PCEM2, 18 novembre Scanner cardiaque

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1 PCEM2, 18 novembre 2011 Scanner cardiaque Dr Dominique BOULMIER - Département de Cardiologie et Maladies Vasculaires Dr Jean-François HEAUTOT et Antoine LARRALDE Pôle d Imagerie Médicale

2 Phase hospitalière : bilan d imagerie 2003 Cardiologue IRM TDM

3 Phase hospitalière : bilan d imagerie Depuis 2011 TDM cardiologue IRM

4 Généralités

5 Anatomie

6 Anatomie

7 CG Bulbe aortique CD CD CG Naissance des coronaires

8 Branches de l I.V.A. 1. Diagonales : 2 à Septales : 10 à

9 Aorte Branches de la CX OG CX 3. Artères marginales : 1 à 3 vascularisant la paroi latérale du VG.

10 2. Artère coronaire droite

11 système veineux Draine 70% du sang veineux myocardique. veines superficielles, tributaires du sinus coronaires, principal système collecteur. veines cardiaques antérieures (Petites veines cardiaques), plus fines, se drainant directement dans l oreillette D.

12 a. Veines superficielles

13 Physiopathologie Strie lipidique Plaque Rupture Erosion Hémorragie Dissection Thrombose Sténose Thrombose asymptomatique SCA (AI IDM mort subite) SCC (AE) CMD ischémiques

14 Physiopathologie Remodelage positif Calcifications => stabilisation Plaque vulnérable : augmentation du ratio cœur lipidique / chape fibreuse +/- infiltration macrophagique, angiogénèse +/- inflammation, virus, stress, («patient vulnérable»)

15 Technique

16 Principes de la TDM 1990 : acquisition hélicoïdale (spiralée) = rotation continue du tube et des détecteurs associée au déplacement du lit porte-malade couverture d un volume 1996 : technologie multicoupe

17 Spécificités du scanner cardiaque Scanner cardiaque difficile voire contre-indiqué si: Fréquence cardiaque > 70 /min malgré ttt (Bbloquants, anticalciques) Rythme irrégulier (fibrillation ou flutter atrial, ESA / ESV, BAV) Grands obèses (BMI > 40 kg/m2) Insuffisance rénale +/- Interférences métalliques (clips, pacemaker, défibrillateur, ) Allergie à un produit de contraste iodé Les patients doivent être capables de: Rester immobiles Soutenir une apnée Lever les bras au dessus de la tête

18 Spécificités du scanner cardiaque Injecteur synchronisation ECG

19 Spécificités du scanner cardiaque : le rythme cardiaque +++ Plus le rythme cardiaque est lent (<65 bpm) et régulier : - Plus la phase d immobilité relative du cœur (télédiastole = 75% intervalle R-R) est longue - Plus le temps d acquisition est court - Plus le volume de PdC nécessaire est faible - Plus la dose de rayons X délivrée est faible

20 Déroulement du scanner cardiaque : 1 er temps Acquisition hélicoïdale en contraste spontané «basse dose» sur le thorax, sans synchronisation ECG, Repérage du volume cardiaque afin de limiter l acquisition avec synchronisation ECG (irradiation+++) Décider de la poursuite ou non de l acquisition : infiltration calcifiée diffuse du réseau coronaire?

21 Déroulement du scanner cardiaque : 1 er temps OU

22 Spécificités du scanner cardiaque : l injection Concentration en Iode élevée (300 à 400 mg Iode/ml) Quantité importante : cc Débit élevé injecteur triphasique (PdC iodé pur/ PdC iodé dilué/ sérum physiologique) intérêt du sérum - hausse du réhaussement artériel - baisse des artefacts de durcissement des cavités droites - absence de produit de contraste résiduel dans le système veineux - baisse de 15 à 20% de la quantité de produit de contraste injecté

23 Déroulement du scanner cardiaque : synchronisation au bolus de PdC iodé Détection de bolus

24 Spécificités du scanner cardiaque : mode de synchronisation à l ECG Technique : Synchronisation prospective irradiation moindre ++

25 Spécificités du scanner cardiaque : mode de synchronisation à l ECG Technique : Synchronisation rétrospective

26 Modulation de la dose d irradiation diminution de 30 % à 50 % de la dose totale Systole Diastole

27 Spécificités du scanner cardiaque : mode de synchronisation à l ECG Rétrospectif Prospectif

28 Spécificités du scanner cardiaque : modes de reconstruction Plus le rythme cardiaque est rapide, Plus la phase d immobilité relative du cœur (télédiastole = 75% intervalle R-R) est courte, Plus il faut de cycles cardiaques pour analyser une région donnée dégradation de la résolution temporelle

29 Résultats et traitements d image

30 Post Traitement des plans de coupe cardiaques Plan axial Grand axe VG

31 Post Traitement des plans de coupe cardiaques Plan axial Grand axe VG Pseudo 4 cavités

32 Post Traitement des plans de coupe cardiaques Plan axial Grand axe VG Pseudo 4 cavités Petit axe VG

33 Post Traitement des plans de coupe cardiaques Plan axial Grand axe VG Pseudo 4 cavités 4 cavités Petit axe VG

34 Post Traitement des plans de coupe cardiaques Plan axial Grand axe VG Pseudo 4 cavités 4 cavités 5 cavités Petit axe VG

35 Post Traitement : Fonction VG Systole Diastole Grand axe Petit axe

36 Post Traitement de la racine aortique 1. Anneau aortique 2. Sinus de Valsalva 3. Jonction sino-tubulaire 4. Aorte ascendante Feuchtner et al. JACC 2006: 47 (7);

37 Post Traitement : coronaires VR 3D MPVR manuelle MPR MPR MIP 3D MIP

38 Post Traitement coronaires Reconstructions automatiques Reconstructions manuelles + +

40

41 JACC 2006; 48 (9): études scanner 16d. ou plus segments coronaires (4,2% des segments exclus de l analyse) sensibilité spécificité VPP VPN Analyse par segment: 81% 93% 68% 97% (27 études, 1865 pts, segments) Analyse par vaisseau: 82% 91% 81% 92% (8 études, 2726 artères) Analyse par patient: 96% 74% 83% 94% (21 études, 1616 pts)

42 GV/Cx Occlusion GV/CD Occlusion AMIG/IVA (clips) Sténose IVA Martuscelli et al Circulation :3234-8

43 GV / IVA GV / diag Ropers et al. Circulation. 2006;114:

44 GV/CD à J7 Ropers et al. Circulation. 2006;114:

45 GV / CD à 4 ans Ropers et al. Circulation. 2006;114:

46 Limites de la Technique

47 Limites du scanner cardiaque : Artéfacts / Calcifications / Stents Rythme cardiaque rapide et/ou irrégulier (Problème de l apnée) Irradiation Allergie à un PdC iodé, insuffisance rénale Accessibilité / Disponibilité / Coût

48 Limites du scanner cardiaque : Artefacts -Mouvements -Clips et anastomoses -Calcifications - Stent

49 Limites du scanner cardiaque : arythmies Arythmie cardiaque (fibrillation atriale et extrasystoles) et tachycardie > 80 bpm 16d Traitement bêtabloquant systématique* chez les patients tachycardes (FC > 75 bpm) de façon à atteindre une FC cible 60 bpm * sauf contre-indication 64d 64d

50 Limites du scanner cardiaque : Apnée 4 détecteurs 16 détecteurs 64 détecteurs sec sec => sec (pontages) 7-13 sec => sec (pontages) => oxygène nasal, entraînement du patient

51 Limites du scanner cardiaque : Irradiation score calcique avant injection bas kilovoltage (100 kv) limiter l irradiation à la zone d intérêt modulation de l intensité du courant du tube radiogène en fonction de la phase du cycle cardiaque (si FC très stable) ECG pulsing synchronisation prospective sur l ECG ( step and shot )

52 Limites du scanner cardiaque : Irradiation Coronaires cm msv (16 X 0.625) Coronaires + GV cm? Coronaires + GV + AMI cm?? Coronaires + GV + AMI + GE cm??? (64 X 0.5) limiter l irradiation à la zone d intérêt

53 Indications validées du scanner cardiaque en 2011

54 Indications du scanner cardiaque : Score 7 à 9 MSCT approprié pour l indication spécifique Score 4 à 6 MSCT incertain pour l indication spécifique Score 1 à 3 MSCT inapproprié pour l indication spécifique

55 Indications du scanner cardiaque en 2010 Hendel et al. JACC 2006 October 3, Vol. 48, N. 7

56 Indications CORONAIRES du scanner cardiaque : Recherche de coronaropathie chez les patients à risque faible ou intermédiaire de maladie coronaire, notamment : * Test d ischémie douteux, ininterprétable, ou non réalisable (dépistage, douleur thoracique atypique, bilan préopératoire, futurs greffés ) * Doute sur une lésion du tronc commun de la CG à la coronarographie * Cardiomyopathie dilatée d allure non-ischémique * Valvulopathie (hors RAOC du sujet âgé), endocardite, AAT * Cardiopathie congénitale (CIA, TGV ) - Echec ou refus de la coronarographie - +/- Etude la perméabilité des pontages coronariens ou des stents - Etude des veines coronaires

57 Indications non CORONAIRES du scanner cardiaque : -Anomalies de cavités cardiaques (thrombus, tumeurs, malformation, ) -Anomalies des gros vaisseaux (anévrisme de l aorte, tumeurs, ) -Anomalies du péricarde (épanchement, calcifications, kyste, )

58 Mr SNI 51 ans anévrisme inféropostérieur du VG

59 Myxome (tumeur bénigne) de l atrium gauche

60 Indications du scanner cardiaque : Autres indications «potentielles» Indications Occlusion chronique: (Kaneda et al. - Int J Cardiol Jan 31;115(1):130-2) - Qualité de l artère en aval - Longueur de l occlusion - Calcifications, tortuosités, collatérales Sténose de l ostium TCCG Lésion de bifurcation (Van Mieghem et al. Eur Heart J 2007; 28 (16): ) Pont myocardique (Leschka et al. Radiology 2008) TAVI Chirurgie redux

61 Autres indications Indications Occlusion chronique CD1 CD2

62 Pont myocardique IVA Phase 70% RR Longueur du segment tunnellisé? Profondeur du vaisseau?

63 Autres indications Intérêt du scanner cardiaque multidétecteur avant RVA percutané Indications 1- Coronaires 2- VG 3- Aorte ascendante 4- Valve aortique 5- Axes iliofémoraux

64 MIP sagittal oblique Adhérences sternum et VD / AMI / GV / coronaires Calcifications aortiques (clampage, canulation, CEC) Calcifications coronaires (anastomose, protection myocardique)

65 F 50 ans Dégénérescence biop Ao (1997)

66 Melle DEP 22 ans IVG sur infarctus antérolatéral à l âge de 8 mois Refus de toute exploration invasive par les parents Douleurs thoraciques atypiques CG CD AP AO AP AO VG OG AO

67 AO AP CG AP CD CG AO CD

68 Ao VPSD Ao OG Melle PIH 18 ans, Dl aytpiques, souffle continu ETT : anévrysme du TCCG, suspicion de fistule coronaire Ao VPSG Ao VD Ao OD VG OG Ao VPID OG Ao

69 Intérêt du MSCT pour les CMD 3- Viabilité VG Lardo et al. - Circulation 2006: 113; Habis, et al. - JACC 2007; 49 (11);