Facteurs Humains et gestion des risques

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1 Facteurs Humains et gestion des risques La prise en compte des Facteurs Humains et le retour d expérience en chirurgie Clermont Ferrand le 16 décembre

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4 Les Facteurs Humains clef de la sécurité Paradoxalement : Le danger ne se réduit pas. Mais gérer les risques, notre exposition aux dangers, permet d en réduire les conséquences. L homme acteur de fiabilité est faillible Les erreurs, conséquence de nos performances, quelle que soit notre compétence, ne peuvent se réduire en nombre. Gérer les erreurs permet de réduire les conséquences de ces erreurs. 4 4

5 Accidents aériens : causes 70 à 80% des causes premières d'accidents sont liées à des erreurs humaines. 5

6 Faillibilité humaine Quelle que soit l activité humaine, 70 à 80% des causes premières d'accidents sont liées à des erreurs humaines. L architecture cognitive du cerveau humain permet un haut niveau de performance et une grande rapidité de réaction au prix de «dégâts collatéraux», nos erreurs. Cette architecture qui a permis la survie de l espèce est, a priori, difficilement modifiable. 6

7 L homme acteur de fiabilité Et pourtant trois leviers sur lesquels l homme peut agir : 1. Créer des méthodes de travail et d environnement rendant l activité tolérante à l erreur humaine grâce aux progrès techniques et à l organisation. 2. Mettre en place des méthodes de détection et de traitement des erreurs pour rendre l activité humaine plus «robuste» et tolérante à l erreur grâce au retour d expérience (traitement a posteriori) ou en détectant les fragilités potentielles du système (traitement a priori). 3. En favorisant l émergence d une véritable culture de la sécurité à partir des Facteurs Humains 7

8 La prise en compte du Facteur Humain Se fait au travers de formations le plus souvent intitulées CRM (Crew Resource Management) Devient obligatoire pour les navigants des compagnies aériennes à partir du milieu des années 90 avant de s étendre à d autres métiers de l aérien S étend progressivement à partir des années 2000 à de nouveaux domaines : médical, nucléaire, ferroviaire, etc. Sensibilise aux défaillances d origine humaine Permet un regard lucide sur les fragilités du système Déclenche, grâce au retour d expérience, la mise en œuvre d actions correctives adaptées (notamment par l utilisation des Bonnes Pratiques Sécurité : BPS) 8

9 Les dix domaines des Facteurs Humains 1. L Erreur 2. La conscience de la situation 3. La synergie d équipe 4. La vigilance 5. La communication 6. Le stress 7. La physiologie 8. La prise de décision 9. Le système complexe 10. L interface homme machine 9

10 Conscience de la situation La prise de décision, processus clef des facteurs humains Competence : Knowledge Skill Behaviour Perception Analysis Comprehension Anticipation Elaboration Selection of strategy Decision Action equal Intention Situation awareness Control Limit Dynamic process Available time 10

11 Conscience de la situation Répartition des causes d erreurs liées à la conscience de la situation : 75 pour cent : erreurs de perception, 20 pour cent : erreurs d analyse et de compréhension, 5 pour cent : erreurs d anticipation. 11

12 Conscience collective de la situation Compétences individuelles (1) + (2) + (3) + (4) CS (1) CS (2) CS (3) CS (4) Conscience collective ( > 4) Compétences partagées Modèles mentaux communs Tâches, objectifs, stratégies Compréhension de la situation 12

13 La galère romaine 13

14 L orchestre de chambre 14

15 Réduire les conséquences de nos erreurs Mettre en œuvre des pratiques de sécurité Pour favoriser La conscience collective L élaboration de schémas communs L accès à la mémoire Le travail en équipe La vigilance collective Pour réduire La dispersion de l attention Le laisser faire Le stress 15

16 Les Bonnes Pratiques de Sécurité EN COMMUNICATION DANS L ACTION Le briefing La check-list La do-list La communication sécurisée La passation des consignes Le débriefing La répartition des tâches La gestion de l'interruption de tâches L'autocontrôle Le contrôle croisé La délégation /contrôle de délégation Le "NO GO" (stop) 16

17 Facteurs Humains et Retour d Expérience Dans le processus de Retour d Expérience, CREX RMM et analyse systémique, les Facteurs Humains associés aux Bonnes Pratiques de Sécurité permettent de : Analyser les pratiques de façon factuelle et lucide Rendre l activité plus robuste et tolérante à l erreur humaine en introduisant des changements de culture et de comportements associés à la mise en place de barrières de sécurité. 17

18 Les Facteurs Humains en Chirurgie A ce jour, AFM42 a mis en place 2000 CREX RMM et analyses systémiques ORION dans les établissements de santé. La plupart on été accompagnés d une sensibilisation aux facteurs Humains : 2004 : introduction du RRM en RadiothérapieRRM 2006 : introduction du MRM en Circuit du médicament : introduction du SRM en Chirurgie (24 blocs opératoires) 18 18

19 MERCI de votre attention Henri-Bertrand Petit /11/201 19