RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE DAX. Boulevard Yves-du-Manoir DAX CEDEX

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1 RPPORT DE CERTIFICTION CENTRE HOSPITLIER DE DX oulevard Yves-du-Manoir DX CEDEX MRS 2007

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3 S O M M I R E PRÉSENTTION DE L ÉTLISSEMENT p. 5 Chapitre IV Évaluations et dynamiques d amélioration p. 49 PRTIE 1 Pratiques professionnelles p. 50 DÉMRCHE QULITÉ ET CCRÉDITTION p. 8 Ressources humaines p. 86 C Fonctions hôtelières et logistiques p. 87 I Historique et organisation de la démarche qualité p. 9 D Système d information p. 88 II Suivi des décisions de la première procédure E Qualité et gestion des risques p. 89 p. 10 d accréditation F Orientations stratégiques p. 92 III ssociation des usagers à la procédure d accréditation p. 13 IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité p. 13 PRTIE 3 COMMENTIRES SYNTHÉTIQUES p. 93 PRTIE 2 CONSTTTIONS PR CHPITRE p. 15 I Commentaires synthétiques par type de prise en charge p. 94 II ppréciation globale sur la dynamique qualité p. 96 Chapitre I Politique et qualité du management p. 17 III Liste des actions exemplaires p. 96 Chapitre II Ressources transversales p. 25 PRTIE 4 DÉCISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ p. 97 Ressources humaines p. 26 Fonctions hôtelières et logistiques p. 28 C Organisation de la qualité et de la gestion des risques p. 31 INDEX p. 99 D Qualité et sécurité de l environnement p. 34 E Système d information p. 39 Chapitre III Prise en charge du patient p. 43 Orientations stratégiques et management des secteurs d activité p. 44 Parcours du patient p. 46

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5 PRÉSENTTION DE L ÉTLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) ctivités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ctivités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Centre hospitalier de Dax Côte-d rgent Ville : Dax Département : Landes Public Centre hospitalier Région : quitaine L établissement comprend 790 lits et places concernés par la procédure de certification : - Médecine, chirurgie, obstétrique MCO : 300 lits et 47 places ; - psychiatrie : 15 lits et 23 places ; - soins de suite : 60 lits ; - réadaptation fonctionnelle : 145 lits ; - soins de longue durée : 205 lits. L établissement comprend aussi 218 lits et places relevant du secteur médicosocial hors champ d application de la procédure de certification. Trois sites sur les cinq que compte l établissement sont concernés par la procédure de certification, les deux autres concernent les secteurs médicaux sociaux Médecine, chirurgie, obstétrique, réanimation, soins intensifs, néonatalogie, traitement des affections cancéreuses par rayonnements ionisants, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, psychiatrie infantojuvénile et générale ccueil et traitement des urgences Consultations externes Hospitalisation sous contrainte Néant - 5/102 -

6 Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Syndicat interhospitalier des Landes à Mont-de-Marsan Centre hospitalier de la Côte-asque à ayonne Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle Napoléon à Saint-Paul-lès-Dax Clinique Jean-le-on à Dax Clinique Saint-Vincent à Dax Clinique Labat à Orthez Clinique Lafourcade à ayonne Hospitalisation à domicile «Santé service» à Dax Centre européen de rééducation du sportif à Capbreton Hôpital Magdalena de Las Salinas à Mexico (Mexique) Hôpital Khanh Hoa à Nha Trang (Vietnam) Réseau de périnatalité d quitaine Réseau de santé pour l amélioration de la prise en charge des cancers de la femme (PNTES) Réseau aquitain de prélèvement d organes, de cellules et de tissus (CORENTIN) Réseau aquitain d accompagnement et de soins palliatifs Réseau de cancérologie d quitaine Réseau urgence quitaine (RESUR) Réseau de réhabilitation respiratoire de ville, du Pays asque et Landes Réseau quitaine douleur chronique (RD) Réseau aquitain de prise en charge des accidents vasculaire cérébral VC à ordeaux Convention avec l Établissement français du sang (EFS) pour le prélèvement des têtes fémorales Fédération de cardiologie interhospitalière Sud quitaine Conventions de co-utilisation de deux scanographes avec des médecins libéraux Conventions de co-utilisation de deux Imageries par résonance magnétique (IRM) avec des médecins libéraux L origine géographique des patients s analyse en : - ville de Dax : 17 % ; - périphérie de Dax : 8 % ; - autres communes du secteur sanitaire : 45 % ; - autres secteurs sanitaires d quitaine : 22 % ; - hors région quitaine : 8 % - 6/102 -

7 Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) L établissement avait prévu de mettre en place 10 pôles d activité dans le cadre des dispositions sur la nouvelle gouvernance : - gériatrie ; - réanimation/urgences ; - mère/enfant ; - psychiatrie adulte ; - cardiologie/diabétologie/neurologie ; - cancérologie/gastroentérologie/médecine interne ; - anesthésie/bloc opératoire/chirurgies ; - activités transversales ; - activités des directions. La commission médicale d établissement a validé cette organisation qui a été mise en place dans le courant du mois d octobre /102 -

8 PRTIE 1 L DÉMRCHE QULITÉ ET L CCRÉDITTION - 8/102 -

9 I Historique et organisation de la démarche qualité Le centre hospitalier de Dax Côte-d rgent a déjà démontré au cours de la première procédure de certification un fort engagement dans la démarche qualité qui s est concrétisé dès 1998 par une première auto-évaluation et la mise en place de structures permanentes à cette occasion. L organigramme du centre hospitalier atteste de cette prise en compte puisqu il existe un poste de directeur adjoint qualité directement subordonné au directeur. Le projet d établissement comporte un important volet dédié à la qualité et à la gestion des risques. Les structures existantes lors de la précédente procédure d accréditation ont été pérennisées et renforcées. De nouvelles structures ont été créées telles que le CLN et divers groupes de travail spécifiques. 8 groupes participent au plan d actions qualité, 5 à la gestion des risques et 4 au plan d audits. Un plan d actions qualité annuel est formalisé et s articule autour de 15 actions pour la période indicateurs sont mis en place dans le cadre du projet COMPQH et 4 dans le cadre du projet GINQ. De plus, une volonté manifeste d impliquer le corps médical dans cette démarche s est concrétisée par la création d une sous-commission de la CME chargée de suivre les actions d évaluation des pratiques professionnelles. Dans le cadre de la gestion des risques un plan d actions pluriannuel comportant 10 volets est également mis en œuvre. Une organisation de la qualité est formalisée dans le projet d établissement et est en voie de concrétisation. Tous ces éléments permettent au centre hospitalier de Dax de mener une action continue d amélioration de la qualité et témoignent d une volonté affirmée de progresser dans ce domaine. La prochaine étape est la fin de la mise en place progressive d évaluations systématiques dans tous les secteurs d activité et leur centralisation. - 9/102 -

10 II. Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Recommandation Libellé de la décision Généraliser la recherche du consentement du patient et la réflexion bénéficerisque, et en assurer la traçabilité Prendre les mesures nécessaires pour garantir la confidentialité des informations concernant le patient Mettre en place les mesures nécessaires à Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours En cours Commentaires Des actions ont été menées concernant un système adapté de recherche du consentement ainsi que pour développer la réflexion bénéfice-risque. Des fiches techniques sur les actes invasifs ont été rédigées et permettent d assurer un support permettant de faciliter la réflexion bénéfice-risque et sa traçabilité. Des actions ont été conduites concernant l évaluation de la confidentialité. Des mesures ont été prises dans le cadre de la restructuration architecturale des services pour permettre les conditions d une confidentialité. Le cadre du dossier médical a été revu pour prendre en compte les éléments relatifs à la loi du 4 ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours En cours Commentaires Des actions ont été menées et la recherche du consentement du patient ainsi que la réflexion bénéfice-risque lors de la prise en charge du patient se sont nettement améliorées (fiches techniques sur les actes invasifs, réunions de service). La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque n est pas systématique Des actions ont permis d améliorer la confidentialité dans certains services. L architecture ancienne de certaines unités qui doivent être reconstruites, n a pas suscité une dynamique institutionnelle garantissant la confidentialité et l intimité. Les personnels doivent bénéficier d un rappel concernant la confidentialité des données numériques (écran de veille, changement de mot de passe ). La tenue du dossier médical et de soins a été harmonisée dans les services sur la base d un consensus d établissement. - 10/102 -

11 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision l harmonisation de la tenue et du suivi du dossier ainsi qu à ses conditions d archivage Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires mars Un guide d utilisation du dossier du patient a été rédigé et les conditions d archivage ont été améliorées. ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires Les modalités d archivage ne sont pas uniformisées. Certains services (radiothérapie, chimiothérapie) archivent l intégralité de leurs dossiers, mais sont seulement accessibles aux heures ouvrables. Recommandation Recommandation Recommandation Veiller à ce que toutes les prescriptions soient signées et formalisées, y compris pour les préparations spécifiques des biberons Réorganiser les modalités d accueil des familles à la chambre mortuaire Réorganiser les conditions et les modalités de stockage des marchandises et produits et des En cours Oui En cours Un plan de généralisation de la prescription informatisée a été arrêté dans le cadre du contrat de bon usage des médicaments. Un protocole de préparation des biberons a été rédigé. Son application doit faire l objet d une évaluation. Des améliorations ont été apportées en ce qui concerne l accueil des familles à la chambre mortuaire. La question d un changement de localisation est toujours posée. La construction d un bâtiment de magasin logistique est programmée dans le projet d établissement. Des actions ont été entreprises pour éviter des stockages Oui Très partiel Oui Les prescriptions sont signées et formalisées y compris pour les préparations spécifiques des biberons. Les quelques améliorations apportées (rideau devant les tiroirs mortuaires, extension des horaires d accueil) ne permettent pas de considérer que la réorganisation des modalités d accueil des familles a été modifiée fondamentalement Un travail a été réalisé pour adapter les stocks de marchandises aux consommations réelles par la mise en place d un système de dotation adapté à chaque service. Ce système est effectif dans le service de gériatrie et en cours de - 11/102 -

12 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision médicaments Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires inopportuns dans les entrées et les couloirs. ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires déploiement pour les autres services. Recommandation Renforcer les dispositions permettant d assurer la sécurité des personnes hébergées et du personnel, la nuit dans l établissement thermal et dans le centre de gériatrie Oui Les renforcements des personnels de nuit au centre de gériatrie et à l hôpital Thermal ont été effectués à compter de janvier Les conditions de sécurité des bâtiments ont fait l objet soit par des travaux d amélioration (hôpital Thermal), soit avec la fermeture pour reconstruction (bâtiment V120 du centre de gériatrie). Oui Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes ont été prises : renforcement des personnels de nuit en gériatrie, téléphone pour travailleur isolé mis en place dans tous les secteurs à risque. Recommandation Mettre en œuvre et évaluer le programme de gestion de la qualité et de prévention des risques Oui Un programme annuel relatif à la qualité et aux risques est établi, il est soumis à l approbation des instances. Sa mise en œuvre fait l objet d évaluations régulières. Un système global et coordonné de signalements des événements indésirables est en cours de déploiement dans le cadre d une informatisation de la gestion des risques. Oui Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques ont été définis de manière concertée entre la direction et les instances. La hiérarchisation des objectifs à atteindre n est pas réalisée. Les modalités d évaluation en sont en place. - 12/102 -

13 III. ssociation des usagers à la procédure d accréditation Les représentants des usagers ont participé au travail des équipes d auto-évaluation et ont été présents dans de nombreux groupes de travail : - accueil du patient ; - dossier du patient ; - droits et informations du patient ; - sécurité des biens et des personnes ; - logistique ; - parcours du patient en MCO ; - parcours du patient en SSR et SLD ; - parcours du patient à l hôpital thermal ; - parcours du patient en psychiatrie ; - comité de lutte contre la douleur ; - comité de lutte contre les infections nosocomiales ; - comité de pilotage qualité/certification ; - comité d évaluation et gestion des risques ; - comité du médicament ; - conseil du bloc ; - coordination des évaluations des pratiques professionnelles. Les usagers ont été intégrés dans les groupes de synthèses issus des équipes d auto-évaluation. IV. Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette de synthèse des sécurités a été communiquée par l établissement à l HS qui l a transmise à la MRIICE. La MRIICE n a pas établi de commentaires à l exception d une observation en ce qui concerne le risque lié à la manipulation des produits cytostatiques en rappelant que le dernier contrôle qui avait eu lieu le 20/09/05 faisait l objet d un rapport en date du 10/10/2005 avec 17 remarques nécessitant un suivi. - 13/102 -

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15 PRTIE 2 LES CONSTTTIONS PR CHPITRE - 15/102 -

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17 CHPITRE I POLITIQUE ET QULITÉ DU MNGEMENT - 17/102 -

18 Réf. 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques Cotations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques. La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques. Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les données relatives à l état de santé de la population. Les orientations stratégiques de l établissement prévoient la poursuite et/ou la mise en œuvre de partenariats formalisés avec d autres établissements ainsi que la participation aux réseaux de santé. Quelques conventions de partenariat restent à formaliser. Le processus d élaboration des orientations stratégiques (projet d établissement) favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la transmission d informations organisée. Leur implication est effective. Dans les différents domaines d activité, la direction et les responsables précisent les choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur réalisation. Ils en assurent l information et le suivi. - 18/102 -

19 Réf. 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage Cotations 2 a 2 b Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement. L expression du patient et de son entourage est favorisée. L établissement intègre le respect des droits et de l information du patient dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La sensibilisation des professionnels doit être approfondie. Le livret d accueil du patient est en cours de refonte afin de prendre en compte les dispositions de la loi sur les droits des patients de Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l expression. Des locaux adaptés, mais en nombre insuffisant existent. L établissement a prévu un espace de rencontre et d information dans le projet de la maison des usagers. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. L établissement identifie et traite les sujets nécessitant une réflexion éthique. Il n existe pas de comité d éthique, mais une réflexion est menée chaque fois que nécessaire au sein des services concernés. 2 d La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients. Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière. 2 e Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement. Les représentants d usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. - 19/102 -

20 Réf. 3 3 a 3 b 3 c La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées. Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant au niveau de l établissement que des secteurs d activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis, mais le niveau de connaissance par les professionnels est très variable. La direction des ressources humaines a mis en place plusieurs actions pour améliorer la situation en particulier la tenue de permanence décentralisée sur l ensemble des sites géographiques de l établissement. Il existe une politique d anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l établissement et des secteurs d activité sur la base d outils partagés. La gestion prévisionnelle des emplois est opérationnelle, mais doit être totalement formalisée. Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués régulièrement et un plan d amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et d évaluation sont planifiées en association avec les instances concernées. Les conditions de travail et les risques professionnels dans le secteur de la pharmacie ont fait l objet d une visite d inspection par l inspection régionale de la pharmacie en septembre Dix-sept observations ont été faites sur la reconstitution des produits cytostatiques. En réponse l établissement a fait part de la mise en place d un plan d actions. Plusieurs actions ont été réalisées à ce jour. La principale action restant à réaliser nécessite un réaménagement des locaux actuels et l installation d un matériel spécifique (isolateur) nécessaire pour sécuriser de façon maximale les professionnels intervenant sur ce type de préparations pharmaceutiques. L établissement a rédigé le cahier des charges, l appel d offres est en cours et l installation de l isolateur est prévue dans le courant de l année Cotations C 3 d La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication. Des actions sont définies et conduites au sein de l établissement de santé pour favoriser l adhésion, la participation et la motivation des personnels. - 20/102 -

21 Réf. 4 4 a 4 b 4 c 4 d 4 e La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information. Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s appuyant sur l identification et la hiérarchisation des besoins stratégiques de l établissement en information. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés à partir d une identification des domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité du marché. Certains utilisateurs sont été associés aux démarches. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs ont été mises en place récemment. L évaluation concernant les méthodes de conduite de projet est à réaliser. Les personnels utilisateurs bénéficient d une formation adaptée et d un accompagnement permettant un traitement et une utilisation des données. L établissement a constaté des disparités dans l appropriation des connaissances et un plan d actions pour renforcer et à maintenir l accompagnement et la formation est en place. Une politique du dossier du patient cohérente avec les orientations stratégiques est définie en associant les instances et les professionnels concernés. Cette politique favorise la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. La politique de l archivage n est pas harmonisée au sein de l établissement. Cotations - 21/102 -

22 Réf. 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication Cotations 5 a 5 b 5 c La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement. La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l objet d une communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre en œuvre la politique de communication, mais la formalisation est à réaliser. L organisation de la communication en place dans l établissement est opérationnelle pour l encadrement. Celui-ci connaît les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats. Les autres professionnels n ont pas le même niveau de connaissance. L accessibilité récente de toutes les informations sur le site intranet de l établissement est perçue comme un des éléments d amélioration. Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l établissement, mais la formalisation est à réaliser. - 22/102 -

23 Réf. 6 6 a 6 b 6 c L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles. Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées. Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques sont définis de manière concertée entre la direction et les instances. La hiérarchisation des objectifs à atteindre n est pas réalisée. Les objectifs du plan d actions qualité font l objet d une communication aux professionnels par intranet. La hiérarchisation des objectifs à atteindre n est pas définie. L évaluation des pratiques professionnelles (EPP) fait partie intégrante de la démarche d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation est mise en œuvre. Le suivi des actions d évaluation commence à être mis en place. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques sont définies quel que soit leur niveau d intervention (responsable hiérarchique, responsable de fonctions transversales, professionnel). Cotations - 23/102 -

24 Réf. 7 7 a 7 b L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée. La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle. Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables concernés. À partir de l exploitation et de l analyse des résultats, des mesures d ajustement sont mises en œuvre avec les responsables des services. L établissement prévoit dans les mois à venir une contractualisation interne dans le cadre de la mise en place des pôles afin d optimiser la maîtrise des coûts. La prévision et l organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des responsables identifiés de l établissement. Cotations 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre. Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée et opérationnelle. - 24/102 -

25 CHPITRE II RESSOURCES TRNSVERSLES - 25/102 -

26 RESSOURCES HUMINES Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement Cotations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l objet de leur avis et suggestions. u-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Le suivi de ces actions est assuré. - 26/102 -

27 Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Cotations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les modalités de recrutement sont formalisées intégrant l adéquation des compétences aux conditions d exercice. 9 b 9 c 9 d 9 e L accueil et l intégration des personnels sont assurés La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels L évaluation des personnels est mise en œuvre La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles Une politique d accueil et d intégration est organisée à l échelle institutionnelle pour le personnel non médical. Son impact est régulièrement évalué et son programme réajusté. Pour le personnel médical une procédure d accueil est en place, mais aucune évaluation n est réalisée. Il existe un plan de formation, mais il n inclut pas la formation médicale. Il permet de répondre aux orientations stratégiques de l établissement de santé et des secteurs d activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée (recueil de besoins, politique de choix et d achat de formation, etc.) et évaluée. Pour la formation des médecins une organisation spécifique par pôle est mise en place. Le plan de formation par pôle est réalisé en adéquation avec le plan de formation du personnel paramédical, il reste à l évaluer. Il en est de même pour la formation dispensée aux internes. Il existe une notation des personnels non médicaux qui est utilisée dans le cadre de la politique des ressources humaines. Une véritable évaluation avec fixation d objectifs est réalisée dans certains services. Une formation des évaluateurs est prévue. Pour le personnel médical, l évaluation reste traditionnelle dans le cadre du rôle dévolu à la CME. Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. - 27/102 -

28 FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c 10 d Les fonctions hôtelières assurées par l établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants Les locaux et l organisation des soins permettent le respect de l intimité et de la dignité des patients tout au long de sa prise en charge dans la plupart des secteurs de l établissement. Un projet de restructuration et de reconstruction important est en cours de mise en œuvre dans le service de gériatrie pour améliorer la situation actuelle. Les locaux et l organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients handicapés ou dépendants, mais quelques secteurs restent à améliorer. Lors de tous travaux de rénovation des locaux, cet aspect de la prise en charge est pris en compte. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge dans le cadre de leur formation professionnelle. Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent de façon coordonnée. Des possibilités d hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants. Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage. Cotations - 28/102 -

29 Réf. 11 Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations Cotations 11 a La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées Le système d assurance qualité comporte l existence d une démarche HCCP, de protocoles et d audits. La distribution est organisée. L établissement assure l adaptation des prestations aux attentes des patients. 11 b 11 c La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du linge, sont assurées Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène Le programme qualité est assuré par l application des protocoles établis à toutes les étapes de la fonction blanchisserie. L établissement assure la formation des personnels, la diffusion des protocoles. L évaluation des pratiques d hygiène effectuées par le responsable de la blanchisserie reste à formaliser. La fonction transport interne et externe est organisée et le personnel est formé dans le but d assurer l hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du patient. Un groupe de travail est en cours. Il est chargé de travailler sur les événements indésirables liés au transport des patients en interne et en externe et de réaliser une évaluation du service rendu aux patients par les transporteurs externes. - 29/102 -

30 Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés Cotations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif Les cadres des secteurs d activité évaluent régulièrement leurs besoins ; ils sont pris en compte. Les stocks de marchandises sont proportionnels aux consommations. La dotation par service est en place en gériatrie et est en projet sur les autres services. Un professionnel dépendant de la direction des affaires économiques est chargé exclusivement d évaluer les besoins en mobilier et en matériel des services en relation avec les cadres. Les professionnels ont parfois quelques difficultés à identifier le service responsable de l achat. La direction de l établissement a donc validé la mise en place (à compter du ) d un numéro unique d appel téléphonique pour les utilisateurs. Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat L association des utilisateurs est définie dans procédures d achat et elle est effective. 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies Les procédures d approvisionnement régulier et en urgence sont opérationnelles. Les services constatent régulièrement quelques ruptures de stock sur la papeterie. - 30/102 -

31 C ORGNISTION DE L QULITÉ ET DE L GESTION DES RISQUES Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Cotations 13 a L écoute des patients est organisée L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système permet la mise en place d actions d amélioration. 13 b 13 c Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes L établissement dispose d un programme d amélioration de la qualité comportant des objectifs précis sans hiérarchisation formelle. Les échéances et les modalités de suivi sont définies. La communication sur le programme est assurée. L établissement dispose d une visibilité sur les différentes évaluations internes et externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme d amélioration de la qualité. 13 d La formation des professionnels à la qualité est assurée L établissement analyse les besoins de formation à la qualité et met en œuvre une formation adaptée aux besoins du programme qualité. 13 e Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé 13 f La gestion documentaire est organisée L établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Des référents par secteur sont identifiés et leurs responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs. L établissement a procédé en début d année 2006, à la mise en place d un système de gestion documentaire informatisé. La formation des professionnels pour accéder à la documentation est réalisée, la formation permettant à chaque service d émettre sur le système est en cours. Ce système permet un accès facile à l information. 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré L établissement a mis en place des dispositions permettant d assurer le suivi du programme d amélioration de la qualité. Ces dispositions sont appliquées. - 31/102 -

32 Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées L établissement dispose d une visibilité sur l ensemble de ses risques grâce à un regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il partage ces informations avec les différents professionnels, mais l organisation de la centralisation des événements indésirables n est pas effective. 14 b Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risques. 14 c 14 d Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter L établissement met en œuvre une démarche par d identification et d analyse des incidents et accidents constatés par secteur d activité. Les responsabilités sont définies pour l identification, le signalement et l analyse. Il n y a pas de démarche structurée pour une centralisation du recueil des événements indésirables. Les informations et les analyses concernant les risques sont recueillies et traitées par des groupes thématiques et le comité d évaluation et gestion des risques. La hiérarchisation n est faite que dans quelques groupes. Il n y a pas de hiérarchisation centralisée du traitement des risques. Les instances et les professionnels sont associés à la mise en œuvre du programme d actions. C 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée L établissement dispose d une organisation pour faire face aux situations de crise, mais celle-ci est à finaliser par un groupe de travail qui vient de se mettre en place. 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette organisation. - 32/102 -

33 Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel Cotations 15 a 15 b 15 c 15 d Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels La traçabilité des produits de santé est assurée Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée L établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable. Les responsabilités sont identifiées, les professionnels sont formés, il n y a pas eu d évaluation de l appropriation de la procédure par les professionnels. L établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des professionnels concernés. L établissement s assure de la fiabilité et de l exhaustivité du système. L établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités sont définies et les professionnels concernés, formés. L établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des vigilances avec la gestion des risques. 15 e Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances L établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. - 33/102 -

34 D QULITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée Des protocoles ou des procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d établissement, a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est assuré. L établissement a organisé pour l ensemble du personnel une formation régulière adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN et régulièrement évaluée. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN, adaptés aux activités de l établissement. Leur utilisation est évaluée. Cotations 16 d Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l usage des antibiotiques et l antibioprophylaxie. Elles font l objet d une actualisation régulière. 16 e 16 f 16 g Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel Un dispositif permettant l alerte, l identification, la gestion d un phénomène épidémique est en place Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel et connu des professionnels. Il repose sur la formation de tous les professionnels de l établissement. Une information et une formation de l ensemble des professionnels permettent de connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d éviter la survenue ou la récidive d un tel phénomène. - 34/102 -

35 Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée Cotations 17 a 17 b Le prétraitement et la désinfection des équipements et des dispositifs médicaux font l objet de dispositions connues des professionnels concernés En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés. L établissement a mis en place un système d assurance qualité en stérilisation basé sur la formation et l information des personnels concernés, l actualisation des pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions d amélioration correspondantes. 17 c La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée La politique est définie et l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements sont analysés et les actions d amélioration mises en œuvre. - 35/102 -

36 Réf. 18 La gestion des risques liés à l environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée 18 a L hygiène des locaux est assurée 18 b 18 c La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer l hygiène des locaux, basée sur l adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque. Les personnels concernés sont formés ; des contrôles et des évaluations sont effectués et des actions d amélioration mises en œuvre. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l eau dans ses différentes utilisations, basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l air, adaptée aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. Cotations 18 d L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée Une organisation d élimination des déchets est en place. Les professionnels sont formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont régulièrement analysés et suivi d actions d amélioration. 18 e Le CLIN et l équipe opérationnelle d hygiène sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux Tout nouveau projet d aménagement des locaux, d équipement matériel ou de réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l EOHH est mise en place. - 36/102 -

37 Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont assurées Cotations 19 a 19 b La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités. L établissement s assure du passage régulier de la commission de sécurité et met en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée, la connaissance des consignes de sécurité et des protocoles d alerte, les exercices de simulation et les dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention. 19 c La maintenance préventive et curative est assurée L organisation mise en place permet d assurer la maintenance préventive et curative des infrastructures et des équipements. L efficacité du dispositif est évaluée. 19 d Les protocoles d alerte et d intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des professionnels Il existe des protocoles d alerte et d intervention, diffusés à l ensemble des professionnels. Leur appropriation par les professionnels est effective. L affichage des consignes de sécurité doit faire l objet d une actualisation et ou d une uniformisation. Pour un même type d alerte, les numéros d appel téléphonique sont parfois différents. - 37/102 -

38 Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée Cotations 20 a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée Des dispositions, tant à l intérieur qu à l extérieur de l établissement, sont mises en œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. Il reste à finaliser le programme de restructuration des vestiaires actuellement en cours. 20 b Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre L établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes dans tous les secteurs. 20 c Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont en place et connues de tous Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sont connus. - 38/102 -

39 E SYSTÈME D INFORMTION Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l information sont organisés dans l établissement Cotations 21 a 21 b 21 c 21 d 21 e Les bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités sont à la disposition des professionnels. Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins. Le système de communication interne permet la coordination des acteurs de la prise en charge en temps voulu. Les données nécessaires au suivi des activités et au pilotage de l établissement sont recueillies et transmises aux responsables. Le contrôle qualité des données est en place. Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le mode de communication en permettent l accès aux professionnels, mais l évaluation pour permettre de mesurer le niveau réel de connaissances est à réaliser. L organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en temps utile et dans les différents secteurs d activité, sous une forme adaptée aux besoins. L identification et l organisation des moyens de communication internes favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient. La pertinence de l organisation mise en place n est pas évaluée. L établissement a identifié et recueilli les données nécessaires au suivi de son activité. Les responsables des secteurs d activité concernés en sont destinataires. Un contrôle de la qualité des données est effectué dans les différents champs du système d information. L analyse et l exploitation de ces contrôles sont également effectuées. La mise à disposition des données, leur exploitation et l évaluation de leur pertinence ne sont pas formalisées. - 39/102 -

40 Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée Cotations 22 a Une politique d identification du patient est définie. L établissement a défini une politique d identification du patient, dans le cadre de son système d information, mais elle n est pas formalisée. Les responsables sont identifiés. Il n existe pas de charte de nommage ni de cellule d identitovigilance. Il n existe pas de gestion formalisée des doublons identitaires. Il n existe pas de recensement formalisé des dysfonctionnements liés à l identification du patient. C 22 b 22 c Des procédures de contrôle de l identification du patient sont mises en œuvre. Lorsque l établissement échange des données personnelles de santé avec une autre structure sanitaire, il veille à mettre en concordance les identités que les deux structures utilisent (rapprochement). Il existe des procédures de contrôle de l identification du patient tout au long de sa prise en charge. Elles sont mises en œuvre, mais non évaluées. Il existe des modalités partielles de mise en concordance des identités lors des échanges de données entre l établissement et d autres structures sanitaires. Leur mise en œuvre ne fait pas l objet d un suivi et d une évaluation. - 40/102 -

41 Réf. 23 La sécurité du système d information est assurée Cotations 23 a 23 b 23 c Une politique de sécurité est mise en œuvre pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information. La sécurité du système d information est évaluée lors d un diagnostic initial puis à périodicité définie. Les traitements de données à caractère personnel font l objet des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés. Une démarche de définition et de formalisation des règles de sécurité du système d information est en place. Elle comprend des mesures pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données, mais aucun audit n a été réalisé à ce jour pour s assurer de la pertinence des divers plans d actions et de la réalité de la situation. La personne chargée de la sécurité du système d information est identifiée. Des actions sont mises en œuvre régulièrement pour assurer et améliorer la sécurité du système d information. Il n existe pas d évaluations régulières. Des démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et l information du patient sont réalisées. Il n existe pas de liste exhaustive des applicatifs justifiant d une déclaration et de leur mise en conformité. L organisation pour assurer les déclarations auprès de la CNIL est informelle. L information du patient de l existence de traitement de données à caractère personnel s effectue par l intermédiaire du livret d accueil. C - 41/102 -

42 Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l ensemble des secteurs d activité Cotations 24 a 24 b 24 c 24 d 24 e Les règles de tenue du dossier de patient sont connues des différents intervenants. Les règles de communication du dossier du patient sont connues des professionnels concernés. Les règles de conservation du dossier du patient sont connues des professionnels concernés. Les professionnels connaissent leurs responsabilités dans la préservation de la confidentialité des données personnelles. L accès aux dossiers est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées. Une organisation définissant le contenu et la tenue du dossier du patient est mise en place, mais la formalisation n est pas réalisée. L organisation est connue des professionnels concernés. L évaluation du dispositif en place n est pas engagée. Les modalités de communication du dossier du patient sont opérationnelles, mais non formalisées. Elles sont partiellement connues des professionnels concernés et l établissement n évalue pas leur utilisation. L établissement devra formaliser les modalités de communication du dossier du patient et organiser la formation correspondante pour les professionnels concernés. L établissement n a pas mis en place de formation régulière des professionnels concernés sur les règles de conservation du dossier du patient et les modalités d archivage qui ne sont uniformes d un service à l autre. Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues, mais non systématiquement mises en œuvre. La formation concernant la confidentialité des données numériques doit être renforcée. L organisation mise en place concernant l accès au dossier pour le patient et les personnes habilitées est opérationnelle dans l établissement. Elle est connue des professionnels. Les patients sont informés de cette possibilité au travers du livret d accueil, mais les informations ne prennent pas en compte les dernières dispositions réglementaires en particulier la loi du 4 mars La formalisation institutionnelle de cette procédure se fait au travers d un règlement intérieur lui aussi non réactualisé. - 42/102 -

43 CHPITRE III PRISE EN CHRGE DU PTIENT - 43/102 -

44 ORIENTTIONS STRTÉGIQUES ET MNGEMENT DES SECTEURS D CTIVITÉ Réf. 25 Les responsables des secteurs d activité exercent pleinement leur rôle Cotations 25 a 25 b 25 c 25 d 25 e Les responsables prévoient les évolutions de leur secteur d activité en cohérence avec les choix stratégiques de l établissement. Les responsables organisent les activités de leur secteur et identifient les moyens nécessaires à leur réalisation. Les responsables organisent la complémentarité avec les autres structures et la participation à des réseaux de santé dans leur domaine. Les responsables des secteurs d activité décident, dans le cadre de leurs attributions, des actions à mettre en œuvre dans leur secteur. Les responsables motivent les personnels de leur secteur d activité en favorisant leur adhésion et leur implication. Les responsables de chaque secteur d activité élaborent un projet qui s inscrit dans les orientations stratégiques de l établissement. L implication des responsables permet d assurer une organisation efficiente de leur secteur, mais les organigrammes ne sont pas encore définis dans tous les services. Le fonctionnement par pôle définit une politique de contractualisation interne financière. L organisation de la complémentarité interne repose sur des fiches de liaison standardisées permettant la coordination des soins, mais dans la pratique c est le cadre du service qui assure seul ces tâches. La participation à des réseaux externes de santé est effective dans toutes les disciplines. La formalisation de ces complémentarités internes ou externes n est pas totale. Les responsables des secteurs d activité définissent leur processus décisionnel dans le cadre de leurs attributions. La motivation et l implication du personnel sont favorisées par les conseils de service. Les entretiens annuels permettent la proposition de formations dans le cadre de promotions professionnelles (S, IDE). Les bilans d activité ne sont pas présentés au personnel dans tous les services. L absentéisme est surtout dû aux congés de maternité et de longue maladie. Il existe des mécanismes d intéressement. MCO PSY SSR SLD HD - 44/102 -

45 Cotations 25 f 25 g Les responsables veillent à la bonne utilisation des moyens alloués. Les responsables développent des démarches d évaluation et d amélioration. Les responsables s impliquent dans l efficience de leur secteur d activité et disposent d outils et de moyens permettant de s assurer de la bonne utilisation des ressources. Les responsables sont institutionnellement impliqués dans l amélioration des performances de leur secteur d activité. Ils disposent des outils et de la formation pour le faire, mais l évaluation est à généraliser. - 45/102 -

46 PRCOURS DU PTIENT Réf. 26 Les droits et la dignité du patient (résidant USLD) sont respectés Cotations 26 a 26 b La confidentialité des informations relatives au patient (résidant usld) est garantie. Le respect de la dignité et de l intimité du patient (résidant USLD) est préservé tout au long de sa prise en charge. Si le livret d accueil informe le patient de son droit à la confidentialité des informations le concernant, les conditions architecturales ne permettent pas un respect complet et les modalités de circulation des dossiers papier présentent un risque en termes de confidentialité. La confidentialité pour la partie informatisée du système d information n est pas évaluée, elle devrait l être dans le cadre de l auditabilité sur la sécurité du système d information. Les formations sur la confidentialité sont prévues même si les professionnels sont sensibilisés sur le sujet dès leur embauche. Pour la biologie, la confidentialité des résultats des examens et leur circulation est assurée. Le colloque singulier du patient avec son médecin est rendu difficile dans les chambres avec plusieurs lits ; les familles sont parfois accueillies dans le couloir. Les locaux d accueil des patients externes à la pharmacie ne répondent pas aux principes de confidentialité. Les personnels sont sensibilisés au respect de la dignité et de l intimité, mais certaines chambres à plusieurs lits ne favorisent pas ces principes. Cependant le projet d établissement prévoit des améliorations en ce domaine pour privilégier une relation duale, prôner le devoir de respect des patients et de leur entourage. Les personnels s efforcent de pallier les difficultés liées aux chambres à plusieurs lits. Les enquêtes de satisfaction des patients relèvent la nécessité d améliorer le respect de l intimité. Les locaux d accueil des patients externes à la pharmacie ne répondent pas aux principes de dignité. - 46/102 - MCO PSY SSR SLD HD C C C C C C C C

47 Cotations 26 c 26 d 26 e La prévention de la maltraitance du patient (résidant USLD) au sein de l établissement est organisée. La volonté du patient (résidant USLD) est respectée. La formation des professionnels à l écoute et au respect des droits du patient est organisée. L établissement a mis en place depuis 2000 un observatoire de la violence. Une formation sur la prévention de la maltraitance est assurée. Les enquêtes de satisfaction auprès des patients mettent en évidence une satisfaction à 90 % pour les relations avec les soignants. Les éventuelles plaintes sont adressées à la direction qui les analyse et les transmet à la CRU. Toutefois il n y a pas d organisation formalisée pour identifier les personnes à risque de maltraitance. La contention est organisée sur prescription médicale, réévaluée régulièrement et tracée. La volonté du patient est respectée pour ce qui concerne l acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles, dans les limites du possible et de la déontologie médicale. Les formations sur les droits des patients sont organisées depuis Pour les nouveaux personnels des journées d accueil permettent d aborder ces thématiques. Les formations n ont pas été évaluées. - 47/102 -

48 Réf. 27 L accueil du patient (résidant USLD) et de son entourage est organisé Cotations 27 a 27 b 27 c Les besoins et les attentes du patient (résidant USLD) sont identifiés, y compris les besoins sociaux. Le patient (résidant USLD) reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour. L accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient (résidant USLD) et/ou de son entourage. Les informations concernant les besoins et les attentes du patient sont recherchées, rassemblées aux moments d accueil et sont disponibles. Le patient reçoit une information, mais le livret d accueil n a pas été actualisé depuis plusieurs années ; il existe des plaquettes spécifiques pour seulement certains services. En gériatrie il y a un livret d accueil particulier. Des documents traduits en langue étrangère sont mis à disposition aux urgences et aux admissions. Il est prévu une généralisation de ces documents avec l appui d une chaîne télévisée interne. Un questionnaire permet aux patients de préciser ses besoins et ses habitudes ou handicaps éventuels. L établissement s organise pour rendre l ensemble des secteurs d activité concernant le patient accessible aux handicapés en dépit des contraintes architecturales. MCO PSY SSR SLD HD 27 d La permanence de l accueil est organisée. Les règles gérant l accueil sont définies et assurent une réponse permanente et adaptée aux différents types de prise en charge. 27 e Une procédure spécifique d accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés. L établissement n accueille pas de détenus. N N N N - 48/102 -

49 Réf. 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée Cotations 28 a 28 b 28 c 28 d L accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet. Selon le degré d urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert est organisé dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité. Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins. La disponibilité des lits d hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l établissement. L accueil des patients au service des urgences est organisé par un personnel dédié, formé et identifié. Les secteurs d activité SSR et SLD n accueillent pas d urgence. L organisation mise en place permet aux professionnels de santé la mise en œuvre de la décision de prise en charge, de réorientation ou de transfert des patients dans des délais compatibles avec leur état de santé. Le recueil, l analyse et l exploitation des événements indésirables, même s ils sont peu nombreux, ne sont pas réalisés de façon organisée. Les secteurs d activité SSR et SLD n accueillent pas d urgence. L organisation du recours aux spécialistes assure leur intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des patients. Cependant, certains spécialistes, du fait de leur nombre réduit sur le secteur sanitaire, ne sont pas disponibles en permanence. Une organisation adaptée de la gestion des lits d hospitalisation permet d évaluer et d analyser régulièrement la disponibilité des lits afin de réduire les délais d attente d hospitalisation. Une démarche visant à définir des capacités de lits à maintenir disponibles est en cours. MCO PSY SSR SLD HD N N N N - 49/102 -

50 Réf a 29 b 29 c L évaluation initiale de l état de santé du patient (résidant USLD) donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour USLD) Le patient (résidant USLD) et, s il y a lieu, son entourage sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique. Les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures sont accessibles 24 heures/24. Le projet thérapeutique prend en compte l ensemble des besoins du patient (résidant USLD) et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d activité. En psychiatrie et en SSR, une organisation impliquant le patient et, le cas échéant son entourage, dans l élaboration et le suivi de son projet thérapeutique est mise en œuvre dans chaque secteur d activité. En MCO et en SLD le point de vue (refus ou approbation) du patient et s il y a lieu de son entourage n est pas tracé systématiquement dans le dossier du patient dans tous les secteurs d activité. Une organisation assure l accès 24 heures/24 à l ensemble des données antérieures. À partir du service des urgences, le médecin psychiatre éventuellement appelé à intervenir au service des urgences de nuit ou les week-ends ne peut pas accéder aux données antérieures en raison d un manque de compatibilité technique des logiciels informatiques. Les besoins des patients sont identifiés. Ils sont pris en compte de façon coordonnée, mais parfois de façon informelle dans le secteur MCO, par les professionnels des différents secteurs d activité. Cotations MCO PSY SSR SLD HD - 50/102 -

51 29 d 29 e 29 f La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient (résidant USLD). Lorsqu une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l intérêt du patient (résidant USLD), celle-ci fait l objet d une réflexion en équipe et d une prescription écrite réévaluée à périodicité définie, et d une information au patient (résidant USLD) et à son entourage. Le projet thérapeutique fait l objet d ajustements en fonction d évaluations régulières de l état de santé du patient (résidant USLD). La réflexion bénéfice-risque est prise en compte pour chaque patient, mais la traçabilité au sein du dossier n est pas systématique. En MCO, SSR et SLD les situations de restriction de liberté et de circulation sont identifiées, mais non systématiquement formalisées. Elles font l objet d une réflexion de l équipe de soins et de prescriptions médicales écrites réévaluées lorsque la situation le permet. En psychiatrie, les situations de restriction de liberté de circulation sont identifiées et font l objet d une réflexion de l équipe de soins, tracée dans le dossier du patient et d une prescription médicale écrite réévaluée à périodicité définie. En MCO, en psychiatrie et en SSR les professionnels tracent leurs observations dans le dossier du patient et se coordonnent pour ajuster de façon régulière le projet thérapeutique. En SLD les professionnels ne tracent pas de façon systématique leurs observations dans le dossier du patient. L évaluation du projet thérapeutique et la coordination sont appliquées de façon sectorielle. - 51/102 -

52 Réf a 30 b 30 c 30 d Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées MCO L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. USLD L équilibre nutritionnel des résidants est assuré en fonction de leurs goûts et habitudes alimentaires. Les conduites addictives sont identifiées et font l objet d une prise en charge adaptée La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque. Les chutes des patients font l objet d une prévention. Dans toutes les prises en charge, les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. En MCO les critères d identification des patients concernés ne sont pas définis formellement. Les patients hospitalisés pour une pathologie en rapport avec une addiction font systématiquement l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. En psychiatrie et en SLD les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant en rapport avec l état psychologique du patient. En SSR, les patients concernés sont identifiés et font l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. La traçabilité n est pas généralisée. Dans toutes les prises en charge les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. En MCO, SSR et SLD les patients concernés sont identifiés et font l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique de façon variable selon les services. Cette évaluation est systématique en psychiatrie. Un plan de prise en charge ou - 52/102 - Cotations PSY SSR SLD HD

53 Cotations 30 e Le risque suicidaire est pris en compte. 30 f 30 g Les escarres font l objet d une prévention. USLD Un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en prenant en compte ses souhaits. de prévention est défini le cas échéant dans tous les secteurs d activité. La traçabilité n est pas systématiquement assurée dans tous les services. Dans toutes les prises en charge, les patients concernés sont identifiés et font alors systématiquement l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique, mais non systématiquement tracée en MCO. Un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. SLD Un projet de vie intégré au dossier est élaboré pour chaque résidant. Il tient compte de ses souhaits et de ses capacités physiques et intellectuelles. La traçabilité n est pas systématiquement assurée. - 53/102 -

54 Réf. 31 Le patient (résidant USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge. 31 a USLD Le résidant et/ou les personnes habilitées reçoivent une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de son séjour. 31 b 31 c 31 d Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient (résidant USLD). Le patient (résidant USLD) désigne les personnes qu il souhaite voir informer. Le consentement éclairé du patient (résidant USLD) ou de son représentant légal est requis pour toute pratique le concernant. La coordination des professionnels permet au patient de recevoir une information cohérente sur ses soins et son état de santé, tout au long de sa prise en charge. Les informations données au patient sont adaptées à sa compréhension et aux particularités de son état de santé, de sa situation ou de sa prise en charge. Les coordonnées des personnes à prévenir sont systématiquement recueillies et tracées dans les dossiers. Une réflexion est en cours sur la désignation de la personne de confiance et son bilan est attendu fin Les résultats permettront de définir une politique sur le sujet alors qu une information sur la loi du 4 mars 2002 a déjà été effectuée à l ensemble des acteurs. L information et le consentement éclairé du patient relèvent surtout de l oralité même si des actions ont été menées. La traçabilité est principalement présente pour les actes les plus invasifs. Pour le mineur ou le majeur sous tutelle, la traçabilité du consentement du représentant légal est retrouvée dans le dossier systématiquement pour les actes invasifs. L établissement a prévu de mettre en place une nouvelle organisation avec mise à disposition de fiches pour le patient permettant un recueil systématique du consentement éclairé. Cotations MCO PSY SSR SLD HD C C C C - 54/102 -

55 31 e 31 f Un consentement éclairé (résidant USLD) du patient est formalisé dans les situations particulières. Le patient (résidant USLD) est informé de la survenue d un événement indésirable lors de sa prise en charge. Pour les situations particulières intéressant sa santé, le patient (le représentant légal, le cas échéant) est informé pour : - les protocoles de recherche médicale ; - l hospitalisation en psychiatrie pour son hospitalisation ; - le dépistage du VIH. La traçabilité du consentement n est pas systématique dans le dossier du patient sauf en réanimation. La formalisation de l information au patient d un événement indésirable le concernant n est pas effective. L établissement a prévu de formaliser cette information dans le nouveau dossier du patient en cours de standardisation. Cotations C C C C - 55/102 -

56 Réf. 32 La douleur est évaluée et prise en charge Cotation 32 a 32 b 32 c 32 d Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique. Le patient (résidant USLD) est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement. Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur. La disponibilité des traitements prescrits est assurée en permanence. Une organisation de la prévention et de la prise en charge systématique de la douleur connue des professionnels est mise en œuvre et tient compte des recommandations des bonnes pratiques. Le patient et/ou son entourage est impliqué dans la prise en charge de sa douleur. L évaluation périodique de sa satisfaction permet de faire évoluer la lutte contre la douleur. Une formation à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge est mise en œuvre. Des référents «douleur» sont intervenus auprès des professionnels du secteur MCO pour uniformiser les pratiques, mais l efficacité de la prévention de la douleur n est pas encore évaluée. La coordination entre la pharmacie et les secteurs d activité et les règles internes aux secteurs d activité permettent une dispensation et un approvisionnement en permanence des traitements antalgiques. MCO PSY SSR SLD HD - 56/102 -

57 Réf. 33 La continuité des soins est assurée Cotation 33 a 33 b 33 c Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins. La coordination entre les équipes médicales et paramédicales est organisée. La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée. La continuité des soins dans le secteur d activité et entre secteurs d activité est assurée grâce à une organisation concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de professionnels dans tous les secteurs d activité. La diffusion coordonnée des plannings d astreinte et de garde n existe pas. Le recueil des dysfonctionnements n est pas non plus formalisé. L organisation des transmissions d information entre les équipes médicales et paramédicales permet d assurer la coordination de la prise en charge entre elles. Elle doit être formalisée en SLD. Un dispositif de prise en charge des urgences vitales est en place dans chacun des secteurs d activité de l établissement grâce à un personnel régulièrement formé, mais le dispositif en place n est pas évalué. Les professionnels font part de consignes différentes. Les chariots d urgence ne sont pas uniformes sur l établissement. La maintenance est effectuée selon une périodicité et une méthodologie variable selon les secteurs. Les chariots ne sont pas sécurisés et parfois leur accessibilité n est pas facilitée par la configuration des locaux. MCO PSY SSR SLD HD C C C C - 57/102 -

58 Réf a 34 b 34 c 34 d La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant USLD) L information contenue dans le dossier du patient (résidant USLD) est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie. L information contenue dans le dossier du patient (résidant USLD) est accessible aux professionnels en charge du patient (résidant USLD), en temps utile. Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l objet d une prescription écrite, datée et signée. L information sur son état de santé et son traitement donnée au patient (résidant USLD) et/ou à son entourage est enregistrée dans le dossier du patient (résidant USLD). Tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont tracés dans le dossier du patient et notamment toutes les indications retraçant son état de santé L évaluation est à développer. Une organisation de la tenue et de l accessibilité du dossier du patient facilite la consultation des informations qu il contient lorsque le professionnel de santé en a besoin. L organisation n est pas évaluée. Les prescriptions sont écrites, datées et signées pour la plupart des actes le nécessitant. L identification du prescripteur n est pas toujours conforme sur les demandes d examens complémentaires. Cotation MCO PSY SSR SLD HD La traçabilité de toute l information donnée au patient et/ou son entourage n est pas généralisée /102 -

59 Réf a 35 b 35 c Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l objet d une concertation avec les secteurs d activité (avec les USLD USLD) La prescription d examens complémentaires est justifiée par l état du patient (résidant USLD) et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies. Les règles relatives à la communication des résultats sont établies et répondent aux besoins des secteurs d activité clinique en termes de qualité et de délais de transmission. Chaque examen complémentaire s appuie sur une évaluation de l état du patient. Les demandes d examens ne précisent pas dans tous les secteurs les objectifs et les renseignements cliniques pertinents. Les pratiques ne sont pas systématiquement formalisées entre les services concernés. Les règles de coordination entre secteurs d activité clinique et médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont définies et mises en œuvre. Dans le secteur SLD la formalisation n est pas totale. Les règles de coordination entre secteurs d activité clinique et médicotechnique relatives à la communication des examens sont définies et mises en œuvre. La formalisation en SLD n est pas totale. Certains processus n assurent pas la confidentialité et la sécurité des dépôts des demandes et des retours de comptes rendus notamment en imagerie. Cotation MCO PSY SSR SLD HD - 59/102 -

60 Réf a 36 b Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des USLD USLD) Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires. Les prescriptions médicamenteuses sont réalisées soit par informatique soit sur support papier. La conformité des prescriptions papier n est pas exhaustive, mais la prescription informatique est en extension. Pour les DMI et les DM il y a également des prescriptions papier. Les infirmières procèdent à la transcription des prescriptions des médicaments sur les dossiers de soins. La pharmacie ne valide que les dispensations de produits particuliers : antibiotiques à large spectre, antimitotiques. Le transport des médicaments ne répond pas aux normes de sécurité. Une commission du risque iatrogène émanant du COMEDIMS est en place pour recenser les événements indésirables. Un contrat de bon usage du médicament a été signé avec l RH d quitaine en décembre Le COMEDIMS a engagé des actions en ce domaine avec la mise en place de fiches de bon usage. Une seule évaluation a été réalisée en 2005 sur la pertinence des prescriptions mettant en évidence une non-conformité d une prescription sur deux pour l antibiothérapie. Un signalement automatique des interactions ou contreindications n est possible que dans certains services informatisés. Les outils d aide à la prescription ne sont pas généralisés. Cotation MCO PSY SSR SLD HD C C C C - 60/102 -

61 36 c 36 d 36 e L administration du médicament au patient (résidant USLD) est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. Les informations sur les conditions d utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs. Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment. La dispensation avec délivrance nominative n est pas réalisée pour toutes les classes thérapeutiques La traçabilité du traitement délivré est effectuée par une infirmière dont l identification est difficile sur la feuille de température du dossier de soins où figure la retranscription de la prescription médicale, mais la pratique est variable d un service à l autre. Une surveillance particulière est organisée pour les patients en perte d autonomie. Les outils d aide à la prescription, le livret thérapeutique, sont informatisés et manuscrits, mais tous les acteurs ne sont pas familiarisés avec l informatique et tous les secteurs ne sont pas informatisés. Les dictionnaires de produits pharmaceutiques ne sont pas présents dans tous les services et parfois relèvent d une édition ancienne. Il existe peu de protocoles thérapeutiques. Pour les DMS, des protocoles précisent leur utilisation pour les actes quotidiens et les patients peuvent bénéficier de documents pour l utilisation de ces dispositifs. Il n existe pas d organisation formalisée et connue des personnels pour satisfaire à tout moment les demandes urgentes de médicaments. Cependant l approvisionnement d urgence est assuré dans tous les secteurs d activité de façon informelle avec une garde opérationnelle des pharmaciens. Le recueil des dysfonctionnements n est pas organisé. C C C C - 61/102 -

62 Réf a 37 b 37 c 37 d Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle fait l objet d une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l établissement et connue de tous Les activités interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d urgence. fin d assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations. Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives. Les compétences professionnelles au sein des secteurs d activité interventionnelle sont régulièrement évaluées. L organisation et la planification des activités interventionnelles, définies en concertation informelle avec les professionnels concernés, prennent en compte les contraintes internes de l établissement et celles liées aux situations de prise en charge du patient dans la mesure où les éléments sont communiqués entre secteurs d activité. La définition et le suivi d indicateurs restent à définir pour permettre de faire progresser cette organisation. Les informations pertinentes sont identifiées et leur transmission est assurée en pré-, en per- et en postopératoire auprès des professionnels concernés, du patient et de son entourage. Les événements indésirables graves en secteurs interventionnels sont identifiés. Un dispositif de signalement connu des professionnels est en place. Leur analyse conduit à des actions correctives et préventives à travers une action d évaluation de pratiques professionnelles initiée dans le cadre de la procédure de certification. Le suivi est à réaliser. Les qualifications requises pour l exercice dans les secteurs interventionnels sont identifiées. Les compétences sont régulièrement évaluées au regard des activités interventionnelles réalisées. Il existe un plan de formation permettant leur maintien. Cotation MCO PSY SSR SLD HD N N N N N N N N N N N N - 62/102 -

63 Réf. 38 Le don d organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé Cotation 38 a 38 b 38 c 38 d La participation de l établissement aux activités ou à un réseau de prélèvements d organes et de tissus est définie. Une information sur le don d organes ou de tissus est disponible pour le public. Les professionnels sont sensibilisés au don d organes ou de tissus. Les prélèvements d organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques. L établissement a défini dans ses orientations stratégiques sa participation aux activités ou à réseau de prélèvements d organes ou de tissus. Une organisation interne et une coordination avec d autres établissements sont en place. L information au public sur les dons d organes ou de tissus est organisée en MCO, mais n est pas systématique dans tous les autres secteurs d activité. Les professionnels des services participant à la mise en place de l activité de dons et prélèvements de tissus et d organes sont informés et formés à ses enjeux. Les personnels des autres services restent à informer et former sur le sujet. Une organisation adaptée conformément aux règles de bonnes pratiques est en place. Les professionnels sont formés y compris en matière d information des familles. Le respect de ce dispositif, opérationnel depuis le 1 er juin 2006, n est pas encore évalué. Les prélèvements d organes ou de tissus ne sont réalisés que dans le secteur MCO. MCO PSY SSR SLD HD N N N - 63/102 -

64 Réf a 39 b 39 c Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d activité clinique (au sein des USLD USLD) Le patient (résidant USLD) et son entourage sont partie prenante des activités de rééducation et/ou de soutien. La prise en charge du patient associe les professionnels des secteurs d activité clinique et de rééducation et de soutien ; l information réciproque et la collaboration sont effectives. USLD La prise en charge pluriprofessionnelle du résidant associe les professionnels des USLD et ceux de la rééducation et du soutien psychologique. La prise en charge du patient (résidant USLD) est évaluée régulièrement par l équipe pluriprofessionnelle et rajustée si besoin. Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l implication du patient et de son entourage dans ses activités et/ou de soutien soit obtenue. En SSR et SLD, la formalisation du projet thérapeutique n est pas systématique, un travail est en cours sur le sujet. La traçabilité n est pas systématique dans certains secteurs. L information réciproque et la coordination des professionnels sont organisées en vue d une collaboration effective dans la prise en charge du patient et sont tracées dans son dossier. L évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien conduit l équipe pluridisciplinaire à réajuster la prise en charge si besoin. Cotation MCO PSY SSR SLD HD - 64/102 -

65 Réf a 40 b 40 c L éducation du patient (résidant USLD) sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée Un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient (résidant USLD). L entourage du patient est associé aux actions d éducation, le cas échéant. USLD L entourage et/ou sa famille sont associés aussi souvent que possible à ces actions d éducation thérapeutique. Une éducation aux questions de santé publique est délivrée au patient (résidant USLD) selon le cas. Une organisation permet de faire bénéficier le patient d une éducation adaptée à son état de santé. Cette éducation vise l appropriation des pratiques et de l acquisition des compétences utiles pour améliorer son autonomie dans la gestion de sa maladie et de son traitement. En psychiatrie, cette organisation n est mise en œuvre que lorsque l état du patient, évalué périodiquement, le permet. Une organisation permet, le plus souvent, d associer, de façon adaptée, l entourage aux actions d éducation thérapeutique du patient, mais la traçabilité de ces actions n est pas systématique. Dans certains cas spécifiques (HDT, HO) ces actions d éducation sont plus délicates à mettre en œuvre. Une organisation permet de proposer au patient des activités d éducation pour la santé dans les secteurs d activité. En psychiatrie, une organisation permet de proposer au patient des activités d éducation pour la santé en profitant d occasions offertes par l actualité, d événements internes ou d actions planifiées. Cotation MCO PSY SSR SLD HD - 65/102 -

66 Réf a 41 b 41 c 41 d La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient (résidant USLD) et son entourage ainsi qu avec les professionnels intervenant en aval Le patient, l entourage et le médecin traitant sont associés à la planification de la sortie. USLD Le résidant, l entourage et le médecin traitant qu il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie. Le patient est adressé aux professionnels et structures appropriés. USLD Le résidant est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de ses besoins de santé et de ses choix. Les professionnels assurant l aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient (résidant USLD) dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge. La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements. Dans tous les secteurs d activité, la sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient, son entourage et le médecin traitant en tenant compte de ses besoins. La connaissance des ressources disponibles dans le territoire de santé permet d adresser le patient aux professionnels et structures appropriées. Les secteurs d activité informent et associent en temps utile les professionnels d aval afin de permettre la continuité de la prise en charge. Les conditions de transfert du patient entre établissements sont adaptées à sa situation. Les professionnels organisent les retours d information nécessaires pour s assurer de la continuité de sa prise en charge par les professionnels des structures d aval. En MCO l organisation pour le retour d informations sur la continuité de la prise en charge par les structures d aval n est pas organisée. Cotation MCO PSY SSR SLD HD - 66/102 -

67 Réf a 42 b 42 c 42 d Les soins palliatifs font l objet d une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l entourage (USLD) La volonté du patient (résidant USLD) est prise en compte. La prise en charge des besoins spécifiques du patient (résidant USLD) en fin de vie et de son entourage est assurée. La formation des professionnels est organisée. Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. Il n existe pas de procédure formalisée sur le recueil de la volonté du patient, mais celle-ci est recueillie et prise en compte. Sa traçabilité n est pas systématique suivant les services. Les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont identifiés et pris en charge. La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs est assurée, mais doit être renforcée et étendue à tous les professionnels dans tous les secteurs d activité. Les besoins d accompagnement psychologiques des professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés le plus souvent ; leur prise en compte se traduit par des modalités institutionnelles d accompagnement psychologique des professionnels concernés de façon le plus souvent informelle. Cotation MCO PSY SSR SLD HD N - 67/102 -

68 Réf. 43 Le décès du patient (résidant USLD) fait l objet d un accompagnement Cotation 43 a 43 b 43 c 43 d Les personnes à prévenir sont contactées en cas d état critique du patient (résidant USLD) et/ou en cas de décès. Les volontés et les convictions du défunt sont respectées. Un accompagnement psychologique de l entourage est assuré. Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est systématique et une organisation permet de prévenir ces personnes en cas d état critique et/ou de décès du patient. Le recueil des volontés et convictions du patient en cas de décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont respectées en cas de décès. Lors du décès du patient, les besoins d accompagnement psychologique de l entourage sont identifiés et pris en compte par les professionnels. La chambre mortuaire unique située sur le site principal de l établissement ne permet pas d accueillir dignement les familles. Les besoins d aide psychologique des professionnels confrontés au décès sont identifiés. L accompagnement psychologique de ces professionnels est réalisé, mais de façon informelle. MCO PSY SSR SLD HD C C C C - 68/102 -

69 CHPITRE IV ÉVLUTIONS ET DYNMIQUES D MÉLIORTION - 69/102 -

70 PRTIQUES PROFESSIONNELLES Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques Cotation 44 a La pertinence des hospitalisations est évaluée. Thème choisi : «L évaluation de la pertinence des admissions après passage aux urgences» La méthodologie utilisée est la revue de pertinence ; il s agit d un travail d une équipe pluridisciplinaire (3 médecins, un cadre de santé, une secrétaire médicale) se fondant sur les données de l HS de 2004, et sur de la grille EPF des critères d admission (sévérité clinique, soins cliniques délivrés). L étude a porté sur 1155 dossiers de patients au SU de février à mars La décision d admission est prise par l urgentiste. Les objectifs d amélioration recherchés sont clairement définis : - repérer les admissions non pertinentes ; - rechercher les causes ; - mettre en place des plans d actions pour améliorer la prise en charge du patient. Les résultats de cette étude font apparaître une pertinence dans 84 % des dossiers. Les axes d amélioration pour les non-pertinences sont la réduction des délais d attente pour les examens demandés et d engager une réflexion sur le nombre élevé des hospitalisations pour cas social. Il n est pas proposé d indicateurs pour le suivi de ces actions d amélioration. - 70/102 -

71 44 b La pertinence des actes à risque est évaluée. Thème choisi : «Évaluation de la pertinence d une endoscopie digestive haute» Ce choix semble pertinent car cet acte invasif est pratiqué fréquemment dans l établissement (1200 actes/an). La méthodologie est exposée : approche par comparaison à un référentiel avec l analyse rétrospective de dossiers tirés au sort des patients ayant subi une endoscopie digestive haute. L équipe en charge de ce critère est pluridisciplinaire constituée d un médecin et d un cadre de santé. Ce travail se réfère aux recommandations de cette pratique par l NES (mars 2001). Les résultats révèlent qu une majorité de ces endoscopies ont été faites à partir d une seule indication. Les axes d amélioration sont : - la diffusion des indications de prescription d une endoscopie digestive haute sur la gestion documentaire informatique ; - la mise en place d une fiche reprenant les signes cliniques et l indication précise ; - le développement de la convocation des patients en surveillance d EO et en cas d hémorragie digestive l accès à l anesthésie générale. L établissement devra mettre en place le suivi et l évaluation des axes d amélioration. C - 71/102 -

72 44 c La pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée. Thème choisi : «Évaluation de la pertinence d une thromboprophylaxie postopératoire» Le choix se justifie puisque la maladie thromboembolique veineuse est une cause importante de mortalité et de morbidité chez les patients hospitalisés et qu il est demandé par les tutelles (loi du 9 août 2004) de diminuer ces complications de 15%. L objectif de cette étude est clairement défini : harmonisation de la prescription d une thromboprophylaxie postopératoire. L équipe est pluridisciplinaire constituée d un anesthésiste, d un chirurgien et d un obstétricien ; elle prend comme référence la conférence de consensus de la société française d anesthésie réanimation du 14/04/05 sur la prévention de la maladie thromboembolique périopératoire et obstétricale. La méthodologie appliquée est l approche par comparaison à un protocole avec analyse rétrospective de 57 dossiers de patients tirés au sort. Résultats de l étude : Dans la plupart des dossiers, l évaluation des facteurs de risques est retrouvée et dans 84 % une mise en place du traitement est effective. Des actions correctives sont relevées : - amélioration de la saisie des facteurs de risque du patient ; - améliorer la sensibilisation des soignants ; - préciser les horaires de début du traitement héparinique ; - redéfinir un consensus pour la chirurgie mammaire ; - développer la pose de bas antithrombose. Le suivi est envisagé dans 2 ans sans précisions des éventuels indicateurs. - 72/102 -

73 44 d La pertinence des examens de laboratoire et des examens d imagerie ou d exploration fonctionnelle est évaluée. Thème choisi : «La pertinence des prescriptions des hémocultures» Le choix est justifié par le grand nombre d hémocultures effectuées chaque année au CH de Dax (55 000/an). L objectif de cette évaluation est d évaluer la pertinence des prescriptions de ces hémocultures selon des critères reconnus et validés du référentiel en microbiologie médicale (REMIC). La méthodologie appliquée est définie : l approche par comparaison à un référentiel avec analyse rétrospective de 34 dossiers choisis de façon aléatoire pour le 1 er trimestre 2006 dans tous les services prescripteurs. Le travail n est pas l effet d une équipe pluridisciplinaire ; un seul biologiste est concerné. Les résultats mettent en évidence : - 11,56 % d hémocultures positives ; - la prescription d une hémoculture repose sur de 4 à 5 items. Les actions d amélioration établies comme prioritaires se résument à la justification clinique de la prescription sur la base de deux critères pour tous les médecins. L indicateur retenu pour le suivi de ce projet, dans les 2 ans, sera le taux annuel de prescriptions non conformes. La communication se fera par le biais de la CME. - 73/102 -

74 Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins Cotation 45 a Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité. MCO : thème choisi : «Évaluation de la maîtrise des risques liés à la pose de chambres implantables» Le choix de ce thème est conforté par l importance de cette pratique au CH de Dax pour l administration des cytotoxiques. L objectif est d évaluer les pratiques de la phase opératoire et d améliorer les pratiques se fondant sur les recommandations de l HS de décembre 2005 sur «L évaluation de la qualité de l utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables». L équipe en charge de ce travail est composée de 3 chirurgiens. Elle applique comme méthodologie l approche par comparaison à un référentiel avec analyse de 60 dossiers. Les secteurs d activité concernés sont la chirurgie vasculaire, la cardiologie et la cancérologie. Les constats de cette étude mettent en évidence : - le choix du type d anesthésie ; - le manque de traçabilité des différentes vérifications de connexion, de positionnement ; - la non-systématisation de l identification de la carte du matériel implanté. L action d amélioration se résume à : - un nouveau protocole opératoire standardisé comprenant 8 items dont l anesthésie locale ; - l assurance de la traçabilité des différentes étapes et du matériel implanté ; - une prescription systématique écrite signée. Le suivi est prévu en 2008 avec comme indicateur le respect de l ensemble des items. MCO PSY SSR SLD HD - 74/102 -

75 Cotation Psychiatrie : thème choisi : «La prévention des risques liés au traitement neuroleptique ou antipsychotique en service d hospitalisation complète de psychiatrie générale» Le choix est justifié par la prescription fréquente et la gravité des conséquences nécessitant une surveillance. L objectif défini est de vérifier que les précautions et la surveillance sont assurées pendant un temps donné. L évaluation n est pas pluridisciplinaire ; un seul médecin est en charge de ce dossier ; les données de la littérature sont «la prise en charge des schizophrènes chroniques de 1994 et les états d agitation dans les services d urgence». La méthodologie appliquée est l étude prospective. 15 dossiers ont été étudiés dans l unité d hospitalisation psychiatrique à l aide d une grille sur le traitement par les neuroleptiques. Il est constaté l identification des prescripteurs, mais l insuffisance de traçabilité dans les dossiers des patients. L action d amélioration proposée est la prise systématique du poids, l amélioration de la traçabilité de la prescription et de sa réévaluation. Le suivi constituera en mesurant le taux de respect du protocole de prescription au 1 er trimestre La communication se fera auprès de la CME. SSR : thème choisi : «Évaluation de la maîtrise des risques liés aux légionelles» Le choix du thème est en conformité avec l activité thermale importante du centre hospitalier. Les soins thermaux utilisent l eau chaude et de la boue avec le risque lié aux légionelles. L objectif découle de la stratégie de l ES de sécuriser - 75/102 -

76 Cotation l utilisation de l eau thermale par la surveillance et le contrôle des installations en mettant à jour les protocoles existants. La méthodologie résulte d une démarche HCCP sur la base d un cahier des charges établi par un organisme national compétent en la matière. Le centre hospitalier ne fait pas référence à des données de la littérature, mais à un protocole établi par le CLIN. L équipe en charge de cette évaluation est pluridisciplinaire (un médecin, un cadre de santé à l ES thermal, un PH hygiéniste, des cadres de l EOH). Les résultats mettent en évidence un point critique sur la tour aéroréfrigérante et sur les évents sans filtre antibactérien. L axe d amélioration est la refonte totale du réseau d eau thermal programmée 2007/2008. SLD : thème choisi : «La contention dans le cadre de la prise en charge des troubles du comportement» Le choix est justifié par la gravité des conséquences de cette pratique fréquente. L objectif est clairement défini : diminuer la pratique de la contention passive et les risques en découlant. L équipe pluridisciplinaire (un médecin, une IDE, une S) se réfère aux directives de l NES d octobre 2000 «Limiter les risques de la contention physique» et de l NES/FHF de novembre 2004 «Liberté d aller et venir». Elle applique comme méthodologie, l audit clinique. Les dossiers étudiés relèvent du secteur de psycho gériatrie. Les constats précisent les manques d exhaustivité de la traçabilité des prescriptions, de la réévaluation et de l information au patient et à sa famille. Des actions d améliorations sont définies : - 76/102 -

77 Cotation 45 b L analyse des événements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d amélioration correspondantes sont assurées. - mise en place dans le dossier du patient d une fiche contention et d une fiche de surveillance de la contention ; - prescription de la contention conforme au référentiel ; - audit clinique semestriel par le groupe de travail des dossiers de contention. Le suivi s effectuera en colligeant le nombre de prescriptions conformes avec des indicateurs sur les taux de contention, de traçabilité et de surveillance. La communication s établira vers la CME. MCO : thème choisi : «Évaluation du dispositif pour éviter au bloc opératoire les erreurs de patient, de côté, et d organe» Ce choix est justifié par un caractère de gravité important et découle de la déclaration d un événement indésirable signalant une erreur d identité d un patient. L objectif est clairement défini : diminuer ce type d erreur. La méthodologie appliquée est l analyse des causes d un événement indésirable grave. L équipe en charge du dossier est pluriprofessionnelle (un médecin anesthésiste, un cadre de santé IOD, un cadre du secteur de chirurgie) ; elle se réfère au rapport du ministère de la santé sur les indicateurs (santé publique du 29/07/05). L étude a porté sur les services de chirurgie et le bloc opératoire. Plusieurs dysfonctionnements sont mis en évidence ; ils concernent le circuit de l information le dossier du patient et son identité. Des actions prioritaires d amélioration sont proposées : - mise en place d un bracelet biométrique (encours d installation en chirurgie) ; - check-up des informations nécessaires à l intervention. - 77/102 -

78 Cotation Informatisation Le suivi est envisagé à court terme et comporte un contrôle des mesures prises, mais aucun indicateur précis n est proposé. Psychiatrie : thème choisi : «Prévention des récidives de tentatives de suicide chez l adolescent» Le choix s appuie sur la gravité des conséquences. L objectif défini consiste à évaluer la prise en charge et d améliorer les pratiques. L équipe de travail est constituée d un pédopsychiatre et d un psychiatre ; elle s intéresse aux adolescents entre 12 et 18 ans admis pour une tentative de suicide de mai à septembre La méthodologie est l étude prospective s appuyant sur les recommandations de l NES de novembre 1998 «Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide». L étude a porté sur 6 dossiers d adolescents ayant fait une tentative de suicide. L équipe soignante préfère le suivi personnalisé. ucun contrat n a été signé. Les actions prioritaires reposent sur le développement du recours au cadre thérapeutique plutôt qu à un contrat de confiance passé entre l adolescent et son médecin, l amélioration de la traçabilité des prescriptions et le recours au médecin traitant. Le mode de suivi n est pas précisé. La communication se fera vers la CME et l équipe de pédopsychiatrie. SSR et SLD - 78/102 -

79 Cotation Ces 2 secteurs ont choisi et traité le même thème : «Prévention des chutes» Une équipe pluridisciplinaire par secteur a traité le thème retenu. Les résultats sont globalisés. Le choix est justifié ; les chutes dans les établissements de personnes âgées sont un problème de santé publique. La méthodologie appliquée est l approche par problème avec analyse des causes d événements indésirables. Les études s appuient sur les données de la littérature des revues de gériatrie sur la prévention des chutes. Les constats mettent en évidence un système de recueil des chutes mal adapté ; ceci entraîne la proposition de plusieurs actions d amélioration : - amélioration du système déclaratif des chutes et le traitement de ces informations ; - repérage des patients à risque de chutes ; - mise en place d un groupe de travail pluridisciplinaire comprenant une équipe technique chargée des assurances. Les indicateurs définis seront les taux de chutes déclarés, et le taux des chutes indésirables. On peut regretter que chaque secteur n ait pas traité un sujet différent. Le suivi est envisagé à 6 mois par le groupe de travail ad hoc. La communication des résultats se fera vers la CME. - 79/102 -

80 Réf a 46 b 46 c 46 d 46 e 46 f La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés. Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte. Les objectifs d amélioration sont définis et les actions mises en œuvre. Les données et les indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d amélioration. Les processus de prise en charge et leurs résultats font l objet de comparaisons MCO Ces secteurs ont étudié 4 prises en charge. 1-Thème choisi en médecine : «Prise en charge de la phase aiguë de l VC» Le thème répond à un problème de santé public majeur, responsable de la 3 e cause de décès et la 2 e cause de démence. L analyse des processus et pratiques a fait l objet de 2 évaluations sur 60 dossiers par 2 médecins sur 6 indicateurs. Les données de la littérature utilisées sont très nombreuses en particulier les recommandations de l NES sur la prise en charge, l imagerie de l VC, la place des unités neurovasculaires. Les objectifs sont définis : évaluer les pratiques de cette prise en charge et les améliorer. La méthodologie appliquée est l approche par comparaison à un référentiel. L équipe est pluridisciplinaire. Les résultats de l évaluation portaient sur ces 6 indicateurs : détermination du type de l VC, délai du diagnostic du type, thrombolyse, mise en œuvre d une rééducation, et analyse de son délai, etc. Les actions d amélioration proposées sont exposées : - améliorer la traçabilité des actes de kinésithérapie ; - engager une rééducation précoce avec la sensibilisation des neurologues ; - création d une unité neurovasculaire approuvée par le SROSS. - 80/102 - Cotation MCO PSY SSR SLD HD

81 Cotation Le suivi est envisagé avec le recueil annuel des 6 indicateurs concernant cette prise en charge. La comparaison est envisagée dans le cadre du projet COMPQH. 2-Thème choisi : «L éducation thérapeutique du patient diabétique» Ce choix est fondé sur la fréquence de cette affection ; le diabète sucré constitue un problème de santé publique par sa prévalence et la gravité de ses complications. L objectif est d évaluer l éducation thérapeutique dispensée aux patients diabétiques lors de leur hospitalisation. L équipe pluridisciplinaire se réfère aux recommandations de l NES et à celles de l LFEDIM et applique la méthodologie de l approche par comparaison à un référentiel sur 55 dossiers. Les constats mettent en évidence un manque de traçabilité dans les dossiers. Les actions d amélioration résidant en la modification du compte rendu d hospitalisation avec des items sur le diagnostic éducatif. Le suivi se fera par une 2 e évaluation en avril 2008, indicateurs à analyser. La comparaison sera effectuée dans le cadre régional de l quitaine. La communication intéressera la CME. 3-Thème choisi : «Prise en charge du cancer du sein chirurgie des lésions mammaires» Le choix se justifie par le nombre accru de cette pathologie qui - 81/102 -

82 Cotation est un grave problème de santé publique. L équipe pluriprofessionnelle, constituée de 2 médecins, d un cadre de santé, d une IDE, a défini comme objectifs d évaluer les pratiques dans la prise en charge de la patiente au stade initial. Cette équipe se réfère aux recommandations de l NES sur la prise en charge chirurgicale des lésions mammaires en première intention. Une grille a été définie permettant d identifier les axes prioritaires d amélioration et des comparaisons ultérieures. La méthodologie est l approche par comparaison à un référentiel avec analyse de 40 dossiers. Les résultats reçus tardivement par les EV entraînent des propositions : traçabilité des résultats des mammographies anciennes, de l information et du consentement de la patiente pour son traitement. L établissement devra mettre en place le suivi et l évaluation des propositions et des axes prioritaires C 4-Thème choisi : «Évaluation de la menace d accouchement prématuré» Ce choix se justifie par le nombre important des accouchements prématurés qui représentent 8,6 % de la pathologie de la grossesse. Une équipe pluriprofessionnelle constituée de 2 médecins, d un cadre de santé et d une sage-femme a défini 2 objectifs : méliorer la qualité des pratiques diagnostiques et de la prise en charge thérapeutique. La méthodologie appliquée est l audit ciblé avec analyse de 40 dossiers en s appuyant sur les recommandations du collège national des obstétriciens de France et sur les données de la littérature anglo-saxonne. - 82/102 - C

83 Cotation L analyse avec comparaison par le comité de coordination d évaluation d quitaine révèle que le diagnostic de MP est difficile ; les données de l échographie sont peu fiables. L établissement devra identifier les actions d amélioration et organiser le suivi. Psychiatrie : thème choisi : «Évaluation de la prise en charge ambulatoire des schizophrènes au secteur de psychiatrie générale» Le choix s est porté sur ce thème, en raison de la fréquence de cette affection chronique, invalidante, de sa gravité nécessitant un suivi spécialisé psychothérapeutique et médicamenteux. L équipe multiprofessionnelle composée d un médecin et de 2 IDE a retenu les données de la littérature : en particulier la conférence de consensus «stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophrènes» du 13 Janvier La méthodologie appliquée est l étude rétrospective sur 50 dossiers choisis de façon aléatoire. Les constats font apparaître un manque de traçabilité des prescriptions dans les dossiers et une difficulté à recueillir les contacts avec les familles. Cette étude n a pas concerné la prise en charge ambulatoire du médecin traitant et des IDE libérales. Les pistes d amélioration sont : - l amélioration de la traçabilité médicamenteuse et des contacts avec l entourage ; - la réalisation en 2008 d une évaluation spécifique de la médication des patients atteints de schizophrénie ; - la réalisation d une évaluation de la prise en charge ambulatoire par le médecin traitant et les IDE libérales. - 83/102 -

84 Cotation La communication est envisagée vers la CME et le personnel du centre de psychiatrie. SSR : thème choisi : «Prise en charge médicale et paramédicale des personnes ayant fait un VC (phase de rééducation)» Le choix du thème est justifié par la fréquence élevée de cette prise en charge. L objectif présenté est clairement défini ; il réside en l amélioration de la prise en charge avec récupération d un handicap fonctionnel. L équipe professionnelle est multidisciplinaire. La méthodologie suivie est l approche par comparaison à un référentiel avec analyse rétrospective de 30 dossiers de SSR. Les recommandations de juin 2005 de l HS sur «la prise en charge médicale et paramédicale de patients ayant fait un VC». Les résultats mettent en valeur de nombreux items conformes aux recommandations de bonnes pratiques en particulier la prévention des escarres selon un protocole ; il est mis en évidence un manque de traçabilité exhaustive pour certains autres items et la consultation non systématique d un neurologue. Des actions d amélioration sont proposées, non réalisées : Mesurer le degré d autonomie du patient - sensibiliser les professionnels à la traçabilité dans le dossier ; - formaliser un protocole de surveillance des différents paramètres médicaux du patient ; - formaliser la prise en charge de la douleur et la prévention de l algodystrophie. - 84/102 -

85 Cotation Le suivi est envisagé par une évaluation en 2008 sans indicateurs clairement définis. La comparaison avec la pratique d autres équipes n est pas engagée. La communication est envisagée vers la CME. SLD : thème choisi : «Évaluation de la prise en charge de la dénutrition chez les patients âgés» Le choix est justifié par la fréquence et la gravité de la dénutrition. L objectif est d ordre général : améliorer la prise en charge. L équipe est pluridisciplinaire. La méthodologie est l audit clinique appliqué par 2 médecins sur 59 dossiers selon les directives de l HS de Le problème le plus marquant est le manque de traçabilité. Les améliorations proposées sont : - la mise en place future d une fiche nutritionnelle ; - la systématisation des mesures (taille, poids, et IMC) ; - une prescription nutritionnelle. Le suivi est envisagé par une évaluation en 2008 sans indicateurs clairement définis. La comparaison avec la pratique d autres équipes n est pas envisagée. La communication est envisagée vers la CME. - 85/102 -

86 RESSOURCES HUMINES Réf a 47 b Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre Cotation La réalisation des actions définies dans les orientations stratégiques est mesurée périodiquement dans chacun des domaines de la gestion des ressources humaines. La satisfaction des professionnels de l établissement est évaluée et prise en compte. L établissement de santé a défini des indicateurs pertinents et réalise une évaluation lui permettant : un contrôle de la mise en œuvre effective des projets RH, une évaluation des résultats de la politique mise en œuvre, une régulation des dysfonctionnements. Il existe à périodicité des enquêtes de satisfaction du personnel ou des audits sociaux dont les résultats sont pris en compte en relation avec les instances et les partenaires sociaux. - 86/102 -

87 C FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf. 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs Cotation 48 a La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte. Une analyse à périodicité définie de la satisfaction des utilisateurs des secteurs d activité est organisée par l établissement pour la restauration et la blanchisserie. Elle reste à mettre en place pour les approvisionnements et les transports. 48 b L analyse des prestations logistiques donne lieu à des actions d amélioration. L analyse des prestations logistiques est organisée pour la restauration et la blanchisserie. Elle permet de mettre en œuvre des actions d amélioration dans les deux secteurs. L analyse reste à mettre en œuvre pour les approvisionnements et les transports. - 87/102 -

88 D SYSTÈME D INFORMTION Réf. 49 Une évaluation du système d information est mise en œuvre Cotation 49 a Les dysfonctionnements du système d information sont recensés, analysés et traités. L identification des dysfonctionnements du système d information n est pas organisée formellement. L analyse des dysfonctionnements identifiés est réalisée de manière informelle et permet de procéder aux actions correctives nécessaires. 49 b La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte. La satisfaction des utilisateurs n est pas évaluée de manière formelle. 49 c La gestion du dossier du patient est évaluée. Une évaluation de la gestion dossier du patient est organisée dans le cadre de l enquête de la coordination de la mesure et de la performance de la qualité hospitalière (COMPQH). Une évaluation a été également réalisée dans le cadre d un projet régional. - 88/102 -

89 E QULITÉ ET GESTION DES RISQUES Réf a La mise en œuvre du programme d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est évaluée L atteinte des objectifs du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée. L établissement a mis en place un système comprenant la définition et le suivi d objectifs qualité. Il suit l atteinte des objectifs et prend les mesures correctives appropriées en cas d écart entre la prévision et la réalisation. Cotation 50 b L efficacité de la gestion des risques et des vigilances est évaluée. L établissement a défini les critères lui permettant d évaluer l efficacité de son dispositif de gestion des risques. Il procède régulièrement à cette évaluation et prend les mesures correctives appropriées. 50 c La maîtrise de la documentation est évaluée. L établissement vient de mettre en place très récemment un nouveau système de gestion électronique des documents. L évaluation de la maîtrise de la documentation n est pas évaluée dans le cadre du nouveau système, elle ne l était pas non plus dans le système précédent. - 89/102 -

90 Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée Cotation 51 a Le recueil de la satisfaction des patients est suivi d actions d amélioration. Il existe un dispositif de recueil et d analyse de la satisfaction des patients et de leur entourage dont les résultats sont pris en compte dans un plan d amélioration de la qualité. 51 b Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises. Il existe un dispositif de recueil régulier et d analyse des délais d attente dont les résultats sont pris en compte dans un plan d amélioration de la qualité. 51 c 51 d Les réclamations et les plaintes des patients sont suivies d actions d amélioration. Les résultats de ces évaluations font l objet d échanges avec les représentants des usagers de l établissement. Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans le cadre de l élaboration du programme d amélioration de la qualité. Il existe une concertation régulière entre l établissement et les représentants d usagers autour des résultats des évaluations concernant la satisfaction des usagers pour définir des priorités d amélioration. - 90/102 -

91 Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l établissement sont évaluées Cotation 52 a L établissement évalue les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants. L établissement a recensé les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants. Il les évalue et met en œuvre, le cas échéant, des actions d amélioration. 52 b La satisfaction des correspondants est évaluée et prise en compte. La mesure de la satisfaction des correspondants n est pas organisée de façon formelle. - 91/102 -

92 F ORIENTTIONS STRTÉGIQUES Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l établissement est évaluée et analysée Cotation 53 a Le suivi est réalisé et les évaluations sont utilisées pour réajuster si nécessaire les objectifs. Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et l exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux réajustements des objectifs. 53 b La direction et les instances disposent d éléments permettant les comparaisons avec des établissements similaires. Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en place et permet, le cas échéant, aux responsables de procéder aux réajustements des orientations stratégiques. 53 c Les résultats font l objet d une communication interne. Une organisation de la communication est en place afin de transmettre régulièrement les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques et aux professionnels concernés. - 92/102 -

93 PRTIE 3 COMMENTIRES SYNTHÉTIQUES - 93/102 -

94 I. Commentaires synthétiques par type de prise en charge Soins de courte durée La prise en charge du patient se présentant aux urgences ou dans les différents services d hospitalisation est organisée et concertée entre les professionnels. Une démarche d amélioration des délais d attente aux urgences est engagée. L évaluation de l état de santé initial du patient et les différentes évaluations tout au long de son séjour donnent lieu à un projet thérapeutique actualisé qui prend en compte ses besoins spécifiques. La continuité et la coordination des soins sont assurées, notamment par la généralisation de l informatisation des prescriptions, la traçabilité des actes et la transmission entre professionnels. Cependant, l établissement devra supprimer les retranscriptions des prescriptions médicamenteuses et organiser la traçabilité de l administration des médicaments. Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle fait l objet d une organisation élaborée entre professionnels et connue de tous. Une action d évaluation des pratiques professionnelles a été menée afin d évaluer les événements indésirables au bloc opératoire. Des actions d éducations thérapeutiques individuelles ou collectives sont organisées dans plusieurs spécialités. L établissement devra garantir une organisation homogène et sécurisée de la prise en charge des urgences vitales et procéder à l évaluation du dispositif. La sortie du patient est prévue dès que possible en concertation avec lui, son entourage et son médecin traitant. Les soins palliatifs font l objet d une organisation qui s est structurée et se développe dans le sens d une plus grande concertation avec les personnes et professionnels concernés. Le décès du patient fait l objet d un accompagnement de la part des professionnels. La chambre mortuaire de l établissement ne permet pas d accueillir dignement les familles malgré les quelques mesures apportées depuis la première visite d accréditation. Psychiatrie et santé mentale Le secteur de psychiatrie et de santé s inscrit dans une démarche pluridisciplinaire permanente recherchant la participation du patient et/ou de son entourage. Cette dynamique permet d établir un projet thérapeutique personnalisé cohérent et systématiquement réévalué lors des réunions quotidiennes des équipes soignantes et des réunions de synthèse hebdomadaires. L évaluation initiale du patient permet d identifier les situations nécessitant une prise en charge particulière. L ensemble de ces démarches autorise une planification et une organisation avec les structures d aval pour la sortie du patient. Le service doit veiller à sécuriser le chariot d urgence et à le rendre plus facilement accessible. Lors des décès, l accompagnement des familles est assuré. - 94/102 -

95 Soins de suite et de réadaptation Le projet thérapeutique pour le secteur de soins de suite et de réadaptation thermale prend en compte tous les besoins du patient par un travail partagé par l ensemble des intervenants en amont s appuyant sur la programmation du début et de la fin de l hospitalisation. L évaluation quotidienne de l état de santé pour les thermes au travers des soins thermaux pour la gériatrie au travers des visites, des staffs sont réalisés et tracés dans le dossier. La douleur est traitée physiquement et psychologiquement. Les patients dont l état de santé s aggrave et nécessite des soins spécifiques sont transférés dans les autres secteurs de l établissement ou dans des structures extérieures appropriées. Les urgences internes bénéficient de l intervention du SMUR. L établissement devra uniformiser les chariots d urgence (contenu, contrôle, sécurisation) dans les différents secteurs d activité. La réflexion bénéfice-risque se fait de façon informelle ; la traçabilité n est pas efficiente. L état nutritionnel du patient est évalué tout au long de son hospitalisation. L organisation du secteur de restauration permet de faire face aux différentes demandes des services avec une réactivité remarquable. Les volontés des patients sont prises en compte sans traçabilité. Les besoins d accompagnement des familles lors d un décès sont identifiés. La chambre mortuaire de l établissement ne permet pas un accueil digne des familles. Le personnel est accompagné psychologiquement dans les situations difficiles. Soins de longue durée L accueil des patients est organisé en collaboration étroite avec les diverses structures de soins de l établissement. Un projet thérapeutique et un projet de vie sont définis pour tous les patients et réévalués régulièrement lors de l hospitalisation. L état nutritionnel est pris en compte. Le dossier médical est unique et structuré. Un accès informatique permet l accès aux comptes rendus et à la biologie. L état du patient est régulièrement évalué et la prise en charge adaptée sur un mode pluridisciplinaire. Les urgences sont prises en charge au travers d une procédure d urgence vitale, mais la connaissance de cette procédure est très variable selon les professionnels. Des chariots d urgence sont à disposition, mais doivent bénéficier d une uniformisation de leur conditionnement et de leur vérification. La confidentialité doit être renforcée et des mesures préservant l intimité engagées en particulier dans certains bâtiments vétustes. La douleur et les soins palliatifs sont pris en compte. La réflexion bénéfice-risque est effective, mais sa traçabilité inconstante. Les volontés du patient sont respectées. Le personnel peut être accompagné dans les situations difficiles. - 95/102 -

96 II. ppréciation globale sur la dynamique qualité L établissement s est engagé depuis plusieurs années, à l initiative de la direction, dans une démarche d amélioration continue de la qualité qui s est traduite par la constitution de groupes thématiques qui ont continué à travailler après la première procédure d accréditation. La politique qualité a été développée dans le cadre du projet d établissement et l engagement de nombreux professionnels est effectif. Les recommandations prononcées par l NES lors de la V1 ont fait l objet d actions d améliorations dont plusieurs sont toujours en cours de réalisation. Certaines recommandations auraient dû faire l objet d un plan d actions beaucoup affirmé : la recherche du consentement éclairé, la réflexion bénéfice-risque, les conditions d archivage des dossiers du patient et enfin les modalités d accueil des familles à la chambre mortuaire sont toujours nettement à améliorer. Le département qualité est structuré et dispose des outils lui permettant de suivre la réalisation des objectifs fixés. La gestion des risques est prise en compte, mais il manque une centralisation des déclarations des événements indésirables. La composante «évaluation» de la démarche qualité est à développer dans de nombreux domaines, la culture de l évaluation n étant pas totalement acquise comme base de l amélioration continue de la qualité. On relève l implication des médecins dans les évaluations des pratiques professionnelles, mais il s agit véritablement du début de la démarche. III. Liste des actions exemplaires ucune action exemplaire n a été retenue. - 96/102 -

97 PRTIE 4 DÉCISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ - 97/102 -

98 Certification avec suivi u vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - Garantir la sécurité du personnel lors de la reconstitution des cytostoxiques (03 c) - Uniformiser les procédures relatives aux urgences vitales et aux chariots d'urgence (33 c) - Renforcer la sécurité du circuit du médicament (36 a, 36 c) Un rapport de suivi sera produit sur les sujets concernés dans un délai de 6 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. Par ailleurs la HS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Organiser la centralisation du recueil des événements indésirables (14 c) - Formaliser la politique d'identification du patient (22 a) - ssurer l'exhaustivité des déclarations CNIL (23 c) - ssurer la confidentialité des informations donnés aux patients et l intimité des patients dans tous les secteurs (26 a, b) - Organiser le recueil systématique du consentement éclairé et informer le patient de tout événement indésirable le concernant (31 d, 31 f) - Mettre en œuvre une politique d'amélioration des conditions d'accueil des familles à la chambre mortuaire (43 c) - 98/102 -

99 INDEX ES : FS : FSS : FSSPS : NDEM : NDR : P : RECLIN : RH : RTT : S : SH : SHQ : VC : DSF : MR : O : C : CF : CMSP : CMPS* : CT : CTTP : CCLIN : CCM : ccident d exposition au sang gence française du sang gence française de sécurité sanitaire des aliments gence française de sécurité sanitaire des produits de santé gence nationale pour le développement de l évaluation médicale gence nationale pour la gestion des déchets radioactifs telier protégé ssociation régionale des comités de lutte contre les infections nosocomiales gence régionale de l hospitalisation ménagement de la réduction du temps de travail ide-soignante gent des services hospitaliers gent des services hospitaliers qualifié ccident vasculaire cérébral anque de données statistiques et financières actéries multirésistantes ulletin officiel Conseil d administration Caisse d allocations familiales Centre d action médicosociale précoce Centrale d approvisionnement en matériel pharmaceutique stérile Centre d aide par le travail Centre d accueil thérapeutique à temps partiel Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Commission consultative médicale CCMU : CCPPR : CDM : CE : CEDP : CEME : CESF : CGSH : CH : CHR : CHRS : CHS : CHSCT : CHU : CIM : CLN : CLCC : CLIC : CLIN : CLSSI : CLUD : CM : CMS : CMC : CMD : CME : CME : - 99/102 - Classification clinique des malades aux urgences Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale Catalogue des actes médicaux Comité d entreprise Cellule d évaluation de la dépendance chez la personne âgée Commission d évaluation médicale de l établissement Conseillère en économie sociale et familiale Comité de gestion du service informatique d hospitalisation Centre hospitalier Centre hospitalier régional Centre d hébergement et de réadaptation spécialisé Centre hospitalier spécialisé Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail Centre hospitalier universitaire Classification internationale des maladies Comité de liaison alimentation et nutrition Centre de lutte contre le cancer Centre local d information et de coordination Comité de lutte contre les infections nosocomiales Commission locale du service de soins infirmiers Comité de lutte contre la douleur Comorbidité associée Comorbidité associée sévère Catégorie majeure clinique Catégorie majeure de diagnostic Commission médicale d établissement (publique) Conférence médicale d établissement (privée)

100 CMP : CMU : CNM : CNIL : CNMRDP : COM : COMI : COQ : COTOREP : COTRIM : CPM : CPS : CQGR : CRM : CRIH : CRLCC : CROSS : CRPV : CRUQ : CSP : CSSI : CSTH : CTE : CTEL : CTS : DCQ : DET : DF : Centre médicopsychologique Couverture maladie universelle Caisse nationale d assurance-maladie Commission nationale informatique et libertés Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal Contrat d objectifs et de moyens Commission médicoadministrative de l informatique et de la bureautique Comité d organisation qualité Comité technique d orientation et de reclassement professionnel Comité technique régional de l information médicale Caisse primaire d assurance-maladie Carte de professionnel de santé Comité qualité, accréditation et gestion des risques Caisse régionale d assurance-maladie Centre régional d informatique hospitalier Centre régional de lutte contre le cancer Comité régional d organisation sanitaire et sociale Centre régional de pharmacovigilance Commission de relations avec les usagers et la qualité Code de la santé publique Commission du service de soins infirmiers Comité de sécurité transfusionnelle et d hémovigilance Comité technique d établissement Comité technique d établissement Centre de transfusion sanguine Démarche d amélioration continue de la qualité Direction des affaires économiques, techniques et biomédicales Direction des affaires financières DFSI : DMR : DR : DRH : DSRI : DDF : DDSS : DDE : DES : DGCCRF : DGS : DHOS : DIL : DIM : DIVLD : DM : DMS : DOMES : DOQ : DP : DPC : DPRSCT : DRSS : DRH : DRIRE : DSSI : DSIO : DSV : DU : Direction des affaires financières et du système d information Direction des affaires médicales et de la recherche Département d anesthésie réanimation Directeur d agence régionale de l hospitalisation Déchets d activité de soins à risque infectieux Direction départementale de l agriculture et des forêts Direction départementale des affaires sanitaires et sociales Direction départementale des équipements Direction des services économiques Direction générale de la consommation de la concurrence et de la répression des fraudes Direction générale de la santé Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins Direction de l ingénierie et de la logistique Département d information médicale Dispositif intravasculaire de longue durée Dispositif médical Durée moyenne de séjour Données médicales, économiques et sociales Directeur organisation qualité Dialyse péritonéale automatisée Dialyse péritonéale continue ambulatoire Direction du personnel, des relations sociales et des conditions de travail Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Direction des ressources humaines Délégation régionale à l industrie, à la recherche et à l environnement Direction du service de soins infirmiers Direction du service informatique et de l organisation Direction des services vétérinaires Diplôme universitaire - 100/102 -

101 DURQ : ELSE : ECE : ECG : ECHEL : ECT : EEG : EFG : EFR : EFS : EHPD : EIDLIN : EMG : ENC : EOH : EOHH : EPU : ES : ES : ESH : ETP : ETS : ETO : ETS : GE : GEMS : GHJ : GHM : GIE : GIP : GMO : Direction des usagers, des risques et de la qualité Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi Équipe centrale d entretien Électrocardiogramme Équipe centralisée d hygiène et d entretien des locaux Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie, électrochoc) Électroencéphalogramme Établissement français des greffes Épreuves fonctionnelles respiratoires Établissement français du sang Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Équipe interdépartementale de lutte contre l infection nosocomiale Électromyogramme Échelle nationale de coûts Équipe opérationnelle d hygiène Équipe opérationnelle d hygiène hospitalière Enseignement postuniversitaire Établissement de santé Encéphalopathie spongiforme bovine Employé des services hospitaliers Emploi temps partiel Établissement de transfusion sanguine Échographie transœsophagienne Établissements de transfusion sanguine Guide de bonne exécution des analyses médicales Groupe d étude multicentrique des services d accueil Groupe homogène de journées Groupes homogènes de malades Groupement d intérêt économique Groupement d intérêt professionnel Gestion de maintenance assistée par ordinateur GPEC : GCS : HCCP : HS : HDT : HIV : HO : IDE : IO : ISS : IODE : ICR : IDE : IFSI : IGEQSI : IGH : IME : IMP : IMPRO : IRM : IS : ISO : IVG : JO : MHOS : MPD : MS : MCJ : MCO : MDS : MFQ : MGEN : Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences Groupement de coopération sanitaire Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) Haute utorité de santé Hospitalisation à la demande d un tiers Human immunodeficiency virus Hospitalisation d office Infirmière anesthésiste diplômée d État Infirmière d accueil et d orientation Inspecteur des affaires sanitaires et sociales Infirmière de bloc opératoire diplômée d État Indice de coût relatif Infirmière diplômée d État Institut de formation en soins infirmiers Indicateurs globaux d évaluation de la qualité des soins infirmiers Immeuble de grande hauteur Institut médicoéducatif Institut médicopédagogique Institut médicoprofessionnel Imagerie par résonance magnétique Indice synthétique d activité International standard organization Interruption volontaire de grossesse Journal officiel Mesure de l activité hospitalière Maison d accueil pour personnes âgées dépendantes Maison d accueil spécialisée Maladie de Creutzfeldt-Jakob Médecine, chirurgie, obstétrique Médicament dérivé du sang Mouvement français de la qualité Mutuelle générale de l Éducation nationale - 101/102 -

102 MISP : MKDE : MOF : MPR : NGP : NIP : NPP : OMS : OPRI : OQN : PC : PQ : PSS : PC : PCE : PCS : PFC : PFT : PHISP : PME : PMI : PMO : PMSI : POSU : PRN : PSL : PUI : RI : RQ : RHS : RRF : Médecin inspecteur de santé publique Masseur-kinésithérapeute diplômé d État Manuel d organisation et de fonctionnement Médecine physique et réadaptation Nomenclature générale des actes professionnels Numéro d identification permanent Numéro patient permanent Organisation mondiale de la santé Office de protection contre les radiations ionisantes Objectifs quantifiés nationaux Praticien associé contractuel Programme d amélioration de la qualité Permanence d accès aux soins de santé Patient controled analgesia (pompes analgésiques contrôlées) Patient controled epidural analgesia Poste central de sécurité Produits frais congelés Placement familial thérapeutique Pharmacien inspecteur de santé publique Projet médical d établissement Protection materno-infantile Prélèvement multiorgane Programme de médicalisation du système d information Pôle spécialisé d urgence Projet de recherche en nursing Produit sanguin labile Pharmacie à usage intérieur Réaction à usage immune Responsable assurance qualité Résumé hebdomadaire standardisé Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé par MPR) RSD : RSIO : RSS : RSS* : RUM : SE : SMU : SU : SEP : SFR : SID : SIH : SIIPS : SMUR : SROS : SROSS : SSID : SSPI : SSR : ST : TGT : TIC : TIM : UCDM : UCV : UMSP : UPTOU : UPC : USP : USIC : VIH : VSL : Règlement sanitaire départemental Responsable du système d information et de l organisation Résumé de sortie standardisé Réseau de santé social Résumé d unité médicale Statistiques appliquées aux établissements Service d aide médicale d urgence Service d accueil des urgences Sclérose en plaques Société française d anesthésie et de réanimation Syndrome d immunodéficience acquise Système d information hospitalier Soins infirmiers individualisés à la personne soignée Service mobile d urgence et de réanimation Schéma régional d organisation sanitaire Schéma régional d organisation sanitaire et social Service de soins infirmiers à domicile Salle de surveillance postinterventionnelle Soins de suite et réadaptation Service technique et biomédical Transformateur général de basse tension Toxi-infection alimentaire collective Technicienne de l information médicale Unité centrale d archivage des dossiers médicaux Unité cardio-vasculaire Unité médicale de soins palliatifs Unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences Unité de production culinaire Unité de soins palliatifs Unité de soins intensifs cardiologiques Virus d immunodéficience humaine Véhicule sanitaire léger - 102/102 -