El manejo del paciente en PCR en 2012

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1 CURSO DE ACTUALIZACION MAISON DE SANTE 2012 Lima-Pérou El manejo del paciente en PCR en 2012 Pr Enrique Casalino Pole SUPRA, Hospitales Universitarios Paris Nord Val de Seine Universidad Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité

2 Epidemiologia victimes/an aux USA + Canada avec RCP 50% intrahospitaliers 50% extrahospitaliers Pronostic toujours sombre : < 5% de survie Importance de l hémodynamique Limitation des interruptions du MCE Importance de la défibrillation précoce Importance de la récupération cérébrale

3 Importancia de cada actor Stiell et al. NEJM, 2004

4 Diagnostico Reconocer el PCR No responde a una estimulacio No respira o muy anormalmente (gasps) On oublie le «regarder, écouter, sentir» perte de temps Prise de pouls central non obligatoire (< 10sec)

5 Epidemiologia: anestesiologia Nb AG AC/ AG Mortalité en % % % ,6 71 % Biboulet et al Can J Anaesth / 55 % Kawashima et al Masui ,93 53 % Enquête INSERM Tiret Can Anaesth Soc J 1986 Aubas et al Ann Fr Anesth Réanim 1991 Wu et al Int Surg 1997

6 Epidemiologia: anestesiologie Facteurs de risque : Urgence >> chirurgie réglée Chirurgie >> radiologie Endoscopie >> obstétrique Age (< 1 an et > 65 ans) ASA > 2

7 ACAG : apport et limites du monitorage Cardioscope : Diagnostic précoce Importance des alarmes Mais possibilité de faux positifs plutôt que de faux négatifs Intérêt pour définir le type d'ac (asystole, FV/TV, AESP) PNI : Rendement limité +++ SpO2 : Témoin de l'oxygénation tissulaire AC entraîne une baisse de la SpO2 Mais alerte souvent retardée par rapport au début de l'ac Limites techniques (choc, vasoconstriction, hypothermie )

8 ACAG : apport et limites du monitorage (ETCO2) brutale PetCO2 = DC PetCO2 0 mm Hg + Spirométrie et Pressions d insufflation Normales = AC Monitorage hémodynamique invasif : PA invasive Ornato, Ann Emerg Med, 1993

9 Masaje Cardiaco Externo Rythme : > 100/min Force de compression : > 5 cm chez l adulte > 1/3 du diamètre A-P chez l enfant Rotation toutes les 2 min Décompression complète Minimiser les interruptions

10 Ventilacion Rythme : > 100/min Force de compression : > 5 cm chez l adulte > 1/3 du diamètre A-P chez l enfant Rotation toutes les 2 min Décompression complète Minimiser les interruptions

11 Es necesario ventilar? Ventilation synchrone puis asynchrone à 8-10/min Ventilation si cause asphyxique Guidelines CPR Circulation, 2010

12 Es necesario intubar? Ventilation supra-glottique permet de ne pas arrêter le MCE (IIa) La ventilation passive est-elle mieux que l IOT précoce? Bobrow et al. Ann Emerg Med 2009 Intuber tôt? Wong et al. Resuscitation 2010

13 Pôle PôleSUPRA SUPRA Hôpitaux Nord ValVal de de Seine HôpitauxUniversitaires UniversitairesParis Paris Nord Seine Efectos de la FR sobre la PPC y la sobrevida 12 ventilations / min 20 ventilations / min 30 ventilations / min 40 mmhg ITP 0 mmhg 90 mmhg Ao RA Average CPP (mmhg) 0 mmhg second Pepe et al. Crit Care Med 2004 Efecto negativo de la hyperventilacion Aufderheide et al. Circulation 2004

14 Como sincronizar MCE y Ventilacion? Avant intubation : 30 compressions / 2 insufflations ou compressions seules (si témoin seul) La limitation d oxygénation vient du faible débit généré et non d une mauvaise oxygénation l intubation passe après le MCE et le CEE (I).

15 Como sincronizar MCE y Ventilacion? Après intubation MCE continu (100/min) indépendant de la ventilation Ventilation : FR = 10/mn, FiO2 = 1, VT = 6-7 ml/kg FiO2 100% (IIa)

16 30 Desfibrilacion precoz Stults et al NEJM, 1984 Percent * p < * * 5 0 admitted discharged admitted discharged all patients patients with VF Control Early defibrillation

17 Como comenzar? Desfibrilacion o RCP? - Si paro cardiaco > 5 minutos Wik et al. JAMA Si Fibrilacion Ventricular Interés de comenzar por RCP y seguir con DF

18 Como comenzar? Desfibrilacion o RCP? Baker et al. Resuscitation 2008

19 En que orden actuar? (DF o RCP) FV ou TV sans pouls «on la voit, on la choque» On choque 1 fois

20 Como sincronizar MCE y Ventilacion? Après intubation MCE continu (100/min) indépendant de la ventilation Ventilation : FR = 10/mn, FiO2 = 1, VT = 6-7 ml/kg FiO2 100% (IIa)

21 Algoritmo 2005 vs Secouer et crier Ne bouge pas, ne répond pas X Libérer les VAS Ne respire pas normalement Signes de circulation (< 10 secondes) ( Appeler à l aide + DAE Pas de pouls central ) 30 : 2 Pas de pouls central 30 compressions Rotation / 2 min Ne bouge pas, ne répond pas, Ne respire pas ou anormalement Appeler à l aide Extension tête / relever le maxillaire : 30 Rotation / 2 min ou / 5 cycles. Force de compression. Rythme de compression

22 Se puede hacer un MCE a un sujeto sin ACR?

23 Monitoreo del ACR Levine RL, New Engl J Med 1997

24 Techniques spéciales 24

25 Valve d impédance inspiratoire Extrémité appareil de ventilation Diaphragme de silicone Extrémité Patient Compression thoracique ou expiration Décompression thoracique Manœuvre de Muller => RV

26 Valve d impédance inspiratoire Wolcke et al, Circulation 2003

27 CDA + VII vs CDA 60 * p = 0.02 p = % Survival ACD + sham ITV Plaisance et al. Resuscitation 2004 (n=200) 79 * ACD + active ITV * (n=200) ROSC ICU H+24 Survival Hospital Discharge

28 CDA + VII vs CDA 60 Plaisance et al. Resuscitation 2004 * p = 0.02 p = ACD + sham ITV % Survival Recommandations CDA + VII : (n=200) 79 *. améliorent per-mce ACD + 77l hémodynamique 40 active ITV grade IIa 64 * 57 (n=200) 30. améliorent la survie et le pronostic neurologique 44 grade IIb ROSC ICU H+24 Survival Hospital Discharge

29 CDA + VII vs STD CDA + VII vs CDA 46 services d Urgence 29 Aufderheide et al. Lancet 2011

30 CDA + VII vs STD CDA + VII vs CDA 46 services d Urgence 30 Aufderheide et al. Lancet 2011

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34 Importance de la courbe Autopulse Timerman et al. Resuscitation

35 Importance de la courbe Autopulse Timerman et al. Resuscitation

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38 LUCAS (Lund University Cardiopulmonary Assist System) Steen et al. Resuscitation 2002 Pressure (mmhg) Mean pressure 128% Mean pressure 105% Mean pressure 100% 220 Mechanical Maximal manual Manual Mean flow 100% Mean flow 563% Flow Mean flow 350% Seconds Seconds Seconds

39 Importance de la courbe POD PAo PPC 39 Kramer-Johansen et al. Resuscitation, 2011

40 Importance de la courbe TA : Trapézoïdal actif TP : Trapézoïdal passif SA : Sinusoïdal actif SP : Sinusoïdal passif Kramer-Johansen et al. Resuscitation, 2011

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42 Axelsson et al. Resuscitation 2009

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44 Compression mécanique et DEM. N = 28 patients. AC intra-hosp.. LUCAS : 37.5 min ( min) 44 Bonnemeier et al. Resuscitation, 2011

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47 Recommandations There is insufficient evidence to support or refute the routine use of mechanical piston devices in the treatment of cardiac arrest. Mechanical piston devices may be considered for use by properly trained personnel in specific settings for the treatment of adult cardiac arrest in circumstances (eg, during diagnostic and interventional procedures) that make manual resuscitation difficult (Class IIb, LOE C) Part 7 : 2010 AHA Guidelines and ECC, Ciculation, 2010

48 Synthèse du MCAutomatique Utilité du MCA par rapport au MCE standard : Efficacité au moins équivalente Qualité constante de MCE MCE prolongé possible Libération du personnel soignant De plus en plus léger Indications : Equipe en faible nombre Cœur arrêté ECMO Manipulations per-mce (coronarographie, péricardocenthèse, CEE) Questions : 48 Délai et durée de mise en route Survie

49 Insufflation continue Continuous O2 Insufflation 49

50 Insufflation Continue d Oxygène Bertrand et al, Intensive Care Med Moins de complications après ICO

51 Médicaments 51

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56 Médicaments du ACR Anti-arythmiques : Amiodarone = 300 mg/20 ml IVD (/ large VVP) FV/TV sans pouls après le 3e choc [Renouvelable 1 fois / 1/2 dose (150 mg)] Lidocaïne = 0 (sauf absence d amiodarone) Magnésium (MgSO4: 2g IVD) HypoMg et torsades de pointe Pas d indication élargie

57 Médicaments du ACR Atropine : N a plus d indication dans l AC (IIb)

58 Voie d administration Voie veineuse périphérique ou centrale Voie intra-osseuse : enfant et adulte Voie intra-trachéale : 2-3 fois la dose IV Adrénaline atropine lidocaïne Dilution dans 10 ml d EPPI mieux que NaCl 0,9% Pas besoin d injection distale endobronchique 58

59 Quand donner un vasopresseur en cas de FV? When VF/pulseless VT persists after at least 1 shock and a 2-minute CPR period, a vasopressor can be given with the primary goal of increasing myocardial blood flow during CPR and achieving ROSC» Guidelines CPR Circulation,

60 Thrombolyse Effets bénéfiques sur le DSC pendant la RCP chez l animal (Fischer et al. Intensive Care Med 1996) Diminution de l encéphalopathie post-anoxique chez l homme (Ruiz-Bailen et al. Intensive Care Med 2001) Indications : Pas de bénéfice si utilisée devant tout rythme sans pouls Surtout si très forte suspicion d EP. Mais implique une RCP de mn (Böttiger et al. Curr Opin Crit Care 2001) Au cas par cas si AC sur SCA 60

61 Algorithmes de synthèse 61

62 Défibrillation Algorithme 1 CEE : 200 J (B) 360 J (M) 1 CEE : J (B) ou 360 J (M) Charger Défib. ± RCP 3 min FV RCP 2 mn Charger Défib. RCP 2 mn. Rythme?. Adrénaline (1 mg IV). Intubation (< 10s). Voie veineuse. scope 1 CEE : 200 J (B) 360 J (M) 1 CEE : 200 J (B) 360 J (M) Charger Défib. Charger Défib. RCP 2 mn. Rythme?. Amiodarone (300 mg IV) 1 CEE : 200 J (B) 360 J (M) RCP 2 mn. Rythme?. Adrénaline (1 mg IV). Intubation. Voie veineuse. scope 62 RCP 2 mn Rythme? Amiodarone (150 mg IV). Rythme?. Adrénaline (1 mg IV / 4 mn)

63 Algorithme de la RCP spécialisée. Ne répond pas. Ne respire pas ou gasps. 3 CEE successifs si : - patient déjà connecté à un défibrillateur - patient en ACR devant témoin et en FV/TV - en post-op immédiat de chir. cardiaque. RCP 30:2. Mettre en place le défibrillateur. Minimiser les interruptions Après RACS :. FiO2 qsp SpO2 ~ 94-98%. Hypothermie précoce. Analyser le rythme FV/TV MCE pendant que le défibrillateur charge 1 CEE d emblée Abandon des 2 min de RCP préalables 1ere dose d adrénaline après le 3e CEE 2 min RCP 30/2 puis MCE continu après intubation. Minimiser les interruptions pas FV / TV Pendant RCP : Vérifier position électrodes et contact LVAS + O2 Intubation Abord veineux Adrénaline / 4 min Antiarythmique / Atropine X Bicarbonates / EES Traiter causes ACR : Hypoxie / Hypovolémie Troubles métaboliques / kaliémie PNO compressif / Tamponnade / EP / IDM / Intoxication. Voie IO si IV impossible. Abandon de la voie IT 2 min RCP 30/2 puis MCE continu après intubation. Minimiser les interruptions

64 Causes réversibles Regla Nemotecnica 5H Hypovolémie Hypoxie Hydrogène (acidose) Hypo-/hyperkaliémie Hypothermie 5T Tamponnade liquide Tamponnade gazeuse Thrombose, pulmonaire (EP) Thrombose, coronaire (SCA) Toxiques 64

65 CAT au bloc opératoire Priorité aux problèmes VENTILATOIRES Vérifier la VENTILATION FiO2 = 100% Arrêt des anesthésiques Vérifier les circuits mécaniques de la ventilation Puis, RCP au bloc RCP habituelle

66 Perte d autorégulation cérébrale après RCP Sundgreen et al. Stroke

67 Hypothermie thérapeutique Expérience clinique 2 Etudes randomisées Patients: Total: 352 ACR d origine cardiaque Hémodynamique stable Hypothermie modérée (32-34 C) Moyens externes Durée: 12 à 24 h Pas d effet secondaire notable 60 Survie hospit./ à 6 mois P= P= Et. Austral. n= 77 Hypothermie Et. Europ. n= 275 Contrôle

68 Conclusion Simplification du diagnostic Réduction du délai de mise en œuvre de la RCP Renforcement de la partie circulatoire et de son monitorage Interruptions à minima Retour de la défibrillation très précoce Retard de l intubation