RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE DAX. Boulevard Yves-du-Manoir DAX CEDEX

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1 RPPORT DE CERTIFICTION CENTRE HOSPITLIER DE DX oulevard Yves-du-Manoir DX CEDEX MRS 2007

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3 S O M M I R E PRÉSENTTION DE L ÉTLISSEMENT p. 5 Chapitre IV Évaluations et dynamiques d amélioration p. 49 PRTIE 1 Pratiques professionnelles p. 50 DÉMRCHE QULITÉ ET CCRÉDITTION p. 8 Ressources humaines p. 86 C Fonctions hôtelières et logistiques p. 87 I Historique et organisation de la démarche qualité p. 9 D Système d information p. 88 II Suivi des décisions de la première procédure E Qualité et gestion des risques p. 89 p. 10 d accréditation F Orientations stratégiques p. 92 III ssociation des usagers à la procédure d accréditation p. 13 IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité p. 13 PRTIE 3 COMMENTIRES SYNTHÉTIQUES p. 93 PRTIE 2 CONSTTTIONS PR CHPITRE p. 15 I Commentaires synthétiques par type de prise en charge p. 94 II ppréciation globale sur la dynamique qualité p. 96 Chapitre I Politique et qualité du management p. 17 III Liste des actions exemplaires p. 96 Chapitre II Ressources transversales p. 25 PRTIE 4 DÉCISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ p. 97 Ressources humaines p. 26 Fonctions hôtelières et logistiques p. 28 C Organisation de la qualité et de la gestion des risques p. 31 INDEX p. 99 D Qualité et sécurité de l environnement p. 34 E Système d information p. 39 Chapitre III Prise en charge du patient p. 43 Orientations stratégiques et management des secteurs d activité p. 44 Parcours du patient p. 46

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5 PRÉSENTTION DE L ÉTLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) ctivités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ctivités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Centre hospitalier de Dax Côte-d rgent Ville : Dax Département : Landes Public Centre hospitalier Région : quitaine L établissement comprend 790 lits et places concernés par la procédure de certification : - Médecine, chirurgie, obstétrique MCO : 300 lits et 47 places ; - psychiatrie : 15 lits et 23 places ; - soins de suite : 60 lits ; - réadaptation fonctionnelle : 145 lits ; - soins de longue durée : 205 lits. L établissement comprend aussi 218 lits et places relevant du secteur médicosocial hors champ d application de la procédure de certification. Trois sites sur les cinq que compte l établissement sont concernés par la procédure de certification, les deux autres concernent les secteurs médicaux sociaux Médecine, chirurgie, obstétrique, réanimation, soins intensifs, néonatalogie, traitement des affections cancéreuses par rayonnements ionisants, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, psychiatrie infantojuvénile et générale ccueil et traitement des urgences Consultations externes Hospitalisation sous contrainte Néant - 5/102 -

6 Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Syndicat interhospitalier des Landes à Mont-de-Marsan Centre hospitalier de la Côte-asque à ayonne Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle Napoléon à Saint-Paul-lès-Dax Clinique Jean-le-on à Dax Clinique Saint-Vincent à Dax Clinique Labat à Orthez Clinique Lafourcade à ayonne Hospitalisation à domicile «Santé service» à Dax Centre européen de rééducation du sportif à Capbreton Hôpital Magdalena de Las Salinas à Mexico (Mexique) Hôpital Khanh Hoa à Nha Trang (Vietnam) Réseau de périnatalité d quitaine Réseau de santé pour l amélioration de la prise en charge des cancers de la femme (PNTES) Réseau aquitain de prélèvement d organes, de cellules et de tissus (CORENTIN) Réseau aquitain d accompagnement et de soins palliatifs Réseau de cancérologie d quitaine Réseau urgence quitaine (RESUR) Réseau de réhabilitation respiratoire de ville, du Pays asque et Landes Réseau quitaine douleur chronique (RD) Réseau aquitain de prise en charge des accidents vasculaire cérébral VC à ordeaux Convention avec l Établissement français du sang (EFS) pour le prélèvement des têtes fémorales Fédération de cardiologie interhospitalière Sud quitaine Conventions de co-utilisation de deux scanographes avec des médecins libéraux Conventions de co-utilisation de deux Imageries par résonance magnétique (IRM) avec des médecins libéraux L origine géographique des patients s analyse en : - ville de Dax : 17 % ; - périphérie de Dax : 8 % ; - autres communes du secteur sanitaire : 45 % ; - autres secteurs sanitaires d quitaine : 22 % ; - hors région quitaine : 8 % - 6/102 -

7 Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) L établissement avait prévu de mettre en place 10 pôles d activité dans le cadre des dispositions sur la nouvelle gouvernance : - gériatrie ; - réanimation/urgences ; - mère/enfant ; - psychiatrie adulte ; - cardiologie/diabétologie/neurologie ; - cancérologie/gastroentérologie/médecine interne ; - anesthésie/bloc opératoire/chirurgies ; - activités transversales ; - activités des directions. La commission médicale d établissement a validé cette organisation qui a été mise en place dans le courant du mois d octobre /102 -

8 PRTIE 1 L DÉMRCHE QULITÉ ET L CCRÉDITTION - 8/102 -

9 I Historique et organisation de la démarche qualité Le centre hospitalier de Dax Côte-d rgent a déjà démontré au cours de la première procédure de certification un fort engagement dans la démarche qualité qui s est concrétisé dès 1998 par une première auto-évaluation et la mise en place de structures permanentes à cette occasion. L organigramme du centre hospitalier atteste de cette prise en compte puisqu il existe un poste de directeur adjoint qualité directement subordonné au directeur. Le projet d établissement comporte un important volet dédié à la qualité et à la gestion des risques. Les structures existantes lors de la précédente procédure d accréditation ont été pérennisées et renforcées. De nouvelles structures ont été créées telles que le CLN et divers groupes de travail spécifiques. 8 groupes participent au plan d actions qualité, 5 à la gestion des risques et 4 au plan d audits. Un plan d actions qualité annuel est formalisé et s articule autour de 15 actions pour la période indicateurs sont mis en place dans le cadre du projet COMPQH et 4 dans le cadre du projet GINQ. De plus, une volonté manifeste d impliquer le corps médical dans cette démarche s est concrétisée par la création d une sous-commission de la CME chargée de suivre les actions d évaluation des pratiques professionnelles. Dans le cadre de la gestion des risques un plan d actions pluriannuel comportant 10 volets est également mis en œuvre. Une organisation de la qualité est formalisée dans le projet d établissement et est en voie de concrétisation. Tous ces éléments permettent au centre hospitalier de Dax de mener une action continue d amélioration de la qualité et témoignent d une volonté affirmée de progresser dans ce domaine. La prochaine étape est la fin de la mise en place progressive d évaluations systématiques dans tous les secteurs d activité et leur centralisation. - 9/102 -

10 II. Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Recommandation Libellé de la décision Généraliser la recherche du consentement du patient et la réflexion bénéficerisque, et en assurer la traçabilité Prendre les mesures nécessaires pour garantir la confidentialité des informations concernant le patient Mettre en place les mesures nécessaires à Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours En cours Commentaires Des actions ont été menées concernant un système adapté de recherche du consentement ainsi que pour développer la réflexion bénéfice-risque. Des fiches techniques sur les actes invasifs ont été rédigées et permettent d assurer un support permettant de faciliter la réflexion bénéfice-risque et sa traçabilité. Des actions ont été conduites concernant l évaluation de la confidentialité. Des mesures ont été prises dans le cadre de la restructuration architecturale des services pour permettre les conditions d une confidentialité. Le cadre du dossier médical a été revu pour prendre en compte les éléments relatifs à la loi du 4 ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours En cours Commentaires Des actions ont été menées et la recherche du consentement du patient ainsi que la réflexion bénéfice-risque lors de la prise en charge du patient se sont nettement améliorées (fiches techniques sur les actes invasifs, réunions de service). La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque n est pas systématique Des actions ont permis d améliorer la confidentialité dans certains services. L architecture ancienne de certaines unités qui doivent être reconstruites, n a pas suscité une dynamique institutionnelle garantissant la confidentialité et l intimité. Les personnels doivent bénéficier d un rappel concernant la confidentialité des données numériques (écran de veille, changement de mot de passe ). La tenue du dossier médical et de soins a été harmonisée dans les services sur la base d un consensus d établissement. - 10/102 -

11 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision l harmonisation de la tenue et du suivi du dossier ainsi qu à ses conditions d archivage Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires mars Un guide d utilisation du dossier du patient a été rédigé et les conditions d archivage ont été améliorées. ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires Les modalités d archivage ne sont pas uniformisées. Certains services (radiothérapie, chimiothérapie) archivent l intégralité de leurs dossiers, mais sont seulement accessibles aux heures ouvrables. Recommandation Recommandation Recommandation Veiller à ce que toutes les prescriptions soient signées et formalisées, y compris pour les préparations spécifiques des biberons Réorganiser les modalités d accueil des familles à la chambre mortuaire Réorganiser les conditions et les modalités de stockage des marchandises et produits et des En cours Oui En cours Un plan de généralisation de la prescription informatisée a été arrêté dans le cadre du contrat de bon usage des médicaments. Un protocole de préparation des biberons a été rédigé. Son application doit faire l objet d une évaluation. Des améliorations ont été apportées en ce qui concerne l accueil des familles à la chambre mortuaire. La question d un changement de localisation est toujours posée. La construction d un bâtiment de magasin logistique est programmée dans le projet d établissement. Des actions ont été entreprises pour éviter des stockages Oui Très partiel Oui Les prescriptions sont signées et formalisées y compris pour les préparations spécifiques des biberons. Les quelques améliorations apportées (rideau devant les tiroirs mortuaires, extension des horaires d accueil) ne permettent pas de considérer que la réorganisation des modalités d accueil des familles a été modifiée fondamentalement Un travail a été réalisé pour adapter les stocks de marchandises aux consommations réelles par la mise en place d un système de dotation adapté à chaque service. Ce système est effectif dans le service de gériatrie et en cours de - 11/102 -

12 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision médicaments Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires inopportuns dans les entrées et les couloirs. ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires déploiement pour les autres services. Recommandation Renforcer les dispositions permettant d assurer la sécurité des personnes hébergées et du personnel, la nuit dans l établissement thermal et dans le centre de gériatrie Oui Les renforcements des personnels de nuit au centre de gériatrie et à l hôpital Thermal ont été effectués à compter de janvier Les conditions de sécurité des bâtiments ont fait l objet soit par des travaux d amélioration (hôpital Thermal), soit avec la fermeture pour reconstruction (bâtiment V120 du centre de gériatrie). Oui Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes ont été prises : renforcement des personnels de nuit en gériatrie, téléphone pour travailleur isolé mis en place dans tous les secteurs à risque. Recommandation Mettre en œuvre et évaluer le programme de gestion de la qualité et de prévention des risques Oui Un programme annuel relatif à la qualité et aux risques est établi, il est soumis à l approbation des instances. Sa mise en œuvre fait l objet d évaluations régulières. Un système global et coordonné de signalements des événements indésirables est en cours de déploiement dans le cadre d une informatisation de la gestion des risques. Oui Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques ont été définis de manière concertée entre la direction et les instances. La hiérarchisation des objectifs à atteindre n est pas réalisée. Les modalités d évaluation en sont en place. - 12/102 -

13 III. ssociation des usagers à la procédure d accréditation Les représentants des usagers ont participé au travail des équipes d auto-évaluation et ont été présents dans de nombreux groupes de travail : - accueil du patient ; - dossier du patient ; - droits et informations du patient ; - sécurité des biens et des personnes ; - logistique ; - parcours du patient en MCO ; - parcours du patient en SSR et SLD ; - parcours du patient à l hôpital thermal ; - parcours du patient en psychiatrie ; - comité de lutte contre la douleur ; - comité de lutte contre les infections nosocomiales ; - comité de pilotage qualité/certification ; - comité d évaluation et gestion des risques ; - comité du médicament ; - conseil du bloc ; - coordination des évaluations des pratiques professionnelles. Les usagers ont été intégrés dans les groupes de synthèses issus des équipes d auto-évaluation. IV. Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette de synthèse des sécurités a été communiquée par l établissement à l HS qui l a transmise à la MRIICE. La MRIICE n a pas établi de commentaires à l exception d une observation en ce qui concerne le risque lié à la manipulation des produits cytostatiques en rappelant que le dernier contrôle qui avait eu lieu le 20/09/05 faisait l objet d un rapport en date du 10/10/2005 avec 17 remarques nécessitant un suivi. - 13/102 -

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15 PRTIE 2 LES CONSTTTIONS PR CHPITRE - 15/102 -

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17 CHPITRE I POLITIQUE ET QULITÉ DU MNGEMENT - 17/102 -

18 Réf. 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques Cotations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques. La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques. Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les données relatives à l état de santé de la population. Les orientations stratégiques de l établissement prévoient la poursuite et/ou la mise en œuvre de partenariats formalisés avec d autres établissements ainsi que la participation aux réseaux de santé. Quelques conventions de partenariat restent à formaliser. Le processus d élaboration des orientations stratégiques (projet d établissement) favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la transmission d informations organisée. Leur implication est effective. Dans les différents domaines d activité, la direction et les responsables précisent les choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur réalisation. Ils en assurent l information et le suivi. - 18/102 -

19 Réf. 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage Cotations 2 a 2 b Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement. L expression du patient et de son entourage est favorisée. L établissement intègre le respect des droits et de l information du patient dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La sensibilisation des professionnels doit être approfondie. Le livret d accueil du patient est en cours de refonte afin de prendre en compte les dispositions de la loi sur les droits des patients de Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l expression. Des locaux adaptés, mais en nombre insuffisant existent. L établissement a prévu un espace de rencontre et d information dans le projet de la maison des usagers. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. L établissement identifie et traite les sujets nécessitant une réflexion éthique. Il n existe pas de comité d éthique, mais une réflexion est menée chaque fois que nécessaire au sein des services concernés. 2 d La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients. Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière. 2 e Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement. Les représentants d usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. - 19/102 -

20 Réf. 3 3 a 3 b 3 c La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées. Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant au niveau de l établissement que des secteurs d activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis, mais le niveau de connaissance par les professionnels est très variable. La direction des ressources humaines a mis en place plusieurs actions pour améliorer la situation en particulier la tenue de permanence décentralisée sur l ensemble des sites géographiques de l établissement. Il existe une politique d anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l établissement et des secteurs d activité sur la base d outils partagés. La gestion prévisionnelle des emplois est opérationnelle, mais doit être totalement formalisée. Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués régulièrement et un plan d amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et d évaluation sont planifiées en association avec les instances concernées. Les conditions de travail et les risques professionnels dans le secteur de la pharmacie ont fait l objet d une visite d inspection par l inspection régionale de la pharmacie en septembre Dix-sept observations ont été faites sur la reconstitution des produits cytostatiques. En réponse l établissement a fait part de la mise en place d un plan d actions. Plusieurs actions ont été réalisées à ce jour. La principale action restant à réaliser nécessite un réaménagement des locaux actuels et l installation d un matériel spécifique (isolateur) nécessaire pour sécuriser de façon maximale les professionnels intervenant sur ce type de préparations pharmaceutiques. L établissement a rédigé le cahier des charges, l appel d offres est en cours et l installation de l isolateur est prévue dans le courant de l année Cotations C 3 d La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication. Des actions sont définies et conduites au sein de l établissement de santé pour favoriser l adhésion, la participation et la motivation des personnels. - 20/102 -

21 Réf. 4 4 a 4 b 4 c 4 d 4 e La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information. Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s appuyant sur l identification et la hiérarchisation des besoins stratégiques de l établissement en information. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés à partir d une identification des domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité du marché. Certains utilisateurs sont été associés aux démarches. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs ont été mises en place récemment. L évaluation concernant les méthodes de conduite de projet est à réaliser. Les personnels utilisateurs bénéficient d une formation adaptée et d un accompagnement permettant un traitement et une utilisation des données. L établissement a constaté des disparités dans l appropriation des connaissances et un plan d actions pour renforcer et à maintenir l accompagnement et la formation est en place. Une politique du dossier du patient cohérente avec les orientations stratégiques est définie en associant les instances et les professionnels concernés. Cette politique favorise la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. La politique de l archivage n est pas harmonisée au sein de l établissement. Cotations - 21/102 -

22 Réf. 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication Cotations 5 a 5 b 5 c La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement. La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l objet d une communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre en œuvre la politique de communication, mais la formalisation est à réaliser. L organisation de la communication en place dans l établissement est opérationnelle pour l encadrement. Celui-ci connaît les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats. Les autres professionnels n ont pas le même niveau de connaissance. L accessibilité récente de toutes les informations sur le site intranet de l établissement est perçue comme un des éléments d amélioration. Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l établissement, mais la formalisation est à réaliser. - 22/102 -

23 Réf. 6 6 a 6 b 6 c L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles. Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées. Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques sont définis de manière concertée entre la direction et les instances. La hiérarchisation des objectifs à atteindre n est pas réalisée. Les objectifs du plan d actions qualité font l objet d une communication aux professionnels par intranet. La hiérarchisation des objectifs à atteindre n est pas définie. L évaluation des pratiques professionnelles (EPP) fait partie intégrante de la démarche d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation est mise en œuvre. Le suivi des actions d évaluation commence à être mis en place. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques sont définies quel que soit leur niveau d intervention (responsable hiérarchique, responsable de fonctions transversales, professionnel). Cotations - 23/102 -

24 Réf. 7 7 a 7 b L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée. La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle. Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables concernés. À partir de l exploitation et de l analyse des résultats, des mesures d ajustement sont mises en œuvre avec les responsables des services. L établissement prévoit dans les mois à venir une contractualisation interne dans le cadre de la mise en place des pôles afin d optimiser la maîtrise des coûts. La prévision et l organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des responsables identifiés de l établissement. Cotations 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre. Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée et opérationnelle. - 24/102 -

25 CHPITRE II RESSOURCES TRNSVERSLES - 25/102 -

26 RESSOURCES HUMINES Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement Cotations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l objet de leur avis et suggestions. u-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Le suivi de ces actions est assuré. - 26/102 -

27 Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Cotations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les modalités de recrutement sont formalisées intégrant l adéquation des compétences aux conditions d exercice. 9 b 9 c 9 d 9 e L accueil et l intégration des personnels sont assurés La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels L évaluation des personnels est mise en œuvre La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles Une politique d accueil et d intégration est organisée à l échelle institutionnelle pour le personnel non médical. Son impact est régulièrement évalué et son programme réajusté. Pour le personnel médical une procédure d accueil est en place, mais aucune évaluation n est réalisée. Il existe un plan de formation, mais il n inclut pas la formation médicale. Il permet de répondre aux orientations stratégiques de l établissement de santé et des secteurs d activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée (recueil de besoins, politique de choix et d achat de formation, etc.) et évaluée. Pour la formation des médecins une organisation spécifique par pôle est mise en place. Le plan de formation par pôle est réalisé en adéquation avec le plan de formation du personnel paramédical, il reste à l évaluer. Il en est de même pour la formation dispensée aux internes. Il existe une notation des personnels non médicaux qui est utilisée dans le cadre de la politique des ressources humaines. Une véritable évaluation avec fixation d objectifs est réalisée dans certains services. Une formation des évaluateurs est prévue. Pour le personnel médical, l évaluation reste traditionnelle dans le cadre du rôle dévolu à la CME. Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. - 27/102 -

28 FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c 10 d Les fonctions hôtelières assurées par l établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants Les locaux et l organisation des soins permettent le respect de l intimité et de la dignité des patients tout au long de sa prise en charge dans la plupart des secteurs de l établissement. Un projet de restructuration et de reconstruction important est en cours de mise en œuvre dans le service de gériatrie pour améliorer la situation actuelle. Les locaux et l organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients handicapés ou dépendants, mais quelques secteurs restent à améliorer. Lors de tous travaux de rénovation des locaux, cet aspect de la prise en charge est pris en compte. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge dans le cadre de leur formation professionnelle. Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent de façon coordonnée. Des possibilités d hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants. Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage. Cotations - 28/102 -

29 Réf. 11 Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations Cotations 11 a La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées Le système d assurance qualité comporte l existence d une démarche HCCP, de protocoles et d audits. La distribution est organisée. L établissement assure l adaptation des prestations aux attentes des patients. 11 b 11 c La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du linge, sont assurées Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène Le programme qualité est assuré par l application des protocoles établis à toutes les étapes de la fonction blanchisserie. L établissement assure la formation des personnels, la diffusion des protocoles. L évaluation des pratiques d hygiène effectuées par le responsable de la blanchisserie reste à formaliser. La fonction transport interne et externe est organisée et le personnel est formé dans le but d assurer l hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du patient. Un groupe de travail est en cours. Il est chargé de travailler sur les événements indésirables liés au transport des patients en interne et en externe et de réaliser une évaluation du service rendu aux patients par les transporteurs externes. - 29/102 -

30 Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés Cotations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif Les cadres des secteurs d activité évaluent régulièrement leurs besoins ; ils sont pris en compte. Les stocks de marchandises sont proportionnels aux consommations. La dotation par service est en place en gériatrie et est en projet sur les autres services. Un professionnel dépendant de la direction des affaires économiques est chargé exclusivement d évaluer les besoins en mobilier et en matériel des services en relation avec les cadres. Les professionnels ont parfois quelques difficultés à identifier le service responsable de l achat. La direction de l établissement a donc validé la mise en place (à compter du ) d un numéro unique d appel téléphonique pour les utilisateurs. Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat L association des utilisateurs est définie dans procédures d achat et elle est effective. 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies Les procédures d approvisionnement régulier et en urgence sont opérationnelles. Les services constatent régulièrement quelques ruptures de stock sur la papeterie. - 30/102 -

31 C ORGNISTION DE L QULITÉ ET DE L GESTION DES RISQUES Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Cotations 13 a L écoute des patients est organisée L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système permet la mise en place d actions d amélioration. 13 b 13 c Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes L établissement dispose d un programme d amélioration de la qualité comportant des objectifs précis sans hiérarchisation formelle. Les échéances et les modalités de suivi sont définies. La communication sur le programme est assurée. L établissement dispose d une visibilité sur les différentes évaluations internes et externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme d amélioration de la qualité. 13 d La formation des professionnels à la qualité est assurée L établissement analyse les besoins de formation à la qualité et met en œuvre une formation adaptée aux besoins du programme qualité. 13 e Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé 13 f La gestion documentaire est organisée L établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Des référents par secteur sont identifiés et leurs responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs. L établissement a procédé en début d année 2006, à la mise en place d un système de gestion documentaire informatisé. La formation des professionnels pour accéder à la documentation est réalisée, la formation permettant à chaque service d émettre sur le système est en cours. Ce système permet un accès facile à l information. 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré L établissement a mis en place des dispositions permettant d assurer le suivi du programme d amélioration de la qualité. Ces dispositions sont appliquées. - 31/102 -

32 Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées L établissement dispose d une visibilité sur l ensemble de ses risques grâce à un regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il partage ces informations avec les différents professionnels, mais l organisation de la centralisation des événements indésirables n est pas effective. 14 b Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risques. 14 c 14 d Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter L établissement met en œuvre une démarche par d identification et d analyse des incidents et accidents constatés par secteur d activité. Les responsabilités sont définies pour l identification, le signalement et l analyse. Il n y a pas de démarche structurée pour une centralisation du recueil des événements indésirables. Les informations et les analyses concernant les risques sont recueillies et traitées par des groupes thématiques et le comité d évaluation et gestion des risques. La hiérarchisation n est faite que dans quelques groupes. Il n y a pas de hiérarchisation centralisée du traitement des risques. Les instances et les professionnels sont associés à la mise en œuvre du programme d actions. C 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée L établissement dispose d une organisation pour faire face aux situations de crise, mais celle-ci est à finaliser par un groupe de travail qui vient de se mettre en place. 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette organisation. - 32/102 -

33 Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel Cotations 15 a 15 b 15 c 15 d Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels La traçabilité des produits de santé est assurée Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée L établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable. Les responsabilités sont identifiées, les professionnels sont formés, il n y a pas eu d évaluation de l appropriation de la procédure par les professionnels. L établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des professionnels concernés. L établissement s assure de la fiabilité et de l exhaustivité du système. L établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités sont définies et les professionnels concernés, formés. L établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des vigilances avec la gestion des risques. 15 e Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances L établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. - 33/102 -

34 D QULITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée Des protocoles ou des procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d établissement, a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est assuré. L établissement a organisé pour l ensemble du personnel une formation régulière adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN et régulièrement évaluée. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN, adaptés aux activités de l établissement. Leur utilisation est évaluée. Cotations 16 d Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l usage des antibiotiques et l antibioprophylaxie. Elles font l objet d une actualisation régulière. 16 e 16 f 16 g Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel Un dispositif permettant l alerte, l identification, la gestion d un phénomène épidémique est en place Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel et connu des professionnels. Il repose sur la formation de tous les professionnels de l établissement. Une information et une formation de l ensemble des professionnels permettent de connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d éviter la survenue ou la récidive d un tel phénomène. - 34/102 -

35 Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée Cotations 17 a 17 b Le prétraitement et la désinfection des équipements et des dispositifs médicaux font l objet de dispositions connues des professionnels concernés En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés. L établissement a mis en place un système d assurance qualité en stérilisation basé sur la formation et l information des personnels concernés, l actualisation des pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions d amélioration correspondantes. 17 c La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée La politique est définie et l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements sont analysés et les actions d amélioration mises en œuvre. - 35/102 -

36 Réf. 18 La gestion des risques liés à l environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée 18 a L hygiène des locaux est assurée 18 b 18 c La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer l hygiène des locaux, basée sur l adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque. Les personnels concernés sont formés ; des contrôles et des évaluations sont effectués et des actions d amélioration mises en œuvre. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l eau dans ses différentes utilisations, basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l air, adaptée aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. Cotations 18 d L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée Une organisation d élimination des déchets est en place. Les professionnels sont formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont régulièrement analysés et suivi d actions d amélioration. 18 e Le CLIN et l équipe opérationnelle d hygiène sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux Tout nouveau projet d aménagement des locaux, d équipement matériel ou de réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l EOHH est mise en place. - 36/102 -

37 Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont assurées Cotations 19 a 19 b La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités. L établissement s assure du passage régulier de la commission de sécurité et met en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée, la connaissance des consignes de sécurité et des protocoles d alerte, les exercices de simulation et les dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention. 19 c La maintenance préventive et curative est assurée L organisation mise en place permet d assurer la maintenance préventive et curative des infrastructures et des équipements. L efficacité du dispositif est évaluée. 19 d Les protocoles d alerte et d intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des professionnels Il existe des protocoles d alerte et d intervention, diffusés à l ensemble des professionnels. Leur appropriation par les professionnels est effective. L affichage des consignes de sécurité doit faire l objet d une actualisation et ou d une uniformisation. Pour un même type d alerte, les numéros d appel téléphonique sont parfois différents. - 37/102 -

38 Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée Cotations 20 a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée Des dispositions, tant à l intérieur qu à l extérieur de l établissement, sont mises en œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. Il reste à finaliser le programme de restructuration des vestiaires actuellement en cours. 20 b Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre L établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes dans tous les secteurs. 20 c Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont en place et connues de tous Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sont connus. - 38/102 -

39 E SYSTÈME D INFORMTION Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l information sont organisés dans l établissement Cotations 21 a 21 b 21 c 21 d 21 e Les bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités sont à la disposition des professionnels. Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins. Le système de communication interne permet la coordination des acteurs de la prise en charge en temps voulu. Les données nécessaires au suivi des activités et au pilotage de l établissement sont recueillies et transmises aux responsables. Le contrôle qualité des données est en place. Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le mode de communication en permettent l accès aux professionnels, mais l évaluation pour permettre de mesurer le niveau réel de connaissances est à réaliser. L organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en temps utile et dans les différents secteurs d activité, sous une forme adaptée aux besoins. L identification et l organisation des moyens de communication internes favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient. La pertinence de l organisation mise en place n est pas évaluée. L établissement a identifié et recueilli les données nécessaires au suivi de son activité. Les responsables des secteurs d activité concernés en sont destinataires. Un contrôle de la qualité des données est effectué dans les différents champs du système d information. L analyse et l exploitation de ces contrôles sont également effectuées. La mise à disposition des données, leur exploitation et l évaluation de leur pertinence ne sont pas formalisées. - 39/102 -