GUIDE D'UTILISATION DES ANTIÉMÉTIQUES (MAI 2014)

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1 PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS INDUITS PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE (NVIC) GUIDE D'UTILISATION DES ANTIÉMÉTIQUES (MAI 2014) 1

2 TABLE DES MATIÈRES TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION FACTEURS DE RISQUE... 3 Tableau 1 : Facteurs de risque de NVIC liés au patient... 3 Tableau 2 : Facteurs pouvant occasionner des nausées et vomissements... 4 Tableau 3 : Potentiel émétisant des antinéoplasiques intraveineux (Agent simple)... 5 (liste non exhaustive adapté du CEPO, de l ASCO, du MASCC et du NCCN)... 5 Tableau 4: Potentiel émétisant des antinéoplasiques administrés par voie orale... 6 (liste non exhaustive adapté du CEPO, de l ASCO, du MASCC et du NCCN) PRINCIPES DE TRAITEMENT MESURES NON PHARMACOLOGIQUES ALGORITHMES DE TRAITEMENT POUR CHIMIOTHÉRAPIE INTRAVEINEUSE ALGORITHME ALGORITHME ALGORITHME ALGORITHME FIGURE 1. RÉGIME ANTIÉMÉTIQUE SUBSÉQUENT APRÈS MAUVAIS CONTRÔLE DES NVIC CONSENSUS ALGORITHMES DE TRAITEMENT POUR CHIMIOTHÉRAPIE ORALE ANNEXE 1 DOSES RECOMMANDEES DES DIFFERENTS AGENTS ANTIEMETIQUES Tableau 5 : Doses recommandées des antagonistes des récepteurs 5-HT 3 en prévention des NVIC Tableau 6 : Doses recommandées de dexaméthasone dans les NVIC Tableau 7 : Doses recommandées de antagonistes des récepteurs NK-1 dans les NVIC. 17 RÉFÉRENCES

3 1. INTRODUCTION La prévention et le contrôle des nausées et vomissements ont un impact important sur les soins de support aux patients atteints de cancer. Mal contrôlés, les nausées et vomissements peuvent avoir des conséquences importantes telles que : Déshydratation Désordres électrolytiques Changement métabolique, anorexie, perte de poids Changement de l état mental et diminution de l état fonctionnel Ceci peut entraîner une inobservance au traitement, une diminution de la qualité de vie et éventuellement mener à une hospitalisation. Un des effets le plus redouté de la chimiothérapie, les nausées et les vomissements sont au cœur des inquiétudes des patients. Afin d optimiser la thérapie antiémétique chez les patients recevant des traitements de chimiothérapie, une ordonnance collective portant sur la gestion des antiémétique par les pharmaciens en oncologie est utilisée. Ce guide d utilisation des antiémétiques vise à s assurer que l ordonnance collective est appliquée de façon uniforme. Pour plus d informations, il est fortement suggérer de consulter le guide du CEPO de 2012 portant sur la «Prévention et traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie chez l adulte». 2. FACTEURS DE RISQUE Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie (NVIC) peuvent être associés à plusieurs facteurs de risque, certains liés au patient même (tableau 1) et d autres liés au potentiel émétisant du traitement (antinéoplasique et radiothérapie). De plus, d autres causes possibles de nausées et vomissements peuvent aussi se retrouver dans la population de patients sous traitement de chimiothérapie (tableau 2). Tableau 1 : Facteurs de risque de NVIC liés au patient Mauvais contrôle des nausées et vomissements durant un cycle précédent Chimiothérapie antérieure et degré de contrôle des nausées et vomissements Sudation après le dernier traitement Mal des transports ou nausées et vomissements sévères durant la grossesse Facteurs psychosociaux; anxiété Âge inférieur à 50 ans Sexe féminin Consommation importante d alcool (diminution du risque) 3

4 Tableau 2 : Facteurs pouvant occasionner des nausées et vomissements Médicaments Antibiotiques Anticholinergiques Anticonvulsivants Anti-inflammatoires non stéroïdiens Digoxine Désordres électrolytiques Alcalose métabolique Hypercalcémie Hypochlorémie Hyperglycémie Hypokaliémie Hyponatrémie Urémie Déséquilibres endocriniens Acidocétose diabétique Hyperparathyroïdisme Hypothyroïdie Insuffisance surrénalienne Troubles gastro-intestinaux Atteintes hépatiques diverses Carcinome gastrique ou pancréatique Gastro-entérite Gastroparésie Infection Métastases hépatiques Obstruction intestinale partielle ou complète Stase gastrique Syndrome de l'intestin irritable Ulcère peptique Troubles neurologiques Migraine Hypertension intracrânienne Métastases au niveau du système nerveux central Divers Fer Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine Narcotiques Théophylline Atteinte vestibulaire Hypotension Douleur Facteurs psychologiques Radiothérapie; particulièrement au tube gastro-intestinal, au foie ou au cerveau Malgré tout, les antinéoplasiques sont la plus commune des causes de nausées et vomissements chez les patients atteints de cancer. Le potentiel émétisant représente le pourcentage de patients qui aurait des NVIC si non traités. L incidence et la sévérité dépendent du type de traitement (tableaux 3 et 4), de la dose utilisée, de l horaire d administration, de la vitesse d administration, de la voie d administration et de la présence de radiothérapie concomitante. 4

5 Tableau 3 : Potentiel émétisant des antinéoplasiques intraveineux (Agent simple) (liste non exhaustive adapté du CEPO, de l ASCO, du MASCC et du NCCN) Potentiel émétisant élevé (>90% d incidence) Carmustine CISplatine Cyclophosphamide ( 1,5g/m 2 ) Dacarbazine Dactinomycine Méchlorethamine Melphalan Methotrexate ( 1g/m 2 ) Streptozocine Potentiel émétisant modéré (30-90% d incidence) Alemtuzumab (Campath) DOXOrubicine 1 Trioxide d arsenic ÉPIrubicine 1 AzaCITIDine IDArubicine 1 Bendamustine Ifosfamide Bulsulfan Interféron alpha ( 10 MU/m 2 ) CARBOplatine Irinotécan Clofarabine Methotrexate ( 250mg/m 2 et <1g/m 2 ) Cyclophosphamide (<1,5g/m 2 ) Oxaliplatine Cytarabine (>200mg/m 2 ) Témozolomide DAUNOrubicine 1 Trabectidine Potentiel émétisant faible (10-30% d incidence) Aflibercept Brentuximab vedotin Bortezomib Cabaxitaxel Cytarabine ( 200 et >100mg/m 2 ) DOCEtaxel DOXOrubicine liposomale Eribuline Étoposide Fluorouracil Gemcitabine Ibritumomab Interféron alpha ( 5 et < 10MU/m 2 ) Ixabepilone Methotrexate (<250mg/m 2 ) Mitomycine MitoXANtrone Nab-PACLitaxel PACLitaxel PEMEtrexed Raltitrexed Romidepsin Temsirolimus Teniposide Thiotepa Topotecan Tositumomab I 131 Trastuzumab Trastuzumab emtansine Potentiel émétisant minimal (<10% d incidence) Asparaginase Ofatumumab Bevacizumab Nelarabine Bléomycine Panitumumab Cetuximab Pegaspargase Cladribine Peginterferon Fludarabine Pertuzumab Interféron alpha (<5MU/m 2 ) Rituximab Interleukine-2 VinBLAStine Ipilimumab VinCRIStine Gemtuzumab Vinorelbine 1 L association des anthracyclines avec la cyclophosphamide serait considérée comme ayant un potentiel hautement émétisant selon plusieurs références. 5

6 Tableau 4: Potentiel émétisant des antinéoplasiques administrés par voie orale (liste non exhaustive adapté du CEPO, de l ASCO, du MASCC et du NCCN) Potentiel émétisant élevé (>90% d incidence) Hexaméthylmélamine Procarbazine Potentiel émétisant modéré (30-90% d incidence) Cyclophosphamide Estramustine Imatinib Lomustine Témozolomide Vémurafenib Vismodegib Potentiel émétisant faible (10-30% d incidence) Axitinib Bosutinib Capécitabine Crizotinib Etoposide Évérolimus Fludarabine Lapatinib Lenalidomide Nilotinib Regorafenib Romalidomide Sunitinib Thalidomide Tretinoïn Vorinostat Potentiel émétisant minimal (<10% d incidence) Abiratérone Chlorambucil Dabrafénib Dasatinib Enzalutamide Erlotinib Gefitinib Hydroxyurée Mercaptopurine Melphalan Methotrexate Pazopanib Sorafénib Thioguanine Trametinib Vandetanib 6

7 3. PRINCIPES DE TRAITEMENT Il est plus facile de prévenir les nausées que de traiter celles-ci. Les antiémétiques prétraitement devraient être administrés 30 à 60 minutes avant le traitement et toujours utiliser la plus petite dose efficace tout en considérant le profil de toxicité des différents agents. Le choix de traitement sera basé notamment sur : Le potentiel émétisant du traitement de chimiothérapie (lors de la combinaison d agent, le potentiel émétisant du traitement sera dicté par l agent avec le potentiel émétisant le plus élevé à l exception de la combinaison d anthracycline et de cyclophosphamide) L expérience antérieure du patient ainsi que son profil pharmacologique (allergie ou intolérance) Les facteurs de risque propre au patient (voir sections Facteurs de risque) Le patient doit être protégé pendant toute la période à risque de NVIC. La pierre angulaire de la prévention des nausées retardées est, principalement, les corticostéroïdes. Lors de la présence d un corticostéroïde dans le traitement de chimiothérapie, la pertinence d ajouter un corticostéroïde dans la thérapie antiémétique devrait être réévaluée. Le patient devrait avoir en main pour utilisation au besoin : Un traitement de secours : utiliser un agent d une classe différente que celles utilisées en prévention o Autant chez le patient recevant de la chimiothérapie intraveineuse que chez celui recevant de la chimiothérapie par la voie orale o Par exemple, Prochlorpérazine 10 mg PO q4h PRN; max : 40 mg/24h Un traitement pour la dyspepsie : un anti-h2 et/ou IPP o Les symptômes de la dyspepsie peuvent être confondus pour ceux de la nausée o Par exemple, Ranitidine 150 mg PO BID +/- Pantoprazole 40 mg PO DIE Il est préférable d utiliser la voie intraveineuse ou intra-rectale au lieu de la voie orale si présence de vomissements. Toutefois, la voie intra-rectale doit être évitée durant la période attendue de neutropénie. Lors de l administration de chimiothérapie sur plusieurs jours, les agents appropriés selon le potentiel émétisant doivent être administrés à tous les jours de chimiothérapie et jusqu à 2 jours après celle-ci. 7

8 4.1 Support nutritionnel 4. MESURES NON PHARMACOLOGIQUES Plusieurs recommandations peuvent être données au patient, notamment : Manger de petits repas plus souvent Manger sainement Manger des aliments à la température pièce Si cela ne suffit, une consultation en nutrition devrait être suggérée. 4.2 Produits naturels Certains produits naturels peuvent être considérés dans le contrôle des NVIC en complément aux agents pharmacologiques. Comme tous produits pharmacologiques, les produits naturels peuvent causer des effets secondaires et être associés à des interactions médicamenteuses. La camomille ainsi que le gingembre sont des produits utilisés qui ont démontré une certaine efficacité dans le contrôle des NVIC. 4.3 Thérapies complémentaires Cette approche peut permettre un meilleur contrôle des NVIC. La participation active du patient, requise dans ce type de thérapie complémentaire, peut lui donner un sentiment de contrôle et peut apporter une expérience positive face au traitement. Les thérapies complémentaires les plus étudiées pour les NVIC sont la relaxation, le massage, l hypnose, la musicothérapie, l acupuncture et l acupressure. 8

9 5. ALGORITHMES DE TRAITEMENT POUR CHIMIOTHÉRAPIE INTRAVEINEUSE 5.1 ALGORITHME 1 2 Potentiel émétisant élevé (> 90%) ou combinaison anthracycline et cyclophosphamide Pré-chimiothérapie : Granisetron 1 mg IV (ou autre antagoniste 5HT 3 au formulaire) Dexaméthasone 10 mg IV Selon facteurs de risque et jugement clinique, Aprépitant mg PO (ou fosaprépitant 150 mg IV si voie PO impossible) Lorazepam 0,5 mg à 1 mg PO/SL sur demande (à offrir au patient) Post-chimiothérapie : Aprépitant 80 mg PO DIE x 48 heures (si aprépitant PO donné en pré-chimio) Dexaméthasone 4 mg PO BID X 7 doses (pour couvrir 72h post) Si aprépitant non donné en pré-chimio, dexaméthasone en post chimio est de 8 mg/dose SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE 2 Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin 1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements 2. Optimiser la dexaméthasone en prophylaxie : o Augmenter Dexaméthasone à 8 mg PO BID 3. Si thérapie de secours pris après la fin de la prophylaxie antiémétique, prolonger celle-ci 4. Si NVIC contrôlés avec thérapie de secours, prendre celle-ci de façon régulière pendant 48 heures 5. Si NVIC non contrôlés avec thérapie de secours, donner un agent additionnel d une classe différente : o Si présence de nausées moins de 24 heures après la chimiothérapie, considérer Ondansetron 3 8 mg PO BID x 2 jours (ou autre antagoniste 5HT 3 ) o Olanzapine 2,5 à 5 mg PO BID x 3 jours o Métoclopramide 10 à 20 mg PO aux 6 heures x 5 jours Si doses journalières supérieures à 60 mg, ajouter diphenhydramine 25 mg PO aux 6 heures à prendre simultanément afin de réduire le risque d effets extrapyramidaux OU o Dompéridone 10 mg PO TID x 5 jours 6. Considérer l ajout d une protection gastrique x 7 jours post-chimio : o Ranitidine 150 mg PO BID o Pantoprazole 40 mg PO DIE 7. Considérer l ajout de Lorazépam 0,5-1mg PO/SL BID-TID ou d Alprazolam 0,25-0,5mg PO BID x 5 jrs 8. Au prochain traitement, réévaluer la thérapie antiémétique et considérer : o Proposer Lorazépam pré-traitement et débuter Lorazépam et/ou Olanzapine la veille o Prolonger la durée de la prophylaxie avec la dexaméthasone pour couvrir la période de nausées ou vomissements lors du dernier traitement + 1 jour o Débuter aprépitant ou fosaprépitant si non reçu initialement o Augmenter Dexaméthasone à 20 mg IV pré traitement o Optimiser la dose de granisetron en fonction du poids (0.01 mg/kg IV) o Changer d antagoniste 5HT 3 2 Les algorithmes présentés sont basés sur la littérature et pourraient être modifiés selon de nouvelles publications 3 Si applicable, une demande d autorisation de médicament d exception de la RAMQ sera faite par le pharmacien 9

10 5.2 ALGORITHME 2 4 Potentiel émétisant modéré (30% à 90%) Pré-chimiothérapie : Granisetron 1 mg IV (ou autre antagoniste 5HT 3 au formulaire) Dexaméthasone 10 mg IV Lorazepam 0,5 mg à 1 mg PO/SL sur demande (à offrir au patient) Post-chimiothérapie : Dexaméthasone 4 mg PO BID X 5 doses (pour couvrir 48h post) SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE 2 Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin 1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements 2. Optimiser la dexaméthasone en prophylaxie : o Augmenter Dexaméthasone à 8 mg PO BID 3. Si thérapie de secours pris après la fin de la prophylaxie antiémétique, prolonger celle-ci 4. Si NVIC contrôlés avec thérapie de secours, prendre celle-ci de façon régulière pendant 48 heures 5. Si NVIC non contrôlés avec thérapie de secours, donner un agent additionnel d une classe différente : o Si présence de nausées moins de 24 heures après la chimiothérapie, considérer Ondansetron 5 8 mg PO BID x 2 jours (ou autre antagoniste 5HT 3 ) o Olanzapine 2,5 à 5 mg PO BID x 3 jours o Métoclopramide 10 à 20 mg PO aux 6 heures x 5 jours Si doses journalières supérieures à 60 mg, ajouter diphenhydramine 25 mg PO aux 6 heures à prendre simultanément afin de réduire le risque d effets extrapyramidaux OU o Dompéridone 10 mg PO TID x 5 jours 6. Considérer l ajout d une protection gastrique x 7 jours post-chimio : o Ranitidine 150 mg PO BID o Pantoprazole 40 mg PO DIE 7. Considérer l ajout de Lorazépam 0,5-1mg PO/SL BID-TID ou d Alprazolam 0,25-0,5mg PO BID x 5 jrs 8. Au prochain traitement, réévaluer la thérapie antiémétique et considérer : o Passer au niveau supérieur de potentiel émétisant (risque élevé) Algorithme 1 o Proposer Lorazépam pré-traitement o Débuter Lorazépam et/ou Olanzapine la veille du traitement o Prolonger la durée de la prophylaxie avec la dexaméthasone pour couvrir la période de nausées ou vomissements lors du dernier traitement + 1 jour 4 Les algorithmes présentés sont basés sur la littérature et pourraient être modifiés selon de nouvelles publications 5 Si applicable, une demande d autorisation de médicament d exception de la RAMQ sera faite par le pharmacien 10

11 5.3 ALGORITHME 3 6 Potentiel émétisant faible (10 à 30%) Pré-chimiothérapie : Prochlopérazine 10 mg PO ou IV Ou Dexaméthasone 8 mg PO ou 10 mg IV NB : Quand la dexaméthasone est déjà incluse dans le protocole (docetaxel, paclitaxel, pemetrexed, ), aucune autre prophylaxie d emblée n est recommandée Envisager les antiémétiques selon l expérience antérieure du patient Post-chimiothérapie : Aucune prophylaxie d emblée n est recommandée SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE 2 Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin 1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements 2. Considérer la dexaméthasone en prophylaxie post traitement : o Dexaméthasone à 4mg PO BID x 3 doses o Augmenter Dexaméthasone à 8 mg PO BID x 3 doses pour ceux qui en reçoit déjà 3. Si NVIC contrôlés avec thérapie de secours, prendre celle-ci de façon régulière pendant 48 heures 4. Si NVIC non contrôlés avec thérapie de secours, donner un agent additionnel d une classe différente : o Métoclopramide 10 à 20 mg PO aux 6 heures x 5 jours Si doses journalières supérieures à 60 mg, ajouter diphenhydramine 25 mg PO aux 6 heures à prendre simultanément afin de réduire le risque d effets extrapyramidaux OU o Dompéridone 10 mg PO TID x 5 jours 5. Considérer l ajout d une protection gastrique x 7 jours post-chimio : o Ranitidine 150 mg PO BID o Pantoprazole 40 mg PO DIE 6. Considérer l ajout de Lorazépam 0,5-1mg PO/SL BID-TID ou d Alprazolam 0,25-0,5mg PO BID x 5 jrs 7. Au prochain traitement, réévaluer la thérapie antiémétique et considérer : o Passer au niveau supérieur de potentiel émétisant (risque modéré) Algorithme 2 o Proposer Lorazépam pré-traitement o Débuter Lorazépam la veille du traitement 6 Les algorithmes présentés sont basés sur la littérature et pourraient être modifiés selon de nouvelles publications 11

12 5.4 ALGORITHME 4 7 Potentiel émétisant minimal (< 10%) Pré-chimiothérapie : Aucune prophylaxie d emblée n est recommandée Envisager les antiémétiques selon l expérience antérieure du patient seulement Post-chimothérapie Aucune prophylaxie d emblée n est recommandée SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE 2 Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin 1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements 2. Considérer la dexaméthasone en prophylaxie post traitement : o Dexaméthasone à 4 mg PO BID x 3 doses 3. Si NVIC contrôlés avec thérapie de secours, prendre celle-ci de façon régulière pendant 48 heures 4. Si NVIC non contrôlés avec thérapie de secours, donner un agent additionnel d une classe différente : o Métoclopramide 10 à 20 mg PO aux 6 heures x 5 jours Si doses journalières supérieures à 60 mg, ajouter diphenhydramine 25 mg PO aux 5 heures à prendre simultanément afin de réduire le risque d effets extrapyramidaux OU o Dompéridone 10 mg PO TID x 5 jours 5. Considérer l ajout d une protection gastrique x 7 jours post-chimio : o Ranitidine 150 mg PO BID o Pantoprazole 40 mg PO DIE 6. Considérer l ajout de Lorazépam 0,5-1mg PO/SL BID-TID ou d Alprazolam 0,25-0,5mg PO BID x 5 jrs 7. Au prochain traitement, réévaluer la thérapie antiémétique et considérer : o Passer au niveau supérieur de potentiel émétisant (risque faible) Algorithme 3 o Proposer Lorazépam pré-traitement o Débuter Lorazépam la veille du traitement 7 Les algorithmes présentés sont basés sur la littérature et pourraient être modifiés selon de nouvelles publications 12

13 Figure 1. Régime antiémétique subséquent après mauvais contrôle des NVIC Est-ce que le patient a eu des NVIC lors du dernier traitement? oui non Continuer le même régime Le patient présente des signes d anxiété ou de nausées anticipatoires? non oui Continuer le même régime et ajouter lorazépam 0,5 à 1 mg PO/SL pré traitement ou alprazolam 0,25 à 0,5 mg PO BID Patient a eu des NVIC dans les premiers 24 heures lors de son dernier traitement. oui NVIC aigus : Traitement modérément à hautement émétisant? oui non non Patient a eu des NVIC > 24 heures post traitement Augmenter d un niveau et suivre l algorithme associé Non contrôlés Si contrôlés : Continuer le même régime NVIC retardés : Durée de prophylaxie = durée des NVIC lors du dernier traitement + 1 jour et Traitement hautement émétisant? non Augmenter d un niveau et suivre l algorithme associé Non contrôlés NVIC NCIC CTCAE grade 3? oui oui Ajouter aprépitant (si non reçu) Augmenter dexaméthasone à 20mg IV (si reçu 10mg) Considérer le changement d antagoniste 5-HT 3 Optimiser la dose d antagoniste 5-HT 3 en fonction du poids Offrir lorazépam ou alprazolam pré-traitement Débuter olanzapine ou lorazépam la veille du traitement et Ajouter 1 ou plusieurs des agents suivants : Dompéridone 10 mg PO TID x 5 jours OU Metoclopramide 10 à 20 mg PO q6h x 5 jours Lorazépam 0,5 à 1 mg PO/SL BID à TID x 5 jours Olanzapine 2,5 à 5 mg PO BID x 3 jours Protection gastrique Considérer un antagoniste 5-HT 3 PO x 2 à 3 jours Non contrôlés Aviser le médecin traitant Pour les nausées réfractaires : Considérer halopéridol 0,5 à 2 mg PO q6h Considérer nabilone 1 à 2 mg PO BID x 3 jours 13

14 6. CONSENSUS 8 Une adaptation des algorithmes peut être nécessaire dans des cas particuliers afin d optimiser la thérapie antiémétique. Cela ne remplace pas le jugement clinique du pharmacien qui doit être appliqué dans toutes les situations. Par exemple : AzaCITIDine Malgré son potentiel émétisant modéré, comme thérapie antiémétique initiale, on donnera seulement en pré-chimiothérapie un antagoniste 5HT 3 (par exemple : Ondansetron 8 mg PO 30 à 60 minutes pré-chimiothérapie) sans dexaméthasone pré ou post-chimiothérapie tel que recommandé dans le GEOQ. Methotrexate à haute dose Quoiqu ayant été catégorisé comme ayant un potentiel émétisant élevé, le methotrexate à haute dose sera traité comme ayant un potentiel émétisant modéré, puisqu avec de telles mesures, ces patients obtiennent un bon contrôle des NVIC. Dacarbazine En ce qui concerne la dacarbazine, nous croyons qu une distinction s impose selon la dose utilisée. Par exemple, dans le protocole ABVD, nous considérons que le protocole a un potentiel émétisant modéré tandis que lorsque la dacarbazine est utilisée dans le traitement du mélanome, le protocole a un potentiel émétisant élevé, puisque des doses plus élevées y sont utilisées. L utilisation de l aprépitant avec la combinaison d anthracycline et cyclophosphamide En ce qui concerne la combinaison d anthracycline et cyclophosphamide, nous avons convenu que les patients ayant un cancer du sein recevant la combinaison (ex. protocole FEC, AC, TAC, EC, ) devraient recevoir de l aprépitant 9. L utilisation de l aprépitant avec la cisplatine En ce qui concerne la cisplatine, nous avons convenu que les patients recevant de la cisplatine, sans distinction de dose (ex. protocole BEP, EP, cisplatine avec radiothérapie, GDP), devraient recevoir de l aprépitant 9 pour une durée appropriée. 8 Liste non exhaustive. 9 Si applicable, une demande d autorisation de médicament d exception de la RAMQ sera faite par le pharmacien 14

15 7. ALGORITHMES DE TRAITEMENT POUR CHIMIOTHÉRAPIE ORALE 10 Potentiel émétisant élevé (> 90%) Pré-chimiothérapie : Ondansetron 11 8 mg PO (ou autre antagoniste 5HT 3 disponible PO) Doit être pris 30 à 60 minutes avant la prise de la chimiothérapie orale Post-chimothérapie Aucune prophylaxie d emblée n est recommandée Prochlorpérazine 10 mg PO q4h PRN si nausées (max 40mg/24h) Potentiel émétisant modéré (30% à 90%) Pré-chimiothérapie : Aucune prophylaxie d emblée n est recommandée Envisager les antiémétiques selon l expérience antérieure du patient et selon les facteurs de risque (ex. radiothérapie concomitante) Post-chimothérapie Aucune prophylaxie d emblée n est recommandée Prochlorpérazine 10 mg PO q4h PRN si nausées (max 40mg/24h) SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE 2 Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin 1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements 2. Changer le moment de prise o Par exemple, prendre le médicament au coucher ou avec les repas ou à la fin du repas 3. Considérer l ajout d un agent antiémétique pré-chimiothérapie : o Prochlorpérazine 10 mg ou Métoclopramide 10 mg PO 30 à 60 minutes prétraitement o Ondansetron 10 8 mg PO 30 à 60 minutes pré-traitement Pour l ondansetron, prendre en considération la durée anticipée de traitement traitement sur une courte période (par exemple, pour une semaine) vs traitement à long terme (par exemple, pour des années) 4. Considérer l ajout d une protection gastrique : o Ranitidine 150 mg PO BID o Pantoprazole 40 mg PO DIE 5. Si les nausées persistent, après discussion avec le médecin traitant, considérer de changer de chimiothérapie orale lorsqu une alternative est disponible (par exemple, changer imatinib pour dasatinib) 10 Les algorithmes présentés sont basés sur la littérature et pourraient être modifiés selon de nouvelles publications 11 Si applicable, une demande d autorisation de médicament d exception de la RAMQ sera faite par le pharmacien 15

16 Potentiel émétisant faible à minimal (< 30%) Pré-chimiothérapie : Aucune prophylaxie d emblée n est recommandée Envisager les antiémétiques selon l expérience antérieure du patient et selon les facteurs de risque (ex. radiothérapie concomitante) Post-chimothérapie Aucune prophylaxie d emblée n est recommandée Prochlorpérazine 10 mg PO q4h PRN si nausées (max 40mg/24h) SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE 2 Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin 1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements 2. Changer le moment de prise o Par exemple, prendre le médicament au coucher ou avec les repas ou à la fin du repas 3. Considérer l ajout d un agent antiémétique pré-chimiothérapie : o Prochlorpérazine 10 mg ou Métoclopramide 10 mg PO 30 à 60 minutes prétraitement 4. Considérer l ajout d une protection gastrique : o Ranitidine 150 mg PO BID o Pantoprazole 40 mg PO DIE 5. Si les nausées persistent, passer au niveau supérieur de potentiel émétisant 16

17 ANNEXE 1 Doses recommandées des différents agents antiémétiques Tableau 5 : Doses recommandées des antagonistes des récepteurs 5-HT 3 en prévention des NVIC Agents Voie d administration Doses d antiémétique pour la chimiothérapie Ondansetron (Zofran) IV PO 8 mg ou 0,15 mg/kg à 24 mg/jour Granisetron (Kytril) Dolasetron (Anzemet) Palonosétron (Aloxi) IV PO PO IV PO 1 mg ou 0,01 mg/kg 2 mg 100 mg 0,25 mg 0,50 mg Adapté du CEPO, de l ASCO, du MASCC et du NCCN Tableau 6 : Doses recommandées de dexaméthasone dans les NVIC Voie Dose unique en pré d administration traitement Dose unique en pré traitement Traitement hautement émétisant Traitement modérément émétisant PO 10 à 12 mg 8 13 mg/jour 14 ; jours 2 à 4 IV 10 à 12 mg PO 8 mg 8 mg/jour 10 ; jours 2 à 3 IV 8 à 10 mg Adapté du CEPO, de l ASCO, du MASCC et du NCCN Tableau 7 : Doses recommandées de antagonistes des récepteurs NK-1 dans les NVIC Voie d administration Dose unique en pré traitement Dose unique en pré traitement Aprépitant (Emend) Fosaprépitant (Emend IV) PO 125 mg 80 mg/jour; jours 2 à 3 IV Adapté du CEPO, de l ASCO, du MASCC et du NCCN 150 mg 12 Selon la pharmacocinétique de l ondansétron, il serait logique de donner celui-ci en 2 prises par jour 13 Si aprépitant n a pas été reçu au jour 1, la dose est alors de 16 mg/jour 14 Selon la pharmacocinétique de la dexaméthasone, il serait logique de donner celle-ci en 2 prises par jour 17

18 RÉFÉRENCES 1. Comité de l'évolution des pratiques en oncologie (CEPO). Prévention et traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie chez l'adulte Mise à jour. Octobre 2012, 43 pages. 2. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2011;29(31): Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR et al. American Society of clinical oncology guideline for antiemetics in oncology: Update J Clin Oncol 2006; 24 (18): Roila F, Herrstedt J, Aapro M et al on behalf of the ESMO/MASCC Guidelines Working Group. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v232-v Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). MASCC Guidelines and Assessment Tools - Clinical Practice Resources. MASCC/ESMO Antiemetic Guidelines, updated jan consulté en ligne le 17 décembre Ettinger DS, Berger MJ, Armstrong DK et al on behalf of the NCCN antiemetics guidelines panel members. NCCN Practice Guidelines in Oncology - Antiemesis v , updated août National Comprehensive Cancer Network. consulté en ligne le 17 décembre Guidelines for prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in adults, updated mars British Columbia Cancer Agency. consulté en ligne le 17 décembre Professional Practice Nursing Standards Symptom management guidelines: Cancer related nausea and vomiting. British Columbia Cancer Agency. consulté en ligne le 17 décembre Dernière révision : Avril 2014 Par : Stéphanie Beaulieu, pharmacienne Olivier Blaizel, pharmacien Annick Dufour, pharmacienne Dr Catherine Prady, oncologue 18