Petits poids Définitions et courbes individualisées

Transcription

1 Echofoetus septembre 2018 Petits poids Définitions et courbes individualisées Nicolas Sananès

2 Est-ce que l écho systématique du 3 ème trimestre dite «de croissance» a un véritable intérêt?? 2

3 Suivi échographique systématique Nombre d échos variables en Europe : 1 à 3 En Suède : 1 seule écho entre 17 et 20 SA (avant 35 ans) Datation, type de gémellité, morpho Echo systématique au 3 ème trimestre : Surveillance croissance : valeur si HU normale? Malformations d apparition tardive : pertinence? 3

4 Aucune utilité de l écho T3!!! Bricker

5 La clinique avant tout Indispensable mais ne sera pas abordé aujourd hui 5

6 Est-ce que l estimation parfaite du poids fœtal est le graal à atteindre?? 6

7 NON!!! Le petit poids n est qu un point d appel, ou alors au mieux un symptôme, mais en tout cas pas la maladie! Si on avait un moyen de savoir comment le fœtus va sans passer par son poids, on s en ficherait du poids!!! 7

8 Yeah Week end!!! 8

9 À défaut de baguette magique MAF sflt-1 et PlGF Doppler ombilical Doppler cérébral RCF LA Ductus venosus 9

10 Problématique Définition Dépistage 10

11 Définition Choix d une courbe de référence Stratégie de dépistage 11

12 Définition Choix d une courbe de référence Stratégie de dépistage 12

13 Terminologie et définitions 13

14 Terminologie et définitions Exit hypotrophie, harmonieux / dysharmonieux, symétrique / asymétrique Ego

15 Terminologie et définitions Petit poids pour l âge gestationnel (PAG) Retard de croissance intra-utérin (RCIU) Nouveau-né de faible poids de naissance Ego

16 Distinction PAG / RCIU PAG : RCIU : Enfants constitutionnellement petits PAG avec mécanisme pathologique Authentiques RCIU PAG sévère (<3 ème perc) Ott 1988, Wilcox 1983, Chard

17 Définition Choix d une courbe de référence Stratégie de dépistage 17

18 Aspects méthodologiques Origine des populations? Jusqu à 400 g de pour le 10 ème perc à 32 SA! Idem pour PDN associé à la plus faible mortalité! Sélection de la population? Courbes descriptives Courbes normatives Année de la courbe? + 50 à 100g en 20 ans! Goldenberg 1989, Evans 1989, Graafmans 1987, Arbuckle 1993, Kramer

19 Courbe in utero ou PDN? Courbes de PDN inadaptés pour petits AG Biais de sélection (encore) moins bon repérage des PAG! Courbe PDN Courbe in utero 10 ème perc 19

20 Courbe in utero ou PDN? Salomon

21 Courbes non individualisées Filles PAG 1,5 x plus souvent dépistées! FP chez les filles FN chez les garçons Courbe indifférenciée Courbe garçons 10 ème perc Enquête périnatale 2010, Ego

22 Courbes customisées : principe 22

23 Courbes customisées / Gardosi Courbes ajustées individuelles de poids fœtal (CAIPF) Définition individuelle du PAG en se référant à la croissance optimale attendue de chaque enfant Modèle : croissance in utero + paramètres individuels ( Gardosi

24 Courbes individualisées / EPOPé Méthodologie : Analyse multivariée sur naissances à terme Détermination des percentiles en fonction des paramètres individuels (ethnie non prise en compte) Construction de la courbe «à rebours» en se basant sur la modélisation de la croissance in utero d Hadlock Impact de la customisation : 140 g d écart selon le sexe 70 à 80 g d écart / 10 cm de taille maternelle 60 à 70 g d écart / 10 kg de poids habituel 100 à 170 g d écart selon la parité Ego 2006, Ego 2013, Blondel

25 Courbes individualisées / EPOPé Mère 1m70, 75kg, 3 ème pare, fœtus garçon Mère 1m65, 58kg, nullipare, fœtus fille Ego 2006, Ego 2013, Blondel

26 Cas clinique Patiente à 32 SA 150 cm 45 kg Fœtus de sexe féminin Poids fœtal estimé : g 10 ème percentile sur courbes du CFEF 26

27 27

28 Courbes individualisées / EPOPé 28

29 Courbes individualisées / EPOPé Démo sur fichier Excel 29

30 Définition Choix d une courbe de référence Stratégie de dépistage 30

31 Vous avez dit dépistage? Conditions requises pour la mise en place d un dépistage de masse du PAG? Symptôme plus que maladie Pas de gold standard le définissant Pas de prise en charge curative Qualités diagnostiques faibles : Sensibilité 10-30% / Spécificité 95% VPP 50% Entraîne déclenchements, césariennes, prématurité induite, souvent à tort! Wilson 1968, Bais 2004, Jahn 1998, Mattioli 2010, Verlijsdonk

32 Sur 100 grossesses PAG Non PAG Test positif 2 (VP) 3 (FP) Test négatif 8 (FN) 87 (VN) Sensibilité : VP / (VP+FN) = 20% (probabilité que le test soit positif si PAG) Spécificité : VN / (VN+FP) = 96% (probabilité que le test soit négatif si normotrophe) 32

33 Qualité du dépistage et bénéfice??? Reclassés non PAG Tous les PAG pop Tous les PAG CAIPF Reclassés nouveaux PAG Risque de mortinatalité Gardosi

34 Mais il y a un mais Études rétrospectives : Les reclassés PAG correspondaient-ils réellement à des PAG non repérés? La morbimortalité constatée auraitelle pu être évitée s ils avaient été identifiés? À l inverse, le bon état de santé des reclassés non PAG n est-il pas le résultat de leur surveillance accrue? Pas de prise en compte de la cinétique de croissance, du doppler, du RCF, et de la prise en charge! 34

35 Alors, on fait du prospectif? Nombre de sujets nécessaires? Revient à comparer des groupes de fœtus identiques pour 2/3 d entre eux Mortinatalité globalement faible Gardosi

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37 Conclusion Clinique : Hauteur utérine Contexte clinique Écho de dépistage EPF selon Hadlock Courbes en population PAG < 10ème perc Écho de diagnostic : courbes customisées 37