivil) Bénazépril (Briem - Cibacène) Cilazapril (Justor) Ramipril (Triatec) Trandolapril (Odrik) Quinapril (Acuitel - Korec) Périndopril (Coversyl) Fosinopril (Fozitec) Zofénopril (Zofénil) 6.25 x x 2 à à diurétique - natriurétique action dose furosémide (60 mg : absorption?) - bumétanide effets indésirables : asthénie - hta hk hvolémie - déshydratation alcalose ototoxicité posologie : variable dose minimale en entretien pas d études de mortalité Anti-aldostérones : Aldactone 25 mg (RALES) propriétés : natriurèse kaliurèse fibrose myocardique action anti-androgénique effets secondaires : HK gynécomastie - impuissance - aménorrhée Digitaliques indications : NYHA III-IV débuter à 12.5 mg/j dose habituelle : 25 mg/j dose max : 50 mg/j Eplérénone (Inspra) : pas d effets secondaires sexuels dysfct VG post-idm 25 à 50 mg/j CI association IEC -ARA - antialdostérone Actions : inotrope ( le seul qui n augmente pas la ) action sur tonus Σ (baroréflexe) Fc Action diur modérée Etude DIG nombre de poussées IC et par IC sans modification de la mortalité globale ( TdR) Attention : cardiopathies ischémiques hk déchéance myocardique extrême risque arythmogène 12

13 Béta-bloquants Digoxine Faibles posologies (taux de 0.5 à 1.5 ng/ml) TACFA Patients en classe III et IV, et sans doute aussi pour ceux en classe II Pas de fenêtre du week-end Pas de dose de charge CI : TdR V - BAV - obstacles éjection VG Scandinavie CI formelle indication privilégiée Stimulation Σ : réponse inotrope et chronotrope aux catéchol. vasoconstr art périph post-charge Wcard ischémie, AV nécrose et apoptose cellulaire Wcard - AV - ischémie Survival 1.0 US Carvedilol Study Carvedilol (n=696) Etudes : carvédilol : US Carvédilol Programme - Copernicus - Capricorn - Comet bisoprolol : CIBIS I et II - Comet métoprolol tartrate : Merit-HF nébivolol : Seniors 30-35% - hospitalisations - Qc - FE - PCP - effort - dilat VG = IEC Métaanalyse : RR entre 30-35% à 1 an Survival Risk reduction = 34% p< Bisoprolol Placebo Time after inclusion (days) CIBIS-II II Lancet (1999) Mortality % Days Placebo (n=398) Risk reduction = 65% p<0.001 MERIT-HF Packer et al (1996) Placebo Months of follow-up Metoprolol CR/XL Risk reduction = 34% p= The MERIT-HF Study Group (1999) Bisoprolol (Cardensiel - Cardiocor) Métoprolol tartrate (Selozok) Carvédilol (Kredex) Nébivolol (Témérit -Nebilox) 10 mg 200 mg mg 10 mg IC stable - NYHA II à IV - FE En association avec IEC et diur Etiologie ischémique (NYHA I) Métoprolol succinate (Lopressor - Seloken) : inférieur dans l étude Comet (?) Ne pas changer les autresβ- si tolérés FE < 40% (sauf nébivolol) 13

14 CI : asthme BAV - bradycardie sinusale - maladie du sinus âge? nébivolol ttt associés (amiodarone - digoxine - diltiazem) BPCO EFR hta (carvédilol α-) En pratique : IC stable doses très progressives 1e prise : surveillance au cabinet de cardiologie (pouls - TA - ECG) poids - TA les semaines suivantes pb dose puis reprise () effet retardé (2 à 3 mois) ARA II Récepteurs AT1 IEC : blocage incomplet - voies alternatives - échappement (?) IEC toux (bradykinine) Effets 2es : hta IRén HK Association IEC - ARA : IC résistantes Dérivés nitrés Vasodilatateurs veineux précharge / postcharge Vasodilatateurs coronariens Surtout quand les signes congestifs sont importants Pb du phénomène d échappement (très variable) Intervalle libre de 8 h Evaluation sur la morbi-mortalité (?) Molsidomine (?) Inhibiteurs calciques A n utiliser que lorsqu il existe une ischémie myocardique ou une TA trop élevée Etude PRAISE ( CMNO non ischémiques et Amlodipine ) et V.He FT Nifédipine gel : constamment délétère : LP (?) Vérapamil : inotropeө Diltiazem : DiDi (CMNO non ischémiques) pas d effet bénéfique AA : CI sauf amiodarone Anticoagulants : Autres pas systématiques ACFA - valvulopathies - dilatation - stase - thr risque veineux - alitement AAP : coronaropathie aspirine : IEC (?) HBPM (alitement) 14

15 Résumé α bloquants : inefficaces Inotropes : dangereux dans l ICC Association hydralazine - DN : IEC* I Classe NYHA II III IV Morbidité Mortalité ttt appoint - IEC-ARA mal supportés afro-américains Nésiritide (Natrécor) : BNP recombinant Ttt anémie (?) Diurétiques Bêtabloquants Anti-aldostérones Digitaliques Resynchronisation ACFA - - ACFA - = = * ou ARA si intolérance Ttt non pharmacologique Resynchronisation : stimulateur : seulement si bradycardie désynchronisation sympt. sous ttt méd bien conduit asynchronisme ventric : QRS > 120 ou 150 ms FE meilleure codification - bénéfice espérance de vie / coût Défibrillateur : arrêt cardiaque - TV soutenues sympt FE < 30% : avec resynchr MADIT : 40 j après IDM FE < 30% ttt optimal S, mais globale idem coût / efficacité? Ablation par cathétérisme avec radiofréquence Transplantation : études randomisées vs IEC -β- (?) 70-80% à 5 ans indications (VO2 max) manque de donneurs rejet immunodépression Revascularisation coronaire (viabilité) Chirurgie de la valve mitrale (IM 2e) Plastie VG Ventriculectomie gauche partielle (Batista) Chirurgie anévrisme VG Cardiomyoplastie (grand dorsal) Contention type Acorn (filet) 15

16 Dispositifs d assistance ventriculaire - cœur artificiel : indications : attente transplantation myocardite aiguë sévère permanente extracorporel infections court terme risque thr-emb dispositifs implantables? L avenir Thérapie génique : angiogenèse : facteurs de croissance vasculaire (FGF - VEGF - HGF) : décevant lutte contre l apoptose (inhibition de Bcl-2) contractilité par transfert de gènes : Ө pb techniques mode / voies d administration? transfert de gènes ou substance active? pb des adénovirus? angiogenèse : néo - rétinopathie proliférante Thérapie cellulaire : cellules souches régénération / préservation pool cellules contractiles diminution et/ou régression remodelage ventr myoblastes squelettiques cellules souches médullaires discuté pas de régénération du pool cardiomyocytaire angiogenèse (?) modification génétique avant greffe (?) IC symptomatique 1) IEC diurétique 1. IEC diurétiques 2. β- 3. Diurétiques / ARA 4. Digoxine 5. Autres Prescription conjointe IEC à faible posologie - rapide Surveillance fct rénale et K avant ttt après 4 à 7 jours après chaque palier Posologie maximale ou optimale tolérée Diurétique thiazidique ou de l anse 16

17 2) β-bloquants Coprescription : amélioration rapide (diur) acceptation du ttt IEC et son après stabilisation par les diur : difficultés à acceptation de la tolérance clinique Intolérance : ARA valsartan (VALIANT) : post-idm candésartan (CHARM) : tout-venant Chez les patients : posologie maximale IEC symptômatiques isolément (?) Début à faible posologie par paliers dose élevée des essais cliniques posologie maximale tolérée 3) Evolution Bisoprolol (Cardensiel Cardiocor) 10 mg Métoprolol (Selozok) Carvédilol (Kredex) Nébivolol (Témérit -Nebilox) 200 mg mg 10 mg Précédé par la digoxine en cas de difficulté rôle inotrope synergique OMI : diurétiques euvolémie Si amélioration réduction des diurétiques IEC β- à posologie optimale disparition des symptômes réduction / arrêt possible effet délétère SNH pas d études contre placebo 4) Digoxine Si persistance des symptômes ARA II ou antialdostérones : blocage supplémentaire du SRAA candésartan (CHARM) 32 mg hyperk I Rén pas de de mortalité morbidité ACFA CM non isch faible posologie (efficacité ) tentative d arrêt hospit 17

18 5) Autres ttt IC asymptômatique transplantation dyssynchronisme (QRS > 150 ms) stimulation biventriculaire dérivés nitrés : efficaces en du ttt habituel hydralazine diur association diur de l anse - thiazidique IEC à dose maximale tolérée β- en cas de C isch NYHA I II III - IV IEC ARA II Si intolérance aux IEC Avec* ou sans IEC Avec* ou sans IEC Béta-bloquants Post-IDM 1 e prise chez le cardio Surv Diurétiques Si rétention hydrosodée Anti-aldostérones Si IDM récent Si IDM récent Digitaliques ACFA ACFA ou RS sympt. Traitement indiqué Traitement indiqué dans certains cas * Association à manier avec prudence OAP IC diastolique Diur DN Centre 15 Recommandations peu explicites ICD pure - IC-FSP étiologique : HTA - ischémie - HVG - constriction facteurs précipitants : TACFA - Fc Ttt sujet âgé = sujet plus jeune fct rénale dysfct sinusale 18

19 Qq conseils diur : congestion β- ou ICa ralentisseurs : durée de la diastole IEC : effet sur relaxation et fibrose HTA ARA II : réduction hospitalisations = ICS 1. Grossesse 2. Sexualité 3. Voyages 4. Anesthésie 5. Sujet âgé Grossesse Sexualité Risques mais : vasodilatation : FE pb hta rétention hydro-sodée - pb diur CI IEC - ARA β-? CMNO du post-partum : préexistante? immunologique? π variable CI nouvelle G Reprise activité sexuelle = reprise activité physique modérée Stable : une activité physique (et sexuelle) est souhaitable EE négative activité sexuelle et prescription Instable : la pratique d'une activité physique et donc sexuelle est déconseillée contre-indication Amélioration de la tolérance fonctionnelle? Ttt HTAP par IPDE5 Voyages CI : IC décompensée Voyage = effort > 2000 m avion (= m) prolongé - décalage horaire cdts climatiques Risque thrombo-embolique Tourista Ttt adjuvant (quinine ) Autosurveillance (cf) hydratation ttt IC et spécifiques Observance (ttt - sel - INR) HBPM Assurances (rapatriement - annulation) Lieu (désert!!!) 19

20 Anesthésie Pb : polypathologie stress, Wc effet inotrope Ө agents anesthésiants post-charge lors intubation anémie par déperdition tr hydro-électrolytiques Préférer AL ou ALR IL FAUT MODIFIER LE MOINS POSSIBLE LE TTT : diur digoxine β- : ICoro / IC (?) IEC : risque de chute TA HTA IC (?) : TNT IV (?) Sujet âgé Conclusion Ttt sujet âgé = sujet plus jeune Pb : (?) - sédentarité fct rénale dysfct sinusale hta polypathologie - polymédict (intol) observance - troubles Ψ - morbidité Coût Meilleure prise en charge ttt étiol ttt IEC -β- ttt des facteurs précipitants par le patient 20