chsp60-igg-elisa medac Français 435-VPF/010512

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1 chsp60iggelisa medac Français VPF/010512

2 FABRICANT medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbh Fehlandtstraße 3 D20354 Hamburg DISTRIBUTION medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbh Geschäftseinheit Diagnostika Theaterstraße 6 D22880 Wedel Tél: ++49/ 4103 / Télécopie:++49/ 4103 / ADRESSE DE COMMANDE Tél: ++49/ 4103 / Télécopie ++49/ 4103 / VPF/010512

3 chsp60iggelisa medac Immunoessai enzymatique recombinant pour la détection quantitative des anticorps IgG anti heat shock protein 60 d origine chlamydiale Réf.: 435 DESTINEE UNIQUEMENT AU DIAGNOSTIC IN VITRO INTRODUCTION Les heat shock proteins (HSP) sont des protéines de stress cellulaire hautement préservées; leur composition en acides aminés n a pas changé beaucoup pendant l évolution et elles sont exprimées chez les procaryotes et les eucaryotes avec une forte homologie. Donc, entre l homme et la souris des homologies de 99,9 % ont été trouvées, entre l homme et les bactéries à peu près 60 %, entre l homme et les chlamydiae à peu près 50 % et entre les espèces de chlamydiae > 95 %. La superfamille des heat shock proteins inclut différentes familles qui sont classées en fonction de leur poids moléculaire: HSP10, HSP25 (alpha Bcrystallin), HSP27, HSP60, HSP70, HSP90, HSP110. Les membres des familles HSP sont divisées entre deux groupes principaux: les heat shock proteins constitutives (HSC) et les heat shock proteins induites (HSP). Dans les conditions physiologiques, les HSC sont produites en permanence; elles sont les «gardiennes de l ordre» intracellulaire au niveau moléculaire, responsables pour un bon déroulement de l anabolisme et du catabolisme. Les HSPs (protéines de stress) sont rapidement et distinctement synthétisées par les cellules en réponse à divers stimuli de stress physiques et chimiques, afin d augmenter les fonctions de protection cellulaire. Les HSPs (mhsps) microbiennes sont des antigènes dominants et très immunogènes pour l homme. Pendant une infection, les microbes augmentent fortement leur synthèse de mhsp, afin de se protéger des mécanismes de défense immunologiques de l hôte. Suite à cela, la mhsp60 devient une des protéines bactériennes prédominantes. L immunité, qui succède à une semblable infection primaire, est normalement réduite à des épitopes spécifiques des molécules de mhsp60. La heat schock protein 60 chlamydiale (chsp60) est une des mhsps les plus intensivement étudiées. Des infections à Chlamydia asymptomatiques, non identifiées ou insuffisamment traitées peuvent 435VPF/

4 conduire à une persistance des pathogènes. A ce stade, les chsp60 sont continuellement surexprimées, phénomène par lequel le système immunitaire humain est de manière permanente en contact avec cette protéine étrangère.des réponses humorales et cellulaires sont induites. De plus, la HSP60 humaine (hhsp60) est aussi surexprimée de manière à protéger les cellules humaines des attaques chlamydiales.les anticorps qui sont dirigés contre les épitopes de chsp60 peuvent avoir des réactions croisées avec ceux communs de la hhsp60, ce qui peut finalement mener à des réactions autoimmunes. Une immunité contre les épitopes de chsp60 et, en parallèle, une immunité croisée contre hhsp60 avec une autoimmunité résultante possible ne peut être reconnue sans un système de détection spécifique et standardisé. Une variété de séquelles résultantes des infections à chlamydia ont été liées à une réponse autoimmune induite par chsp60:issue défavorable de la grossesse, le travail avant terme, les avortements habituels et spontanés, les grossesses ectopiques, l infertilité tubaire (TFI) et l échec des fertilisations in vitro (IVF). Des maladies autoimmunes, comme l arthrite réactive, certaines formes d asthme, de même que l 'artérioslérose, des maladies cardiovasculaires et de possibles maladies autoimmunes dûes à la sensibilisation à HSP60, ont été, à ce jour discutées de manière contreversée. Les résultats différents, parmi d autres, peuvent être dûs à des tests in house non standardisés, qui ne permettent pas une comparaison directe. Un système de test objectif, standardisé et reproductible est obligatoire, de manière à tirer des conclusions claires de résultats de tests comparables en fonction des diverses images cliniques. Le chsp60iggelisa medac utilise comme antigène une heat shock protein 60 recombinant (chsp60) provenant du Chlamydia trachomatis. Il convient pour la détection des anticorps IgG anti HSP60 de Chlamydia trachomatis. Malgré la grande homologie de > 95 % entre les espèces de chlamydia, cet essai semble détecter de manière prédominante des anticorps qui sont dirigés contre HSP60 de Chlamydia trachomatis. Le chsp60iggelisa medac devrait être utilisé pour le diagnostic de l état tubaire en première ligne de la fertilisation in vitro. En combinaison avec le Chlamydia trachomatismomp sérologique de medac, il représente un marqueur supplémentaire pour la détection des dommages tubaires induits par Chlamydia trachomatis. 435VPF/

5 PRINCIPE DU DOSAGE La plaque est recouverterte de heat shock protein 60 recombinante de Chlamydia trachomatis (chsp60). Les anticorps de l échantillon qui sont dirigés contre chsp60 se lient à l'antigène. Des anticorps antiigg humaines conjugués à la peroxydase se fixent aux anticorps IgG (P = peroxydase). Incubation avec le substrattmb (*). La réaction est arrêtée par l'ajout d'acide sulfurique. L'absorption est lue sur un spectrophotomètre. Avantages du dosage Antigène chsp60 recombinant. Micropuits sécables permettant l'utilisation optimale du test. Convient pour l automatisation sur des appareils ELISA ouverts. 435VPF/

6 CONTENU DE LA TROUSSE Réf.: MTP Microplaque: 12 x 8 puits, (marqués HSP, avec support et déshydratant, dans un sachet d'aluminium scellé sous vide), sécables, en forme de U, revêtus de heat shock protein 60 recombinante de Chlamydia trachomatis et de sérum foetal de veau, prêts à l'emploi. 2. CONTROL Contrôle négatif: 1 flacon de 1,5 ml, contenant du sérum humain, prêt à l'emploi, de couleur bleue, contient du sérum de veau nouveauné, du phénol, du ProClin TM 300 et du sulfate de gentamycine. 3. CONTROL + Contrôle positif: 1 flacon de 1,5 ml, contenant du sérum humain, prêt à l'emploi, de couleur bleue, contient de la BSA, du phénol, du ProClin TM 300 et du sulfate de gentamycine. 4. WB Tampon de lavage: 1 flacon de 100 ml,pbs/tween (10 x), ph 7,2 7,4, contient du ProClin TM BACDIL Diluant pour échantillons: 1 flacon de 110 ml PBS/Tween/sérum de veau nouveauné, ph 7,0 7,2, prête à l'emploi, de couleur bleue, contient du ProClin TM CON Conjugué: 3 flacons de 4,5 ml chacun, immunoglobulines de chèvre antiigg humaines, conjuguées à de la peroxydase de raifort (HRP), prête à l'emploi, de couleur verte, contient de la BSA, du phénol, du ProClin TM 300 et du sulfate de gentamycine. 7. TMB TMBsubstrat: 1 flacon de 10 ml, prêt à l'emploi. 8. STOP Solution d'arrêt: 2 flacons de 11 ml chacun, acide sulfurique (H 2 SO 4 ) 0,5 M, prête à l'emploi. 435VPF/

7 1. CONSERVATION ET STABILITE Materiel/Reactifs Etat Conservation Stabilité Trousse non ouvert C jusqu'à la date de péremption Microplaque ouvert C 12 semaines dans le sachet avec déshydratant Contrôles ouvert C 12 semaines Tampon de lavage dilué C 12 semaines Diluant pour ouvert C 12 semaines échantillons Conjugué ouvert C 12 semaines SubstratTMB ouvert C 12 semaines Solution d'arrêt ouvert C jusqu'à la date de péremption Ne pas utiliser les réactifs après la date de péremption. 2. REACTIFS ET MATERIEL NECESSAIRES MAIS NON FOURNIS 2.1. Eau pour injection (H2O bidistillée). L'utilisation d'eau désionisée peut perturber la procédure du test Micropipettes réglables Récipients propres en plastique ou en verre pour la dilution du tampon de lavage et des échantillons Dispositif de lavage des microplaques (par exemple multistepper ou ELISA washer) Incubateur à 37 C Lecteur de plaque avec filtres à 450 nm et nm. 3. PREPARATION DES REACTIFS Avant de démarrer la procédure de dosage, tous les composants de la trousse doivent être amenés à température ambiante (TA). Calculer le nombre de puits nécessaire Microplaque Le sachet d'aluminium doit être soigneusement rescellé avec le déshydratant après chaque retrait de puits. La conservation et la durée de vie des puits sont indiqués au point VPF/

8 3.2. Tampon de lavage Mélanger un volume de tampon de lavage (10 x) avec neuf volumes d'eau pour injection [ex. 50 ml de tampon de lavage (10 x) avec 450 ml d'eau]. 10 ml de tampon dilué sont nécessaires pour 8 puits. Les cristaux dans le tampon de lavage (10 x) doivent être dissous par chauffage (max. 37 C) et/ou agitation à température ambiante. Ne pas mélanger les réactifs spécifiques du test (microplaque, contrôle, conjugué) de différents lots. Par contre, le diluant pour échantillons, le tampon de lavage, le substrattmb et la solution d'arrêt sont interchangeables dans tous les Chlamydia et Mycoplasmes ELISA medac. Des réactifs d'autres fabricants ne peuvent pas être utilisés. Des résultats valides et reproductibles sont obtenus uniquement en suivant strictement la notice d'emploi. 4. ECHANTILLONS 4.1. Le test convient pour des échantillons sériques. Les échantillons de patients peuvent être conservés pendant 7 jours à 28 C. Un stockage à long terme doit être fait à 20 C. Des décongélations et congélations des échantillons doivent être évitées Le prétraitement du sérum, par ex. inactivation, n'est pas nécessaire. Toutefois, il ne doit être contaminé par des microorganismes ni contenir des érythrocytes Les échantillons sériques doivent être dilués au 1/50 avec le diluant pour échantillons. 5.A. PROCEDURE DE DOSAGE 5.1. Couper le sachet d'aluminium audessus de la fermeture à glissière et extraire le nombre de puits nécessaire (voir 3.1.). Les puits sont prêts à l'emploi et ne doivent pas être prélavés Distribuer 50 μl de diluant pour échantillons dans le puits blanc A1 (voir 6.A.) et 50 μl de contrôle négatif (en double), de contrôle positif et d'échantillons dilués de patients dans les puits respectifs. 435VPF/

9 Si nécessaire, les puits peuvent être gardés dans une chambre humide jusqu à 30 minutes à température ambiante avant la suite de la procédure Incuber la microplaque pendant 60 min ( 5 min) à 37 C ( 1 C) en chambre humide ou recouverte d un film pour incubation Après incubation, laver les puits trois fois avec 200 μl de tampon de lavage par puits. Vérifier que tous les puits soient remplis. Après lavage, tapoter les puits sur du papier absorbant. Ne pas laisser sécher les puits! Poursuivre immédiatement la procédure! 5.5. Ajouter le conjugué (de couleur verte) dans chaque puits. Distribuer 50 μl de conjugué dans les puits si la procédure est réalisée manuellement. Attention : Si la procédure est réalisée sur automate, il faut distribuer 60 μl de conjugué dans chaque puits, en raison de l'évaporation élevée des chambres d'incubation des appareils. L'utilisation du test sur les appareils automatiques a été validée pendant l'évaluation du test. Néanmoins nous recommandons de vérifier la compatibilité du test avec les appareils utilisés dans le laboratoire Incuber à nouveau la microplaque pendant 60 min ( 5 min) à 37 C (± 1 C) en chambre humide ou recouverte d un film pour incubation Après incubation, laver les puits à nouveau (voir 5.4) Ajouter 50 μl de TMBsubstrat dans chaque puits et incuber pendant 30 min ( 2 min) à 37 C ( 1 C) en chambre humide ou recouverte d un film pour incubation dans l'obscurité. Les échantillons positifs deviennent bleus Arrêter la réaction en ajoutant 100 μl de solution d'arrêt dans chaque puits. Les échantillons positifs deviennent jaunes. Bien nettoyer le dessous des puits avant la lecture photométrique et vérifier l'absence de bulles d'air dans les puits. La lecture doit être effectuée dans les 15 min après l'ajout de la solution d'arrêt! 435VPF/

10 5.B. TABLEAU DE DISTRIBUTION DES REACTIFS Diluant pour échantillons Contrôle négatif Contrôle positif Echantillon Blanc (A1) 50 μl Contrôle négatif 50 μl Contrôle positif 50 μl Echantillon 50 μl Incuber pendant 60 min à 37 C, laver 3 fois avec 200 μl de tampon de lavage Conjugué 50/60 μl*) 50/60 μl*) 50/60 μl*) 50/60 μl*) Incuber pendant 60 min à 37 C, laver 3 fois avec 200 μl de tampon de lavage SubstratTMB 50 μl 50 μl 50 μl 50 μl Incuber pendant 30 min à 37 C dans l'obscurité Solution d'arrêt 100 μl 100 μl 100 μl 100 μl Lecture photométrique à 450 nm (réf nm) *) procédure manuelle/automatique (voir 5.5.) 6.A. CALCUL DES RESULTATS (VALIDITE) Lire les valeurs d'absorbance (D.O.) à 450 nm (longueur d'onde de référence nm). Soustraire la valeur D.O. du puits blanc (puits A1) de toutes les autres valeurs de D.O. La valeur D.O. du puits blanc doit être 0,100. La valeur moyenne D.O. du contrôle négatif doit être 0,100. La valeur D.O. du contrôle positif doit être 0,800. Valeur seuil (cutoff) = valeur moyenne D.O. du contrôle négatif + 0,350 Zone grise = valeur seuil ± 10 % Refaire la série si les résultats ne rencontrent pas les spécifications. 435VPF/

11 6.B. INTERPRETATION DES RESULTATS 6.B.1. QUALITATIVE Résultat D.O. < zone grise D.O. = valeur seuil 10 % D.O. > zone grise Evaluation négatif douteux positif 6.B.2. SEMIQUANTITATIVE Index seuil: D.O. echantillon D.O. valuer seuil Evaluation < 0,9 négatif 0,9 1,1 douteux > 1,1 positif 6.B.3. QUANTITATIVE Le titre final (= dernière dilution positive ou limite) peut être calculé. Tout d abord l index cutoff doit être calculé. Index Cutoff = D.O. échantillon Cutoff Le calcul du titre final est dès lors possible de 2 manières. 1. 1:titre final = 55,5 x (D.O./Cut off) Le résultat doit être arrondi vers le titre entier inférieur, a savoir 1:50, 1:100, 1:200, etc. Ce calcul est valable pour des valeurs de D.O. 2,0. Les échantillons ayant des valeurs de D.O. > 2,0 doivent être retestés avec une dilution de départ supérieure (par ex. 1:400). Si une dilution de départ supérieure à 1:50 doit être utilisée, la formule mentionnée cidessus doit être multipliée par le facteur de dilution correspondant. 435VPF/

12 Exemple: La dilution d échantillon utilisée est 1:400, cela signifie une dilution de départ huit fois plus élevée. D.O. = 1,78 Cut off = 0,42 1 : titre final = 55,5 x ( 1,78/0,42) x 8 = : Le titre qui correspond à l index cutoff peut aussi être déterminé à partir du tableau suivant. Index Cutoff IgG Résultat Titre <0,90 Negatif <1: 50 0,90 1,10 Douteux 1,11 1,80 Positif 1: 50 1,81 3,60 Positif 1:100 3,61 7,20 Positif 1:200 Ce calcul est seulement valable pour des valeurs de D.O. 2,0; autrement voir l exemple mentionné cidessus. Les échantillons ayant une D.O. dans la zone grise doivent être retestés avec un nouveau specimen pris 14 jours plus tard de manière à déterminer un changement de titre. Les résultats doivent toujours être interprétés en relation avec les anticorps IgG et IgA anti C. trachomatis et avec les données cliniques des patients de même que des paramètres additionnels de diagnostic. De hautes concentrations d hémoglobine,de bilirubine et de lipides dans le sérum n ont pas d influence sur les résultats. Des réactions croisées avec des anticorps dirigés contre d autres HSP60 microbiennes ne peuvent être exclues. 435VPF/

13 6.C. INTERPRETATION SPECIFIQUE Résultats possibles pelisa chsp60 IgG IgA IgG Interprétation Haute probabilité d une infertilité + + tubaire induite par C.trachomatis. + + Indication d une infection à C. trachomatis. + Indication d une infection ancienne C. trachomatis. + Pas d indication sérologique d une infection à C. trachomatis; des réactions croisées avec des anticorps antihsp60 d autres bactéries sont possibles. Pas d indication sérologique d une infection à C. trachomatis. 7. CARACTERISTIQUES DES PERFORMANCES Nous avons déterminé les caractéristiques des performances suivantes pendant la validation. 7.A. PREVALENCE Dans différentes cohortes les prévalences suivantes d anticorps chsp60 IgG ont été déterminées: Cohorte Prévalence chsp60 IgG Donneurs de sang Patients avec problèmes de fertilité Patients avec maladies rhumatismales Patients avec maladies cardiovasculaires 14 % (n=100) 59 % (n=73) 64 % (n=44) 18 % (n=44) 435VPF/

14 7.B. SIGNIFICATION CLINIQUE ET DIAGNOSTIQUE Différentes études ont démontré que la sérologie chsp60 en combinaison avec la sérologie spécifique MOMP C.trachomatis (ELISA medac) constituent un marqueur supplémentaire pour la détection des dommages tubaires induits par Chlamydia trachomatis. 7.B.1. SENSIBILITES ET VALEURS PREDICTIVES POSITIVES ( PPV) EN REFERENCE AUX OCCLUSIONS TUBAIRES Auteurs: Den Hartog J et. al. (2003) Cohortes: patients FIV avec (n=59) et sans (n=254) pathologie tubaire (DTP) Auteurs: Clad et al. (2004) Cohortes: patients FIV avec tubes ouverts (n=102) et occlusions tubaires (n=24) Auteurs: Surcel et al. (2004) Cohortes: patients FIV avec occlusions tubaires (n=88) et donneurs de sang (n=163) Résultats anticorps positifs DTPprésent (n=59) C. trachomatis IgG 32/59 (54 %) chsp60igg 30/59 (51 %) C. trach. et 28/59 chsp60igg (47 %) Résultats anticorps positifs TFIprésent (n=24) C. trachomatis IgG 21/24 (87.5 %) chsp60igg 19/24 (79 %) C. trach. et 19/24 chsp60igg (79 %) Résultats anticorps positifs TFIprésent (n=88) C. trachomatis IgG 38/88 (43 %) chsp60igg 52/88 (59 %) C. trach. et 30/88 chsp60igg (34 %) Sens. PPV 54 % 61 % 51 % 44 % 47 % 68 % Sens. PPV 87,5 % 54 % 79 % 39 % 79 % 63 % Sens. PPV 43 % 63 % 59 % 59 % 34 % 70 % 435VPF/

15 7.B.2. SPECIFICITE ET VALEURS PREDICTIVES NEGATIVES (NPV) EN REFERENCE AUX TUBES OUVERTS Auteurs: Den Hartog J et. al. (2003) Cohortes: Patients FIV avec (n=59) sans(n=254) pathologie tubaire (DTP) Auteurs: Clad et al. (2004) Cohortes: patients FIV avec tubes ouverts (n=102) et occlusions tubaires (n=24) Auteurs: Surcel et al. (2004) Cohortes: patients FIV avec occlusions tubaires (n=88) et donneurs de sang (n=163) Résultats anticorps négatifs C. trachomatis IgG DTP absent (n=254) 234/254 (92 %) chsp60igg 216/254 (85 %) C. trach. et 241/254 chsp60igg (95 %) Résultats anticorps négatifs C. trachomatis IgG TFIabsent (n=102) 84/102 (82 %) chsp60igg 72/102 (71 %) C. trach. et 91/102 chsp60igg (89 %) Résultats anticorps négatifs TFIabsent (n=163) C. trachomatis IgG 141/163 (87 %) chsp60igg 127/163 (78 %) C. trach. and 150/163 chsp60igg (92 %) Spéc. NPV 92 % 90 % 85 % 88 % 95 % 89 % Spéc. NPV 82 % 97 % 71 % 94 % 89 % 95 % Spéc. NPV 87 % 74 % 78 % 78 % 92 % 72 % 435VPF/

16 7.C. PRECISION Echantillon Variation intraessai (n=22) Echantillon Variation interessai (n=11) D.O. DS CV D.O. DS CV moyenne moyenne NC 0,053 0,006 11,3 NC 0,045 0,009 20,0 BC 0,683 0,023 3,4 BC 0,649 0,033 5,1 PC 1,324 0,057 4,3 PC 1,293 0,083 6,4 N 1 0,067 0,003 4,5 N 4 0,090 0,021 23,3 N 2 0,653 0,013 2,0 N 5 1,047 0,087 8,3 N 3 1,305 0,047 3,6 N 6 1,310 0,113 8,6 N 7 1,657 0,087 5,2 NC = contrôle négatif; BC = contrôle positif bas (non inclus dans la trousse); PC = contrôle positif INDICATIONS GENERALES Ne pas échanger les flacons et leurs bouchons pour éviter les contaminations croisées. Les flacons des réactifs doivent être refermés immédiatement après leur utilisation pour éviter l'évaporation et une contamination microbienne. Après emploi, les réactifs doivent être conservés comme indiqué pour garantir leur durée de vie. Après leur utilisation, conserver tous les composants de la trousse dans leur emballage d'origine, afin d'éviter le mélange des réactifs concernant d'autres techniques de dosage ou d'autres lots (voir aussi 3.). PRECAUTIONS D'EMPLOI Il faut appliquer la réglementation en vigueur en matière de sécurité et de santé. Les réactifs d'origine humaine ont été dosés et trouvés négatifs en AgHBs, en anticorps antihiv1/2 et antivhc. Néanmoins, il est fortement conseillé de manipuler ces produits, ainsi que ceux d'origine animale (voir contenu de la trousse), comme étant potentiellement infectieux et de les utiliser avec les précautions nécessaires. CONSEIL D'ELIMINATION Les résidus des produits chimiques et des préparations sont considérés en général comme des déchets dangereux. L'élimination de ce type de déchets doit se faire selon la réglementation en vigueur. Il faut consulter les organismes agréés pour connaître le moyen de se débarrasser des déchets. Date de mise à jour: VPF/

17 LITTERATURE Burian K, Kis Z, Virok D, Endresz V, Prohaszka Z, Duba J, Berencsi K, Boda K, Horvath L, Romics L, Fust G, Gonczol E: Independent and joint effects of antibodies to human heatshock protein 60 and Chlamydia pneumoniae infection in the development of coronary atherosclerosis. Circulation (2001) 103: Clad A, Petersen EE, Böttcher M: Expanded Chlamydia trachomatis serology: chsp60 IgG and its association with tubal occlusion. In: Deák J (ed.) Proceedings of the European Society for Chlamydia Research. Pauker Nyomdaipari Kft., Budapest, Hungary (2004) p 86 Den Hartog J, Land J, Stassen F, Slobbe M, Kessels A, Bruggemann C: Predictive value of chsp60 antibodies in screening for tubal subfertility. 19 th Annual Meeting of the European Society for Human Reproduction and Embryo Transfer (EHSRE) June 29July 2, 2003, Madrid, Spain, xviii183, P549 Fajac I, Roisman GL, Lacronique J, Polla BS, Dusser DJ: Bronchial gamma delta Tlymphocytes and expression of heat shock proteins in mild asthma. Eur Respir J (1997) 10: Hahn DL, Peeling RW, Dillon E, McDonald R, Saikku P: Serologic markers for Chlamydia pneumoniae in asthma. Ann Allergy Asthma Immunol (2000) 84: Hoppichler F, Koch T, Dzien A, Gschwandtner G, Lechleitner M: Prognostic value of antibody titre to heatshock protein 65 on cardiovascular events. Cardiology (2000) 94: Jantos CA, Krombach C, Wuppermann FN, Gardemann A, Bepler S, Asslan H, Hegemann JH, Haberbosch W: Antibody response to the 60kDa heatshock protein of Chlamydia pneumoniae in patients with coronary artery disease. J Infect Dis (2000) 181: Kalayoglu MV, Indrawati, Morrison RP, Morrison SG, Yuan Y, Byrne GI: Chlamydial virulence determinantds in atherogenesis: the role of chlamydial lipopolysaccharide and heat shock protein 60 in macrophagelipoprotein interactions. I Infect Dis (2000) 181 Suppl 3:S Kikuta LC, Puolakkainen M, Kuo CC, Campbell LA: Isolation and sequence analysis of the Chlamydia pneumoniae GroE operon. Infect Immun (1991) 59: Larsen B, Birkelund S, Mordhorst CH, Ejstrup L, Andersen LS, Christiansen G: The humoral immune response to Chlamydia trachomatis in patients with acute reactive arthritis. Br J Rheumatol (1994) 33: VPF/

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